自發(fā)性腦出血專家共識

自發(fā)性腦出血診療治療中國多學科教授共識自發(fā)性腦出血專家共識第1頁為規(guī)范臨床診療行為，提升腦出血診治水平，中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會、中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中篩查與防治工程委員會組織國內外多學科教授，共同制訂了《自發(fā)性腦出血診療治療中國多學科教授共識》（以下簡稱共識）。自發(fā)性腦出血專家共識第2頁中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會國家衛(wèi)計委腦卒中篩查與防治工程委員會

發(fā)表在中華神經(jīng)外科雜志年12月第31卷第12期自發(fā)性腦出血專家共識第3頁定義自發(fā)性腦出血（sponteneouesintracerebralhemorrhage，以下簡稱腦出血）是指非外傷引發(fā)成人顱內大、小動脈、靜脈和毛細血管自發(fā)性破裂所致腦實質內出血。自發(fā)性腦出血專家共識第4頁自發(fā)性腦出血按照發(fā)病原因可將其分為原發(fā)性腦出血80％~85％繼發(fā)性腦出血

自發(fā)性腦出血專家共識第5頁原發(fā)性性腦出血80％~85％高血壓腦出血（約占50％~70％）淀粉樣血管病腦出血（CAA，約占20％～30％）原因不明腦出血（約占10％）。

自發(fā)性腦出血專家共識第6頁繼發(fā)性腦出血主要包含

動靜脈畸形動脈瘤海綿狀血管畸形動靜脈瘺Moyamoya?。熿F病）血液病或凝血功效障礙顱內腫瘤血管炎出血性腦梗死靜脈竇血栓藥品不良反應等原因造成腦出血。自發(fā)性腦出血專家共識第7頁共識：診療標準1.有明確高血壓病史（高血壓腦出血患者）；2.影像學檢驗提醒經(jīng)典出血部位，如基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦室、小腦、腦干（高血壓腦出血患者）、腦葉（CAA患者）；3.排除凝血功效障礙和血液性疾??；4.CTA/MRA/MRV/DSA檢驗排除其它腦血管病變（選擇1~2種檢驗）；5.超早期（72h內）或晚期增強MRI檢驗排除顱內腫瘤。自發(fā)性腦出血專家共識第8頁院前搶救和急診處理對搶救生命、改進腦出血患者預后至關主要，其流程以下：自發(fā)性腦出血專家共識第9頁院前搶救和急診處理流程1.院前搶救：

在發(fā)病現(xiàn)場進行搶救時，首先觀察患者生命體征（統(tǒng)計脈搏、呼吸、血壓）及意識情況、瞳孔改變。應用搶救設備維持患者生命體征，快速建立靜脈通道。如患者呼吸道不通暢，應馬上清理氣道分泌物；如呼吸頻率異常，血氧飽和度快速下降，可現(xiàn)場氣管插管，球囊輔助呼吸。如患者血壓過高或過低，可用升壓或降壓藥將血壓維持在基本正常范圍內。如患者發(fā)病時發(fā)生外傷，應注意檢驗有沒有骨折、開放性損傷及閉合性臟器出血，依據(jù)情況給予簡易處理。經(jīng)緊急現(xiàn)場處理后，馬上轉送患者至距離最近且有資質醫(yī)療機構。轉運途中應注意將患者一直保持頭側位，降低顛簸。自發(fā)性腦出血專家共識第10頁2.急診處理：

抵達急診科，應馬上進行初診；需再次確認患者生命體征，力爭保持生命體征平穩(wěn)；急診搶救過程中應高度強調氣道管理主要性，一直保持呼吸道通暢；對于呼吸障礙或氣道不通暢患者，必須馬上進行氣道插管，插管有困難可緊急氣管切開，推薦環(huán)甲膜穿刺、經(jīng)皮氣管切開或氣管正位切開；依據(jù)患者意識障礙程度、肢體活動障礙及語言障礙情況進行格拉斯哥昏迷評分（Glasgowcomascale，GCS）。在生命體征平穩(wěn)前提下，快速行頭顱CT檢驗（有條件重危患者可行床旁移動CT檢驗），判斷是否有腦出血以及明確血腫大小，方便后續(xù)分診。對于腦疝患者，搶救過程更應爭分奪秒。自發(fā)性腦出血專家共識第11頁3.分診至神經(jīng)內/外科或神經(jīng)重癥加強醫(yī)療病房（NICU）：自發(fā)性腦出血專家共識第12頁①顱內中小量血腫、無顯著顱高壓患者，可暫時保守治療，在發(fā)病72h內嚴密觀察，動態(tài)復查頭顱CT；②顱內大量血腫（幕上出血量＞30ml，幕下出血量＞10ml，中線移位超出5mm，環(huán)池及側裂池消失）、或伴梗阻性腦積水、嚴重顱高壓甚至腦疝患者，馬上分診至神經(jīng)外科行手術治療。有條件醫(yī)院可將腦出血重癥患者收住專門卒中單元或NICU[2-5]自發(fā)性腦出血專家共識第13頁腦出血非手術治療

包含：顱內高壓治療血壓管理癲癇防治止血抗血小板藥品應用預防深靜脈血栓形成體溫管理血糖管理營養(yǎng)支持神經(jīng)保護并發(fā)癥防治等自發(fā)性腦出血專家共識第14頁1.顱內高壓治療

主動控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血急性期治療主要步驟，有條件應對患者進行顱內壓監(jiān)測。慣用降顱壓藥品有甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿劑等，尤以甘露醇應用最廣泛，慣用劑量為1~4g·kg-1·d-1。應用甘露醇時應注意腦灌注壓和基礎腎功效情況。自發(fā)性腦出血專家共識第15頁2.血壓管理

大量研究顯示，入院時高血壓與腦出血預后較差相關。急性腦出血強化降壓2期試驗（INTERACT2）研究顯示，收縮壓變異性也是腦出血患者預后預測因子[9-11]。所以，腦出血后應盡早快速降壓，盡快到達目標值，但不宜在短時間內將血壓降得過低。自發(fā)性腦出血專家共識第16頁2.血壓管理

關于降壓目標

多項臨床試驗為早期強化降壓（在發(fā)病后6h內將收縮壓降至140mmHg以下，并維持最少24h）提供了證據(jù)。我國對降壓目標值參考AHA/ASA指南[19]，并結合中國實際情況提議：①收縮壓在150~220mmHg和無急性降壓治療禁忌證腦出血患者，急性期收縮壓降至140mmHg是安全（Ⅰ類，A級證據(jù)），且能有效改進功效結局（Ⅱa類，B級證據(jù)）。自發(fā)性腦出血專家共識第17頁2.血壓管理②收縮壓＞220mmHg腦出血患者，連續(xù)靜脈用藥強化降低血壓和頻繁血壓監(jiān)測是合理（Ⅱb類，C級證據(jù)）。但在臨床實踐中應依據(jù)患者高血壓病史長短、基礎血壓值、顱內壓情況及入院時血壓情況個體化決定降壓目標。自發(fā)性腦出血專家共識第18頁2.血壓管理③為了預防過分降壓造成腦灌注壓不足，可在入院時高血壓基礎上每日降壓15％～20％，這種分布階梯式降壓方法可供參考。腦出血急性期推薦靜脈給予快速降壓藥品，可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等[19-20]。躁動是腦出血患者外周血壓和顱內壓升高以及影響降壓治療效果主要原因。應主動尋找躁動原因，及時給予處理。在確保呼吸道通暢前提下，可適當給予鎮(zhèn)靜治療，有利于降壓達標自發(fā)性腦出血專家共識第19頁3.癲癇防治

當前尚無足夠證據(jù)支持預防性抗癲癇治療[21]，但不少外科醫(yī)生主張，對于幕上血腫，圍手術期預防性使用抗癲癇藥品有利于降低癲癇發(fā)生率。對于腦出血后2～3個月再次發(fā)生癇樣發(fā)作，提議按癲癇常規(guī)治療進行長久藥品治療。自發(fā)性腦出血專家共識第20頁4.凝血功效異常處理

凝血功效異常既是繼發(fā)性腦出血病因之一，也可加重原發(fā)性腦出血。對于腦出血患者，應常規(guī)監(jiān)測凝血功效。對于凝血因子缺乏和血小板降低癥者，可給予凝血因子或血小板替換治療。對于口服抗凝藥品如華法林鈉片等引發(fā)腦出血患者，應停用這類藥品，并以最快速度糾正國際標準化比值（INR），如補充維生素K、新鮮冰凍血漿和凝血酶原復合物等。腦出血患者發(fā)生血栓栓塞性疾病風險很高。在血管超聲檢驗排除下肢靜脈栓塞后，可對癱瘓肢體使用間歇性空氣壓縮裝置，對于腦出血發(fā)生深靜脈栓塞有一定預防作用。自發(fā)性腦出血專家共識第21頁5.體溫管理

腦出血患者可因顱內血腫刺激、感染或中樞性原因出現(xiàn)高熱。降溫辦法包含治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標是將體溫控制在38℃以下，盡可能不低于35℃。小樣本研究顯示，亞低溫治療可能預防血腫周圍水腫擴大及并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率。自發(fā)性腦出血專家共識第22頁6．血糖管理

不論既往是否有糖尿病，腦出血入院時高血糖均提醒更高病死率和更差臨床預后[23]。過分嚴格控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風險[24]。當前，腦出血患者最正確血糖值還未確定，應將血糖控制在正常范圍內。自發(fā)性腦出血專家共識第23頁7.營養(yǎng)支持

營養(yǎng)情況與患者臨床預后親密相關。提議采取營養(yǎng)風險篩查（NRS）等工具全方面評定患者營養(yǎng)風險程度[25]。對存在營養(yǎng)風險者盡早給予營養(yǎng)支持，可在發(fā)病后24~48h內開始，標準上以腸內營養(yǎng)為首選[26]，腸內營養(yǎng)無法滿足需求時，可考慮腸外營養(yǎng)與經(jīng)腸營養(yǎng)交替或同時應用。自發(fā)性腦出血專家共識第24頁8．神經(jīng)保護

在腦出血領域，不少文件報道神經(jīng)保護劑有利于疾病恢復，但當前神經(jīng)保護劑在腦出血治療中有確切獲益循證醫(yī)學證據(jù)仍不足。自發(fā)性腦出血專家共識第25頁9．并發(fā)癥防治

腦出血后可出現(xiàn)肺部感染、消化道出血和水電解質紊亂等各種并發(fā)癥，加之患者可能有原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，極易合并心、肺、腎等臟器功效障礙。應高度關注并發(fā)癥防治。自發(fā)性腦出血專家共識第26頁9．并發(fā)癥防治

肺部感染是腦出血最常見并發(fā)癥之一，保持呼吸道通暢、及時去除呼吸道分泌物有利于降低肺部感染發(fā)生。自發(fā)性腦出血專家共識第27頁9．并發(fā)癥防治

高血壓腦出血患者易發(fā)生消化道出血。防治伎倆包含常規(guī)應用組織胺H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑，防止或少用糖皮質激素，盡早進食或鼻飼營養(yǎng)。消化道出血量大者，應及時輸血、補液，糾正休克，必要時采取胃鏡下或手術止血。自發(fā)性腦出血專家共識第28頁9．并發(fā)癥防治

預防電解質紊亂和腎功效不全關鍵是合理補液和合理應用甘露醇。泌尿系統(tǒng)另一常見并發(fā)癥是感染，這與留置導尿時間較長相關。留置導尿期間嚴格消毒可降低感染發(fā)生。自發(fā)性腦出血專家共識第29頁手術治療手術治療在腦出血中價值仍是爭議焦點。腦出血手術治療試驗（STICH）系列研究是腦出血外科治療領域最具影響研究。STICHⅠ研究未發(fā)覺早期（發(fā)病72h內）手術干預治療可使幕上腦出血患者獲益，僅提醒淺表血腫患者可能從手術獲益[29]。針對腦葉出血STICHⅡ研究得出結論與STICHⅠ相同[30]。由此，國外指南，如AHA／ASA指南僅對淺部腦內血腫（距腦皮層1cm內）推薦外科手術治療，對深部血腫手術持不推薦態(tài)度[31]。自發(fā)性腦出血專家共識第30頁手術治療但現(xiàn)有臨床試驗在入選患者病情嚴重程度、手術指征、各參加中心手術水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手術治療組患者病情往往重于非手術治療組患者，可能影響了對結果判斷，所以，不能以此否定手術在腦出血治療中價值。新近一項Meta分析顯示，發(fā)病后8h內進行手術、血腫量為20~50ml、GCS評分為12~9分、或年紀為50~69歲腦出血患者接收手術治療預后很好，并有證據(jù)顯示血腫表淺且無腦室內出血者接收手術治療獲益較顯著[32]。自發(fā)性腦出血專家共識第31頁手術治療我國因原發(fā)性腦出血造成腦深部血腫患者較多，積累了豐富臨床經(jīng)驗，外科治療主要目標在于及時去除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫造成繼發(fā)性腦損傷。當前對以基底節(jié)區(qū)為代表深部腦內血腫進行手術已經(jīng)成為常規(guī)。必須指出是，對于有大量血腫嚴重顱高壓甚至腦疝患者，即使缺乏高級別循證醫(yī)學證據(jù)，手術治療在拯救生命方面作用是必定[33-34]。對于中、小量血腫且無顯著顱高壓患者，外科手術價值還有待臨床隨機對照研究深入明確。對于接收手術治療患者，推薦進行顱內壓監(jiān)測。提議對術后患者適時復查頭顱CT，以評定術后血腫改變情況；對于有再發(fā)血腫患者，應依據(jù)顱內壓等情況決定是否再次手術。自發(fā)性腦出血專家共識第32頁手術治療：2.丘腦出血（1）手術指征：參考基底節(jié)區(qū)腦出血。（2）手術方法：①各種血腫去除手術：參考基底節(jié)區(qū)腦出血；②腦室鉆孔外引流術：適合用于丘腦出血破入腦室，丘腦實質血腫較小，但發(fā)生梗阻性腦積水并繼創(chuàng)造顯顱內高壓患者，普通行側腦室額角鉆孔外引流術。（3）手術關鍵點及術后處理：參考基底節(jié)區(qū)出血。自發(fā)性腦出血專家共識第33頁手術治療：3.腦葉出血

參考基底節(jié)區(qū)腦出血。對懷疑CCA患者，應尤其注意術中止血問題。自發(fā)性腦出血專家共識第34頁手術治療：4.腦室出血（1）手術指征和手術方法：①少許到中等量出血，無梗阻性腦積水，可保守治療或行腰大池連續(xù)外引流；②出血量較大，超出側腦室50％，合并梗阻性腦積水者，行腦室鉆孔外引流術；③出血量大，超出腦室75％或完全腦室鑄型，且顱內高壓顯著者，可行腦室鉆孔外引流術或開顱手術直接去除腦室內血腫。（2）手術關鍵點及術后處理：同基底節(jié)區(qū)出血。自發(fā)性腦出血專家共識第35頁手術治療：5.小腦出血（1）手術指征：①小腦血腫＞10ml；②第四腦室、腦干受壓或并發(fā)梗阻性腦積水。（2）手術方法：幕下正中或旁正中入路，行骨瓣開顱血腫去除術。（3）手術關鍵點及術后處理：同基底節(jié)區(qū)腦出血。自發(fā)性腦出血專家共識第36頁手術治療6．手術治療禁忌證（1）嚴重凝血功效障礙；（2）確認為腦死亡者。自發(fā)性腦出血專家共識第37頁高血壓防治高血壓是當前預防腦出血復發(fā)最主要可干預危險原因。完成國際多中心培哚普利預防復發(fā)性腦卒中研究（PROGRESS）證實，對于發(fā)生過卒中事件人群，不論既往是否有高血壓病史，適時開始降壓治療對于降低卒中及其它致死性或非致死性血管事件，尤其是降低腦出血復發(fā)率都有顯著效果