診斷學(xué)腎臟實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷學(xué)腎臟實(shí)驗(yàn)室檢查第1頁/共25頁腎臟的基本功能：

（1）生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物：機(jī)體在新陳代謝過程中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分廢物通過腎小球血濾過、腎小管的分泌，隨尿液排出體外。

（2）維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡：腎臟通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

（3）內(nèi)分泌功能

①分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，和激肽—緩激肽—前列腺素系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓。

②促紅細(xì)胞生成素，刺激骨髓造血。

③活性VitD3。調(diào)節(jié)鈣磷代謝。

④許多內(nèi)分泌激素降解場所——如胰島素、胃腸激素等。當(dāng)腎功能不全時，這些激素T1/2明顯延長，從而引起代謝紊亂。第2頁/共25頁3腎小球功能檢測

腎小球的功能主要是濾過,評估濾過功能最重要的參數(shù)是腎小球?yàn)V過率(glomerularfiltrationrate,GFR)。單位時間內(nèi)(分鐘)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量,稱為腎小球?yàn)V過率。正常成人為80-120ml/min左右。第3頁/共25頁肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，血液中肌酐的生成可有內(nèi)、外源性,在嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況,血肌酐的生成量和尿的排出量較恒定,其含量的變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響,而且肌酐大部分從腎小球?yàn)V過,不被腎小管重吸收,排泌量很少。一、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）測定【原理】☆腎單位時間內(nèi),把若干毫升血液中的內(nèi)生肌酐全部清除出去,稱為內(nèi)生肌酐清除率(endogenouscreatinineclearancerate,Ccr)。第4頁/共25頁①病人試驗(yàn)前和試驗(yàn)日連續(xù)3天進(jìn)低蛋白飲食,避免劇烈運(yùn)動和利尿劑的使用②于試驗(yàn)日晨8時將尿液排凈,然后收集記錄24小時尿量(次日晨8點(diǎn)尿必須留下),并加入甲苯3～5ml防腐。③試驗(yàn)日次晨取血2～3ml(抗凝),與24小時尿同時送檢。測定尿及血中肌酐濃度【標(biāo)本采集】第5頁/共25頁【注意事項(xiàng)】1.避免干擾尿肌酐測定的影響因素：尿量小于0.5ml/min，糖尿病酮癥酸中毒及服用某些藥物如甲基多巴、洋地黃類、頭孢類抗生素、維生素C等。2.男性略高于女性；老年人隨年齡增長,有自然下降趨勢?！睢緟⒖挤秶砍扇?0～120ml/min。第6頁/共25頁

1.判斷腎小球功能損害的早期指標(biāo)

當(dāng)GFR低到正常值的50%,Ccr測定值可低至50ml/min,但因腎臟有強(qiáng)大的儲備能力,血肌酐、尿素氮測定仍可在正常范圍,故Ccr是較早反映GFR的敏感指標(biāo)?！九R床意義】第7頁/共25頁☆2.評估腎功能損害程度Ccr51～70ml/min為輕度損害50～31ml/min為中度損害30ml/min以下為重度損傷Ccr51～80ml/min為腎衰竭代償期20～50ml/min為腎衰竭失代償期10~19ml/min為腎衰竭期

<10ml/min為尿毒癥期第8頁/共25頁☆3.指導(dǎo)臨床用藥

Ccr在30～40ml/min時通常限制蛋白質(zhì)攝入；

<30ml/min時噻嗪類利尿劑常無效，要改用速尿、利尿酸鈉等袢利尿劑；

<

10ml/min應(yīng)采取人工透析治療，此時對袢利尿劑也往往無反應(yīng)。一般認(rèn)為，腎功能不全失代償期，用藥應(yīng)十分謹(jǐn)慎，特別是主要由腎排泄的藥物，應(yīng)根據(jù)Ccr的下降程度及時調(diào)節(jié)藥物劑量及用藥間隔時間。一些具有明顯腎毒性的化學(xué)療法藥物要慎用。第9頁/共25頁4.動態(tài)觀察腎移植術(shù)是否成功如移植物存活，Ccr會逐步回升，否則提示失敗。一度上升后又下降，提示發(fā)生排異反應(yīng)。

第10頁/共25頁11

【原理】血清肌酐(serumcreatinine,Scr)由外源性和內(nèi)生性兩類組成。血中的肌酐主要由腎小球?yàn)V過排出體外,腎小管基本不重吸收且排泌量也較少,在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下,血中的濃度取決于腎小球?yàn)V過能力,當(dāng)腎實(shí)質(zhì)損害,血中肌酐濃度就會急劇上升,故測定血中肌酐濃度可作為GFR受損的指標(biāo)。敏感性較BUN好,是反映腎實(shí)質(zhì)損害的中晚期指標(biāo)。二、血清肌酐測定第11頁/共25頁【參考范圍】全血肌酐：88.4～176.8μmol/L血清或血漿肌酐：男性：53～106μmol/L女性：44～97μmol/L。第12頁/共25頁1.見于各種原因引起的腎實(shí)質(zhì)損害:①急性腎衰竭,血肌酐明顯的進(jìn)行性的升高為器質(zhì)性損害的指標(biāo),可伴少尿或無少尿;②慢性腎衰竭:血肌酐升高程度與病變嚴(yán)重性一致,☆腎衰竭代償期,血肌酐<178μmol/L;失代償期,血肌酐>178μmol/L;腎衰竭期,血肌酐明顯升高>445μmol/L。

【臨床意義】增高：第13頁/共25頁2.鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿☆①器質(zhì)性腎衰竭血肌酐常超過200μmol/L;②腎前性少尿如心力衰竭、脫水、肝腎綜合征、腎病綜合征等所致的有效血容量下降,使腎血流量減少,血肌酐濃度上升多不超過200μmol/L?！?.BUN/Cr(單位為mg/dl)的意義①器質(zhì)性腎衰竭,BUN與Cr同時增高,因此BUN/Cr≤10:1;②腎前性少尿、腎外因素所致的氮質(zhì)癥,BUN可較快上升,但血Cr不相應(yīng)上升,此時BUN/Cr常>10:1。第14頁/共25頁見于進(jìn)行性肌肉萎縮、白血病、貧血、肝功能障礙等?！九R床意義】減低：第15頁/共25頁【原理】當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損害時,腎小球?yàn)V過率降低,致使血中尿素氮不能從尿中排出故在血中濃度增加,目前臨床上多測定血尿素氮,粗略觀察腎小球的濾過功能。☆【參考范圍】成人1.8-6.8mmol/L三、血清尿素氮測定第16頁/共25頁1.腎小球?yàn)V過功能降低①各種原發(fā)性腎小球腎炎、嚴(yán)重腎孟腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤等所致的慢性腎衰竭。②急性腎衰竭腎功能輕度受損時,尿素氮可無變化,但GFR降至50%以下,BUN才見升高。因此血BUN測定不能作為早期腎功能指標(biāo)。是反映腎實(shí)質(zhì)損害的中晚期指標(biāo)。尿毒癥其增高的程度一般與病情嚴(yán)重性一致:☆

腎衰竭代償期GFR下降至50ml/min,

血BUN<9mmol/L;

腎衰竭失代償期,

血BUN>9mmol/L；

腎衰竭期,

血BUN>20mmol/L。【臨床意義】第17頁/共25頁

☆2.腎前、腎后性疾?。?/p>

如嚴(yán)重脫水、大量腹水、心衰、肝腎綜合征、尿路梗阻等所致的腎血流量減少、少尿均可使血尿素氮升高。此時BUN升高,但肌酐升高不明顯,BUN/Cr(mg/dl)>10:1,稱為腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴(kuò)容尿量多能增加,BUN可自行下降。

第18頁/共25頁腎衰竭代償期腎衰竭失代償期腎衰竭期CcrScrBUN51～80<178<950～20>178>910~19>445>20Ccr、血β2-M:反映GFR損害早期診斷指標(biāo)BUN、Scr:反映GFR損害晚期診斷指標(biāo)第19頁/共25頁尿酸（uricacidUA）：為核酸中嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，來自體內(nèi)(約占80%)或食物中嘌呤(約占20%)的分解代謝。嘌呤核苷和嘌呤經(jīng)過水解、脫氨和氧化作用生成尿酸,血清尿酸一部分與清蛋白結(jié)合,其余部分以游離形式存在。四、血尿酸測定【原理】肝臟中生成，由腎小球?yàn)V過，腎小管90%重吸收。反應(yīng)腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收功能。

血尿酸過多見于:①尿酸代謝酶缺陷；②腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)障礙;③富含嘌呤的食物攝入過多。第20頁/共25頁21【參考范圍】正常男性150-416umol/L正常女性89～357umol/L第21頁/共25頁血中尿酸增高見于:1.原發(fā)性高尿酸血癥主要見于原發(fā)性痛風(fēng),由先天性酶缺乏或功能失調(diào)引起。（40-80%有遺傳性家族史）

2.繼發(fā)性高尿酸血癥①慢性腎臟疾病及腎衰竭:在GFR正常時即可出現(xiàn),腎功能不全失代償期,血尿酸隨血肌酐的升高而升高,兩者呈正相關(guān)；尿毒癥期肌酐清除率<15ml/min時,血尿酸升高不如血肌酐升高明顯,此時尿酸升高程度與腎功能損害程度不平行。【臨床意義】第22頁/共25頁23②白血病和腫瘤:細(xì)胞分裂旺盛,核酸分解加強(qiáng),內(nèi)源性尿酸增加,血尿酸增高;③應(yīng)用噻嗪類利尿劑等藥后,可抑制腎小管排泌尿酸,血尿酸增高;④長期禁食和糖尿病,血酮體升高,競爭抑制近端小管尿酸的排泄,血尿酸增高第23頁/共25頁1、慢性腎炎患者檢測結(jié)果：Ccr為39mL/min.Cr為210μmol/L.BUN為10mmol/L，腎功能狀態(tài)為（）A.腎功能正常B.腎功能衰竭代償期C.腎功能衰竭失代償期D.尿毒癥前期E.尿毒癥期2、能較早反映腎小球?yàn)V過功能的是（）A.內(nèi)生肌酐清除率B.血尿素氮C