講水電解質(zhì)代謝紊亂

講水電解質(zhì)代謝紊亂第1頁(yè)/共54頁(yè)2014年執(zhí)考大綱對(duì)本章的要求1.水和鈉的代謝紊亂（1）病因和分類

（2）臨床表現(xiàn)

（3）診斷

（4）治療2.低鉀血癥（1）病因

（2）臨床表現(xiàn)

（3）治療3.高鉀血癥（1）病因

（2）診斷

（3）治療第2頁(yè)/共54頁(yè)(Normalmetabolismof

waterandelectrolyte)

水、電解質(zhì)的正常代謝第一節(jié)第3頁(yè)/共54頁(yè)一、體液的容量與分布

(Volumeanddistributionofbodyfluid)體液(bodyfluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。第4頁(yè)/共54頁(yè)

體液的容量與分布（一）60%第5頁(yè)/共54頁(yè)體液的容量與分布（二）總體液(60%體重)ICF(40%)ECF(20%)組織間液(15%)血液(5%)

第三間隙液

1％第6頁(yè)/共54頁(yè)影響體液容量的因素Bodyfluid

TBW(%)

Adultmale

TBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260性別、胖瘦、年齡第7頁(yè)/共54頁(yè)不同年齡的人體液所占比例第8頁(yè)/共54頁(yè)在體不同組織中水所占比例第9頁(yè)/共54頁(yè)三、體液中的電解質(zhì)

(Electrolyteinbodyfluid)第10頁(yè)/共54頁(yè)體液的電解質(zhì)含量(mmol/L)體液Na+K+CL-HCO3-血漿1404.510322-28細(xì)胞內(nèi)液914739唾液10-302010-3015胃液148540-800-15膽汁140811040腸液140510030汗液35-85535-850ECF:

Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、HPO42-Pr-

分布特點(diǎn)第11頁(yè)/共54頁(yè)四、水與電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡(Waterandelectrolytesbalance)體液的容量(volume)化學(xué)成分(composition)滲透壓(osmoticpressure)分布(distribution)四個(gè)相對(duì)恒定第12頁(yè)/共54頁(yè)（一）水平衡

（waterbalance）

飲水1300ml食物含水900ml代謝水300ml攝水＝排水消化道排水100ml腎臟排水1500ml皮膚失水500ml肺臟失水400ml攝入總量2500/d排出總量2500/d第13頁(yè)/共54頁(yè)1.鈉平衡:正常血清Na+濃度：130-150mmol/L。

排泄規(guī)律：多攝多排，少攝少排。2鉀平衡:正常血清Ｋ＋濃度：4.5mmol/L。

排泄規(guī)律：多攝多排，少攝少排，不攝也排。（二）電解質(zhì)平衡第14頁(yè)/共54頁(yè)五、機(jī)體調(diào)節(jié)水、鈉的機(jī)制(Regulationofwaterandsodiumbalance)

第15頁(yè)/共54頁(yè)（一）渴感(thirst)

渴感中樞ECF

晶體滲透壓↑血容量↓血管緊張素Ⅱ↑渴感消失drink第16頁(yè)/共54頁(yè)

（二）抗利尿激素

(antidiuretichormone,ADH)ECF滲透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器第17頁(yè)/共54頁(yè)

（三）醛固酮

(aldosterone)有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收

Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+第18頁(yè)/共54頁(yè)（四）“第三因子”的調(diào)節(jié)作用“第三因子”又名“利鈉激素”。細(xì)胞外液容量↑血漿利鈉激素↑腎小管重吸收鈉↓第19頁(yè)/共54頁(yè)第二節(jié)

水和鈉代謝紊亂的

病因及分類第20頁(yè)/共54頁(yè)總體液(60%體重)ICF(40%)ECF(20%)組織間液(15%)血液(5%)內(nèi)環(huán)境失衡體液量失衡體液質(zhì)失衡酸堿度失衡水代謝紊亂電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂一、水和鈉代謝紊亂的分類第21頁(yè)/共54頁(yè)

體液容量血鈉濃度細(xì)胞外液滲透壓低血鈉性細(xì)胞外液減少低容量性低鈉血癥

低滲性脫水高血鈉性體液容量減少低容量性高鈉血癥高滲性脫水正常血鈉性容量減少

等容量性低鈉血癥等滲性脫水

（ADH分泌異常綜合癥）

低血鈉性體液容量增多高容量性低鈉血癥水中毒高血鈉性體液容量增多

高容量性高鈉血癥

（醫(yī)源性或原發(fā)性）正常血鈉性組織間液增多

等容量性高鈉血癥

水腫

水、鈉代謝紊亂的分類第22頁(yè)/共54頁(yè)

1、高滲性脫水(hypertonicdehydration)

（低容量性高鈉血癥

）—原發(fā)性脫水

hypovolemichypernatremia二、水鈉代謝紊亂的原因、表現(xiàn)及治療失水＞失鈉血清鈉濃度＞150mmol/L血漿滲透壓＞310mmol/L。特點(diǎn)第23頁(yè)/共54頁(yè)病因1、水?dāng)z入減少

水源斷絕、飲食飲水困難（如食管癌、昏迷）；

重危病人給水不足或鼻胃管高濃度營(yíng)養(yǎng)液、CNS損害2、水丟失過多

⑴呼吸失水：過度通氣⑵皮膚失水：高熱、出汗、甲亢、大面積燒傷⑶經(jīng)腎失水：中樞性及腎性尿崩癥、脫水劑、糖尿病⑷胃腸失水：消化道引流、腹瀉、嘔吐第24頁(yè)/共54頁(yè)臨床表現(xiàn)1、輕度：失水量為體重的2-4%

除口渴外，無(wú)其他癥狀2、中度：失水量為體重的4-6%

極度口渴，乏力，少尿，尿比重↑，唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩下陷。常有煩躁不安。3、重度：失水量＞體重的6%

除上述癥狀外，出現(xiàn)狂躁、幻覺、譫妄、甚至昏迷。小兒體溫升高——脫水熱。第25頁(yè)/共54頁(yè)診斷1、病史和臨床表現(xiàn)；2、實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）尿比重高；（2）紅C計(jì)數(shù)、Hb、血C比容輕度升高；（3）血鈉濃度升高——150mmol/L以上。第26頁(yè)/共54頁(yè)治療（1）防治原發(fā)病‘去除病因（2）

補(bǔ)給體內(nèi)缺少的水分——以5％GS為主（3）適當(dāng)補(bǔ)充一定量的含鈉溶液及適量鉀。補(bǔ)水為主補(bǔ)鈉為輔第27頁(yè)/共54頁(yè)2、低滲性脫水

sodiumloss＞

waterlossserum[Na+]<130mmol/Lplasmaosmoticpressure<280mmol/L特點(diǎn)（慢性缺水或繼發(fā)性缺水）第28頁(yè)/共54頁(yè)原因

(causes)

體液丟失過多(lostfromECF)

胃腸道丟失：嘔吐、腹瀉丟失含鈉的消化液

腎性失鈉：高效利尿劑、腎上腺皮質(zhì)功能不全腎實(shí)質(zhì)病變、腎小管性酸中毒

皮膚丟失：大量出汗、大面積燒傷

體腔積液

：腹水、胸水等重要條件：只注意補(bǔ)水，忽略了補(bǔ)鈉第29頁(yè)/共54頁(yè)臨床表現(xiàn)1、血漿滲透壓↓，無(wú)渴感，不思飲水2、ECF減少，失水征明顯，易發(fā)生休克輕度：血鈉135mmol/L以下；感疲乏頭暈、手足麻木，尿鈉↓；中度：血鈉130mmol/L以下；惡心，嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓下降，脈壓變小，靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒，尿少，尿鈉、氯↓重度：血鈉120mmol/L以下，神志不清，肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷，常發(fā)生休克。第30頁(yè)/共54頁(yè)診斷1、病史和臨床表現(xiàn)；2、尿檢查：尿比重在1.010以下，尿鈉、氯明顯↓；3、血鈉＜135mmol/L，血鈉越低，病情越重；4、紅C計(jì)數(shù)、Hb、血C比容及BUN均有增高。第31頁(yè)/共54頁(yè)治療防治原發(fā)病，去除病因輕、中度靜脈補(bǔ)生理鹽水重度補(bǔ)少量高滲鹽水(減輕C水腫)補(bǔ)液原則：先快后慢、總量分次完成，每8-12h根據(jù)病情和化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液計(jì)劃低滲性脫水補(bǔ)鈉公式需補(bǔ)鈉量（mmol）=[血鈉正常值－血鈉測(cè)得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.6（女性為0.5）第32頁(yè)/共54頁(yè)例：女性病人，體重60kg，血鈉130mmol/L。補(bǔ)鈉量=（142－130）×60×0.5=360mmol以17mmolNa+相當(dāng)于1g鈉鹽計(jì)算，補(bǔ)NaCl約21g。當(dāng)天先補(bǔ)1/2量加每天正常需要量4.5g,，共計(jì)15g。

輸入5%G.NS1500ml即可基本完成。此外，還應(yīng)補(bǔ)給日需液體量2000ml。另一半鈉，可在第二天補(bǔ)給。第33頁(yè)/共54頁(yè)3、等滲性脫水（急性缺水或混合性缺水，鈉、水呈比例喪失）病因：①消化液急性喪失：大量嘔吐、腸外瘺等；②體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)：腹腔或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等。臨床表現(xiàn)：惡心、厭食、乏力、少尿、舌干燥，眼窩凹陷，皮膚松弛、干燥，但不口渴。

液體喪失達(dá)體重的5%，即喪失細(xì)胞外液的25%，會(huì)出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、Bp↓等癥狀；

液體喪失達(dá)體重的6-7%，（相當(dāng)于喪失細(xì)胞外液的

30-35%），會(huì)出現(xiàn)休克的表現(xiàn)。第34頁(yè)/共54頁(yè)診斷1、病史和臨床表現(xiàn)；2、實(shí)驗(yàn)室檢查：

紅C計(jì)數(shù)、Hb、血C比容均明顯↑等血濃縮現(xiàn)象；尿比重↑，血鈉、氯無(wú)明顯降低。治療輸入含鈉的等滲液體。第35頁(yè)/共54頁(yè)1、高容量性低鈉血癥(hypervolemichyponatremia)

是一種低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過程。

serum[Na+]<130mmol/Lplasmaosmoticpressure<280mmol/L

又稱水中毒(waterintoxication)

稀釋性低鈉血癥

特點(diǎn)第36頁(yè)/共54頁(yè)原因1、水排出減少：

急、慢性腎衰；ADH分泌過多（疼痛、失血、休克）2、水?dāng)z入過多：

持續(xù)大量飲水、精神性飲水、無(wú)鹽水灌腸臨床表現(xiàn)1、發(fā)病急驟，血液稀釋2、細(xì)胞腫脹、腦水腫3、CNS癥狀：顱壓↑，頭痛、嘔吐、嗜睡、淡漠、視乳頭水腫、腦疝4、尿比重↓，紅C計(jì)數(shù)、Hb、血C比容、血漿蛋白均降低第37頁(yè)/共54頁(yè)治療預(yù)防

限水

排泄：利尿（滲透性利尿劑或速尿等）

轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水

(減輕C水腫)診斷：病史和臨床表現(xiàn)；血、尿檢查第38頁(yè)/共54頁(yè)第三節(jié)鉀代謝紊亂執(zhí)考大綱要求一、低鉀血癥1、病因

2、臨床表現(xiàn)

3、治療二、高鉀血癥（1）病因

（2）診斷

（3）治療第39頁(yè)/共54頁(yè)一、低鉀血癥概念：Serum[K+]<3.5mmol/L第40頁(yè)/共54頁(yè)(一)低鉀血癥的病因

1、攝入不足

厭食、偏食、長(zhǎng)期禁食

（不吃也排）第41頁(yè)/共54頁(yè)（1）腎失鉀

①排鉀性利尿劑，滲透性利尿②腎小管性酸中毒

③皮質(zhì)激素、醛固酮↑，Cusing’sdisease④鎂缺失（2）消化液丟失（3）汗液丟失

2、失鉀過多第42頁(yè)/共54頁(yè)3、鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)（1）胰島素過量（2）堿中毒（3）β-腎上腺素能受體活性增強(qiáng)（4）低鉀性家族性周期性麻痹（5）鋇劑中毒，粗制棉籽油中毒第43頁(yè)/共54頁(yè)

（二）臨床表現(xiàn)1、四肢無(wú)力，腱反射減弱，軟癱，呼吸肌麻痹；2、食欲不振、便秘、腹脹、麻痹性腸梗阻；3、精神萎靡、倦怠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡或昏迷；4、心律失常：早搏，心動(dòng)過速，房室傳導(dǎo)阻滯；5、尿濃縮功能障礙：尿量增多；6、低鉀心電圖變化正常低鉀血癥第44頁(yè)/共54頁(yè)（三）低鉀血癥的治療1、口服氯化鉀，每天監(jiān)測(cè)血鉀2、靜脈補(bǔ)鉀：有心律失常、嚴(yán)重肌病、周期性麻痹3、保鉀藥物：安體舒通、氨苯喋啶、阿米洛利原則：見尿補(bǔ)鉀控制量和速

靜脈注射慎補(bǔ)鉀量：根據(jù)血鉀濃度每天補(bǔ)氯化鉀3-6g（40-80mmol鉀）(每克氯化鉀相當(dāng)于13.4mmol鉀)第45頁(yè)/共54頁(yè)二、高鉀血癥概念：Serum[K+]>5.5mmol/L第46頁(yè)/共54頁(yè)（一）高鉀血癥的原因1、排鉀減少（1）腎功能衰竭，少尿（2）醛固酮↓（3）潴鉀性利尿劑2、K+從細(xì)胞內(nèi)逸出

（1）細(xì)胞損傷（2）酸中毒（3）胰島素缺乏及某些藥物（β-受體阻斷劑等）3、攝入鉀過多（口服或靜脈輸入氯化鉀、含鉀藥、庫(kù)血）第47頁(yè)/共54頁(yè)臨床表現(xiàn)

無(wú)特異性，可有神志模糊、感覺異常肢體軟弱無(wú)力等。嚴(yán)重者有皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等循環(huán)障礙的表現(xiàn)。常有心動(dòng)過緩或心律不齊，最危險(xiǎn)的是所致心跳驟停。第48頁(yè)/共54頁(yè)（二）高鉀血癥的診斷1、病史和臨床表現(xiàn)2、血鉀檢查3、心電圖T波高尖QRS增寬心律失常正常高鉀血癥第49頁(yè)/共54頁(yè)（三）高鉀血癥的治療1、去除病因2、降體鉀量

減少攝入、增加腎排、透析3、調(diào)整分布：轉(zhuǎn)入細(xì)胞4、對(duì)抗毒性：應(yīng)用鈣劑和鈉鹽5、糾正其它電解質(zhì)紊亂第50頁(yè)/共54