臨床營養(yǎng)的應用

臨床營養(yǎng)的應用臨床營養(yǎng)的應用第1頁臨床營養(yǎng)發(fā)展史當代臨床營養(yǎng)研究和應用有30余年1970~1971年，AIO臨床前動物試驗。

1972年，Solassol等人首次報道全合一(AIO)安全應用于臨床。1988年，ASPEN，將AIO定名為全營養(yǎng)混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)。1994年，90％歐洲及美國TPN是AIO，而且逐步在亞洲及非洲普及。臨床營養(yǎng)的應用第2頁臨床營養(yǎng)發(fā)展史臨床營養(yǎng)價值被充分重視和接收維持和糾正營養(yǎng)狀態(tài)，增強抗病能力提升治愈率、縮短住院時間挽救生命、提升生活質(zhì)量臨床營養(yǎng)的應用第3頁臨床營養(yǎng)目標保持機體蛋白不被消耗使已消耗組織蛋白得到補充過分到腸內(nèi)營養(yǎng)要到達以上目標，臨床營養(yǎng)必須提供足夠外源性氮源并補充分量非氮白熱卡，才能使負氮平衡逐步過渡到氮平衡或正氮平衡臨床營養(yǎng)的應用第4頁熱卡和氮生理需要量熱卡：1300~1800Kcal/天氮：9~11克/天臨床營養(yǎng)的應用第5頁食物（淀粉、雙糖）?－糊精、麥芽糖?－淀粉酶遠端空腸低聚糖酶絨毛膜內(nèi)單糖吸收肝臟門靜脈合成肝糖元肝靜脈組織細胞碳水化合物代謝合成糖原、供能轉(zhuǎn)變成脂肪、合成氨基酸占人體干重2％，是體內(nèi)主要供能物質(zhì)臨床營養(yǎng)的應用第6頁糖原合成與轉(zhuǎn)化體內(nèi)主要儲能形式肝糖原100g饑餓時調(diào)整血糖肌糖原150～400g肌肉活動時直接利用過量攝入葡萄糖，轉(zhuǎn)變成脂肪存積于組織器官中臨床營養(yǎng)的應用第7頁糖分解代謝有氧氧化機體主要獲能方式糖酵解缺氧和肌肉運動局部血流不暢也是糖、脂肪、氨基酸代謝初步路徑葡萄糖二氧化碳、水＋36或38ATP葡萄糖丙酮酸＋2ATP臨床營養(yǎng)的應用第8頁糖代謝調(diào)整正常血糖4.5～5.5mmol/L激素調(diào)整胰島素和胰高血糖素兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長素在應激時發(fā)揮作用糖利用率5～6mg/kg*min臨床營養(yǎng)的應用第9頁病態(tài)時糖代謝改變血糖下降糖異生維持血糖穩(wěn)定適應性代謝反應代謝率下降中樞神經(jīng)利用酮體饑餓或禁食24小時，體內(nèi)糖原全部耗盡感染、創(chuàng)傷等應激下，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)受到刺激引發(fā)糖代謝紊亂表現(xiàn)主要是：高血糖、糖利用率降低、糖耐量下降、糖異生作用增強臨床營養(yǎng)的應用第10頁葡萄糖特點廉價易得絕大多數(shù)組織細胞能夠利用葡萄糖熱卡少呼吸商大大量使用有副作用臨床營養(yǎng)的應用第11頁碳水化合物主要功效：供能、供給生物合成碳原子供能4kcal/g高濃度制劑應中心靜脈輸注過多輸入糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于臟器(如肝臟)臨床營養(yǎng)的應用第12頁碳水化合物機體利用葡萄糖能力：5~6g/kg*min，最大利用率750g/d，實際300~400g/d，過多輸入會引發(fā)高血糖、高滲性非酮性昏迷大量輸入葡萄糖時需補充胰島素，8~10g/1u當前臨床上用葡萄糖和脂肪乳來供能：雙能源系統(tǒng)臨床營養(yǎng)的應用第13頁蛋白質(zhì)特點任何蛋白質(zhì)都有功效大多數(shù)蛋白質(zhì)在肝臟合成臨床營養(yǎng)的應用第14頁蛋白質(zhì)和氨基酸代謝食物蛋白多肽小分子肽、氨基酸吸收胃蛋白酶、胰酶、蛋白酶寡太酶占機體45％，每日最低生理需要量35～40g氨基酸是蛋白質(zhì)基礎組成單位臨床營養(yǎng)的應用第15頁氨基酸代謝機體經(jīng)過中心法則合成蛋白質(zhì)分解：轉(zhuǎn)氨、脫氨、生酮、生糖、經(jīng)三羧酸循環(huán)氧化轉(zhuǎn)變：非蛋白質(zhì)含氮物質(zhì)臨床營養(yǎng)的應用第16頁氨基酸脫氨基作用氧化脫氨基作用肝、腦、腎L－谷氨酸脫氫酶作用轉(zhuǎn)氨基作用轉(zhuǎn)氨酶作用ALT、AST最主要聯(lián)合脫氨基作用非氧化脫氨基作用臨床營養(yǎng)的應用第17頁α－酮酸代謝經(jīng)氨基化生成非必需氨基酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成糖和脂類氧化供能臨床營養(yǎng)的應用第18頁必需氨基酸亮異亮蛋苯丙蘇賴色纈半必需氨基酸：蛋氨酸苯丙氨酸嬰幼兒：組氨酸條件必需氨基酸：精氨酸臨床營養(yǎng)的應用第19頁特殊氨基酸芳香族氨基酸：色氨酸苯丙氨酸酪氨酸支鏈氨基酸：亮氨酸異亮氨酸纈氨酸臨床營養(yǎng)的應用第20頁氨基酸普通代謝·氨基酸尿素谷氨酰胺酸NH3＋a－酮酸葡萄糖酮體或脂肪CO2＋H2O＋能量必需含氮化合物非必需氨基酸氨代謝臨床營養(yǎng)的應用第21頁三羧酸循環(huán)－完整代謝體系糖脂肪氨基酸三羧酸循環(huán)臨床營養(yǎng)的應用第22頁血氨起源血氨三個起源：組織器官中氨基酸和胺分解產(chǎn)生氨腸道吸收氨腎小管上皮細胞分泌氨臨床營養(yǎng)的應用第23頁氨去路氨三個去路：肝臟內(nèi)合成尿素谷氨酰胺合成是氨解毒產(chǎn)物氨儲存及運輸形式合成非必需氨基酸、嘌呤堿、嘧啶堿臨床營養(yǎng)的應用第24頁尿素形成氨、CO2氨基甲酰磷鳥氨酸瓜氨酸精氨酸尿素、鳥氨酸ATP、H2ONH3在肝臟線粒體內(nèi)合成臨床營養(yǎng)的應用第25頁病態(tài)時蛋白質(zhì)和氨基酸代謝饑餓早期分解加緊合成降低蛋白質(zhì)分解是最終階段，只能連續(xù)幾天分解利用次序：消化食物蛋白肌肉蛋白臟器蛋白應激狀態(tài)下，分解增強尿氮排出增多，一周左右達負氮平衡重度應激時，營養(yǎng)攝入降低，肝臟利用氨基酸能力下降臨床營養(yǎng)的應用第26頁氨基酸生理需要量1000毫升/天（9~11克氮）合理氨基酸配方：復方氨基酸是理想氮源直接輸入白蛋白、血漿、全血缺點:(1)不經(jīng)濟

(2)不符合生理特點

(3)半衰期長

(4)利用遲緩而不充分

(5)可能誘發(fā)一些疾病臨床營養(yǎng)的應用第27頁復方氨基酸液三種模式：雞蛋白模式、人乳模式、WHO/FAO提供人乳全蛋白模式應含有各種EAA和NEAAEAA和NEAA比值1:1~3為宜含氨量低，可預防高氨血癥常見制劑:樂凡命（含氮量高）臨床營養(yǎng)的應用第28頁樂凡命?-優(yōu)質(zhì)平衡型18種氨基酸注射液每1000毫升含量樂凡命?5%樂凡命?8.5%樂凡命?11.4%含氮量（克）7.91418氨基酸含量（克）5085114EAA(%)44.444.844.8E/T2.82.82.8BCAA(%)18.218.318.3總能量210kcal(0.88MJ)350kcal(1.4MJ)460kcal(1.9MJ)pH值約5.6約5.6約5.6滲透壓(mosm/Kg·H2O)約450約810約1130臨床營養(yǎng)的應用第29頁樂凡命?配方科學合理：必需氨基酸含量45％，適合最正確蛋白合成需要

E/T比值2.8，與人體蛋白極其相同，生物利用度高臨床營養(yǎng)的應用第30頁樂凡命?配方科學合理：甘氨酸含量低：防止了高氨血癥危險谷氨酸、天門冬氨酸含量低：降低了臨床輸注過程中惡心，嘔吐不良反應發(fā)生臨床營養(yǎng)的應用第31頁特殊復方氨基酸制劑肝病用氨基酸制劑：15氨基酸注射液-800腎病用氨基酸制劑：氨復命15-HBC谷胺酰胺注射制劑：力肽，丙氨酰-谷氨酰胺雙肽，含有很高穩(wěn)定性和水溶性不伴有任何副反應，20g/100ml/支，每日劑量1.5~2ml/kg臨床營養(yǎng)的應用第32頁主要氨基酸－谷氨酰胺體內(nèi)最豐富氨基酸細胞外液中占25%骨骼肌中占60%（體內(nèi)游離氨基酸庫）是蛋白質(zhì)合成前體，代謝路徑中介物體內(nèi)各組織中轉(zhuǎn)運氮源腸道細胞主要代謝原料，預防細菌移位是免疫細胞能量起源臨床營養(yǎng)的應用第33頁力肽組成20%高濃度輸液100ml含：20gN-(2)-L-丙氨酰-谷氨酰胺

=8.2g

丙氨酸

13.46g

谷氨酰胺滲透壓921mosmol/LpH5.4-6.0滴定酸度90-105mmolNaOH/L臨床營養(yǎng)的應用第34頁

維持氮平衡和細胞內(nèi)谷氨酰胺濃度促進機體蛋白質(zhì)合成力肽?/谷氨酰胺與機體蛋白合成臨床營養(yǎng)的應用第35頁

谷氨酰胺是腸道主要能量起源分解代謝時腸道對谷氨酰胺需求增加補充分夠谷氨酰胺/力肽?能保持或修復 腸道形態(tài)結構維持腸道功效維持腸道正常通透性，預防細菌移位對于腸道損傷治療是有效而且經(jīng)濟力肽/谷氨酰胺作用臨床營養(yǎng)的應用第36頁

谷氨酰胺是維持免疫細胞增殖和功效能量起源 生理水平谷氨酰胺是免疫細胞增殖和保持正常免 疫功效前提 補充分夠谷氨酰胺/力肽?能提升免疫功效，從而 有利于改進病人預后力肽/谷氨酰胺作用臨床營養(yǎng)的應用第37頁力肽/谷氨酰胺作用

谷氨酰胺是分解代謝狀態(tài)下氮起源分解代謝時肌肉谷氨酰胺庫顯著降低補充分夠谷氨酰胺對于維持肌肉谷氨酰胺庫和改進氮平衡是必要補充力肽?使肌肉蛋白質(zhì)合成增加2倍臨床營養(yǎng)的應用第38頁力肽?/谷氨酰胺

臨床益處

維持或恢復骨骼肌細胞中谷氨酰胺水平改進創(chuàng)傷后病人氮平衡，提升蛋白質(zhì)合成率維持危重病人腸道功效維持機體正常免疫功效降低手術后并發(fā)癥，降低手術風險縮短病人住院時間

臨床營養(yǎng)的應用第39頁應接收力肽?/谷氨酰胺病人嚴重分解代謝情況；如：燒傷、創(chuàng)傷、大手術、急慢性感染、骨髓移植腸道功效損害；如：炎性腸道病、感染性腸炎、短腸綜合征、放療和化療時腸粘膜損害免疫缺點綜合征；如：危重病時免疫功效障礙進展期腫瘤病人；如：在癌癥惡病質(zhì)時有谷氨酰胺水平下降(Ziegler,1993)臨床營養(yǎng)的應用第40頁脂肪吸收和合成食物中脂肪脂肪微粒游離膽固醇、脂肪酸膽汁酸鹽消化酶小腸內(nèi)消化十二指腸下段、空腸上段吸收脂肪酸和甘油經(jīng)門靜脈入血，長鏈脂肪酸和甘油一酯經(jīng)淋巴管入血臨床營養(yǎng)的應用第41頁脂肪吸收和合成肝臟、脂肪組織、小腸是合成甘油三酯主要場所臨床營養(yǎng)的應用第42頁脂肪和脂肪酸分解代謝脂肪動員脂肪酸β－氧化酮體生成和利用臨床營養(yǎng)的應用第43頁脂肪動員饑餓、進食、交感神經(jīng)興奮激活cAMP蛋白激酶甘油三酯脂肪酶磷酸化分解脂肪甘油二酯、游離脂肪酸兒茶酚胺胰高血糖素血液臨床營養(yǎng)的應用第44頁脂肪酸脂酰輔酶AATP、CoA、Mg++肉毒堿β－氧化多酶體線粒體重復脫氫、加水、再脫氫、硫解CO2＋H2O＋ATP1分子軟脂酸徹底氧化可生成129分子ATP脂肪酸β－氧化臨床營養(yǎng)的應用第45頁酮體生成和利用乙酰乙酸、羥丁酸、丙酮肝臟產(chǎn)酮，但不利用酮、是輸出能量形式是肌肉尤其是腦組織主要能源酮體產(chǎn)生過多會引發(fā)酮癥酸中毒臨床營養(yǎng)的應用第46頁脂肪乳劑主要功效：供能、生物合成碳原子、必需脂肪乳主要特點（1）含熱量高9.1kcal/g（2）滲透壓小，可外周靜脈輸入（3）提供必需脂肪酸，預防必需脂肪乳缺乏癥（4）靜脈輸注后利用度高（5）創(chuàng)傷、手術等應激狀態(tài)下利用度提升（6）呼吸商低于糖和蛋白質(zhì)，臨床營養(yǎng)的應用第47頁脂肪乳劑LCT：14～18碳長鏈甘油三酯MCT：6~12碳中鏈甘油三酯英脫利匹特(Intralipid）（LCT）力能MCT（LipovenosLCT/MCT各50％)安全、無毒，可長久使用注意合理使用，保持脂肪微粒穩(wěn)定性臨床營養(yǎng)的應用第48頁脂肪乳劑MCT特點：進入線粒體不依賴肉毒堿，血清廓清快，氧化利用快，不在器官組織中沉積，但可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用，且不含必需脂肪酸臨床營養(yǎng)的應用第49頁力能MCT/LCT組成成份

力能MCT10%20%其它MCT10%20%大豆油MCT磷脂(g/l)甘油(g/l)膽固醇酯(mg/l)微粒直徑(um)能量(Kcal/l)滲透壓(mOsm/l)pH值保質(zhì)期50/10050/1006g/12g2535/700.31030/1908272/2736.5-8.72年50/10050/10012g/12g2535/700.31058/1908345/3806.5-8.72年臨床營養(yǎng)的應用第50頁MCT結構和生化特征6－12個碳原子飽和脂肪酸組成,水溶性較LCT高100倍,水解快且完全,易從腸腔吸收入門靜脈系統(tǒng)較少與白蛋白結合,血中半衰期短腸外給予MCT時,其不在脂肪組織中儲存,也較少發(fā)生肝臟脂肪浸潤MCT穿過線粒體膜較少依賴肉毒堿臨床營養(yǎng)的應用第51頁MCT結構和生化特征MCT在全部組織中較LCT氧化快而完全MCT生酮作用要高于LCT中鏈脂肪乳劑對脂蛋白代謝干擾少中鏈脂肪乳劑脂質(zhì)過氧化產(chǎn)生少臨床營養(yǎng)的應用第52頁MCT代謝特點MCT/LCT水解快速、輕易LPL活性依賴載脂蛋白C-II和白蛋白白蛋白缺乏時，LCT水解3-5%，MCT水解40-50%MCT水解不需要載脂蛋白C-II臨床營養(yǎng)的應用第53頁MCT代謝生成較多酮體,

對機體酸堿平衡影響小生酮作用胰島素水平降低時，生酮作用加強因為乙酸鹽（起源于脂肪酸等）生成增加，生酮作用深入加強中鏈脂肪酸比長鏈脂肪酸更輕易生成酮體臨床營養(yǎng)的應用第54頁酮體作用:酮體能在肝外組織細胞內(nèi)氧化在饑餓狀態(tài),酮體替換葡萄糖供能降低蛋白質(zhì)糖異生,節(jié)約氮源MCT代謝生成較多酮體,

對機體酸堿平衡影響小臨床營養(yǎng)的應用第55頁MCT/LCT體內(nèi)代謝小結MCT在血中水解速率顯著大于LCTMCFA細胞內(nèi)氧化代謝過程簡單,氧化率高,防止產(chǎn)生細胞內(nèi)脂肪沉積與LCT相比,MCT代謝過程中能產(chǎn)生更多酮體,可為組織利用,節(jié)約氮源MCT代謝對機體酸堿平衡影響小臨床營養(yǎng)的應用第56頁MCT在血中水解速度顯著大于LCT水解速度Carpentier,YClinNutrition5(1986)54400200002040[min]脂蛋白脂酶脂肪酸釋放(nmol/l)MCTLCT800400002040[min]肝脂酶脂肪酸釋放(nmol/l)ABMCTLCT臨床營養(yǎng)的應用第57頁維生素代謝機體維持正常代謝必需營養(yǎng)素調(diào)整物質(zhì)代謝促進生長發(fā)育維持機體生理功效臨床營養(yǎng)的應用第58頁維生素參加物質(zhì)代謝及一些生理、生化功效危重病人每日需要量顯著增加維他利匹特：含有A、D、E、K水樂維他：含有九種水溶性維生素長久連續(xù)大量給予脂溶性維生素可致過量蓄積中毒臨床營養(yǎng)的應用第59頁水溶性維生素代謝VB1VB2VB4VB6VB11VB12生物素

VC.葉酸臨床營養(yǎng)的應用第60頁脂溶性維生素代謝VAVDVEVK臨床營養(yǎng)的應用第61頁無機鹽代謝鈉鉀鈣磷鎂臨床營養(yǎng)的應用第62頁電解質(zhì)維持水鹽代謝和酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定臨床營養(yǎng)的應用第63頁水人體主要組成個別、占體重60％成人需水30ml/kg/day、天天約~3000ml供給1kcal能量需水1ml疾病時依據(jù)病情確定補液量臨床營養(yǎng)的應用第64頁微量元素安達美格利福斯臨床營養(yǎng)的應用第65頁安達美組成：安達美?(Addamel?)安達美AddamelN(10ml/安瓶)鉻Cr3+ 0.2mmol銅Cu2+ 20mmol鐵Fe3+ 20mmol錳Mn2+ 5mmol鉬McO42- 0.2mmol硒SeO32- 0.4mmol鋅Zn2+ 100mmol氟F- 50mmol碘I- 1mmol山梨醇 3g滲透壓 1900mosm/kg·H2OpH 2.2臨床營養(yǎng)的應用第66頁微量元素即使在數(shù)量上極少，但確是機體不可缺乏營養(yǎng)素。微量元素基礎生理作用：酶催化活性蛋白質(zhì)合成及功效穩(wěn)定神經(jīng)傳導肌肉運動營養(yǎng)物質(zhì)代謝微量元素為機體正常代謝及功效活動所必需安達美?(Addamel?)臨床營養(yǎng)的應用第67頁我國唯一靜脈用磷制劑：格利福斯?(Glycophos?)格利福斯?臨床營養(yǎng)的應用第68頁電解質(zhì)：電解質(zhì)在機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營養(yǎng)代謝中起著主要作用。主要功效以下：維持體液滲透平衡和酸減平衡維持神經(jīng)、肌肉和心肌細胞靜息電位，并參加動作電位形成參加新陳代謝和生理功效活動格利福斯?臨床營養(yǎng)的應用第69頁磷生理作用：參加骨質(zhì)形成；以磷脂形式參加細胞膜組成；參加機體能量代謝關鍵反應：ATPADP+PiAMP+2Pi磷是高能磷酸鍵成份之一，在能量代謝中作用至關主要，它是機體一切生命活動中能量源泉；磷與許多代謝中酶活性相關，經(jīng)過2,3二磷酸甘油酸濃度改變參加組織氧交換，在維持機體內(nèi)環(huán)境平衡中起主要作用；凝血：凝血過程幾個主要步驟皆須在磷脂表面進行，血小板因子Ⅲ和凝血因子Ⅲ主要成份即磷脂，它們?yōu)槟^程提供充分磷脂表面。格利福斯?臨床營養(yǎng)的應用第70頁臟器功效不全時營養(yǎng)支持肝功效不全急性腎衰心功效不全臨床營養(yǎng)的應用第71頁肝功效不全時營養(yǎng)支持苯丙氨酸、蛋氨酸濃度升高異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸等支鏈氨基酸濃度降低血中芳香族氨基酸濃度異常升高是產(chǎn)生假性神經(jīng)遞質(zhì)主要機制臨床營養(yǎng)的應用第72頁肝功效不全時營養(yǎng)支持進行營養(yǎng)支持目標有二：（1）糾正營養(yǎng)不良（2)糾正支鏈氨基酸和芳香族氨基酸比值治療肝性昏迷提供適當熱卡，應用脂肪乳劑以補充必需脂肪酸臨床營養(yǎng)的應用第73頁急性腎衰常伴有蛋白質(zhì)、熱卡缺乏性營養(yǎng)不支持目標：確保適量熱量、重新充實氨基酸池、維持或增加蛋白質(zhì)合成營養(yǎng)需特殊配方：用高滲葡萄糖提供熱量，八種必需氨基酸或再加少許非必需氨基酸提供氮源必須有組氨酸、精氨酸、酪氨酸臨床營養(yǎng)的應用第74頁心功效不全時營養(yǎng)支持嚴格限制液體量葡萄糖耐受性差補充分量胰島素臨床營養(yǎng)的應用第75頁呼吸功效不全時營養(yǎng)支持充分蛋白質(zhì)降低葡萄糖用量，以免增加呼吸肌負荷使用脂肪乳劑作為能源物質(zhì)臨床營養(yǎng)的應用第76頁腸外營養(yǎng)制劑特點是人體所需營養(yǎng)素按一定百分比和輸注速度以靜脈滴注方式直接輸入提供能量、氨基酸、脂肪酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素維持良好營養(yǎng)狀態(tài)、增強機體免疫力渡過危重病程，加速康復臨床營養(yǎng)的應用第77頁腸外營養(yǎng)制劑水碳水化合物：葡萄糖脂肪乳劑:10、20、30％脂肪乳、力能MCT復方氨基酸：樂凡命（8.5％、11.4％）維生素：水樂維他、維他利匹特微量元素：安達美、格利福斯：電解質(zhì)：KCl、NaCl等臨床營養(yǎng)的應用第78頁腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)用分類(ClassificationofEN)要素制劑（ElementalDiet)非要素制劑(Non-elementalDiet)組件制劑（ModuleDiet)特殊應用制劑臨床營養(yǎng)的應用第79頁腸內(nèi)營養(yǎng)用分類

(ClassificationofEN)要素制劑組成蛋白質(zhì)1)標準含氮量（STD〕：熱量百分比8％2)高含氮量（HN〕：熱量百分比大于17％脂肪：紅花油、葵瓜籽油、玉米油、大豆油或花生油1)低脂肪型：熱量百分比0.9％-2%2)高脂肪型：熱量百分比9％-31%3)中鏈甘油三脂（mediumchaintriglyceride,MCT)型糖類：葡萄糖、雙糖、葡萄糖低聚糖或糊精維生素和礦物質(zhì)：國產(chǎn)要素制劑除個別產(chǎn)品外，不含生物素和膽堿臨床營養(yǎng)的應用第80頁腸內(nèi)營養(yǎng)用分類

(ClassificationofEN)要素制劑特點營養(yǎng)全方面無需消化即可直接或靠近直接吸收成份明確不含殘渣或殘渣極少不含乳糖適口性差臨床營養(yǎng)的應用第81頁腸內(nèi)營養(yǎng)用分類

(ClassificationofEN)勻漿制劑－采取天然食物經(jīng)搗碎并攪拌后制成1)商品勻漿制劑2)自制勻漿制劑臨床營養(yǎng)的應用第82頁腸內(nèi)營養(yǎng)用分類

(ClassificationofEN)勻漿制劑特點適合用于腸道功效正常病人殘渣量較大，不適于便秘及長久臥床及腸道準備病人營養(yǎng)成份不易調(diào)整維生素和礦物質(zhì)含量不明確固體成份易于沉降黏度高，易堵塞臨床營養(yǎng)的應用第83頁腸內(nèi)營養(yǎng)用分類

(ClassificationofEN)整蛋白為氮源非要素制劑（Intactprotein-basednon-elementaldiet)組成1.氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其組成2.脂肪：大豆油、玉米油或MCT油等3.糖類：玉米糖漿、麥芽糊精等4.維生素及礦物質(zhì)：按國際標準5.滲透壓：靠近等滲（300－450mOsm/L)臨床營養(yǎng)的應用第84頁營養(yǎng)支持方法

(MethodforNutrition)臨床營養(yǎng)支持

CLINICALNUTRITION

是經(jīng)過消化道以內(nèi)或以外各種路徑及方式為病人提供全方面、充分機體所需各種營養(yǎng)物質(zhì)，以到達預防或糾正熱量－蛋白質(zhì)缺乏所致營養(yǎng)不良目標，同時起到增強病人對嚴重創(chuàng)傷耐受力，促進病人康復作用。分類

腸內(nèi)營養(yǎng)（ENTERALNUTRITION，EN）

腸外營養(yǎng)（PARENTERALNUTRITION，PN）臨床營養(yǎng)的應用第85頁營養(yǎng)支持方法

(MethodforNutrition)3.TPN/TEN定義

(T)PN（TOTALPARENTERALNUTIRTION）：（全）腸外營養(yǎng)；是指從胃腸道外路徑供給病人天天所需營養(yǎng)成份

(T)EN（TOTALENTERNALNUTRITION）：（全）腸內(nèi)營養(yǎng)；是指從胃腸道內(nèi)供給病人天天所需要營養(yǎng)成份臨床營養(yǎng)的應用第86頁臨床營養(yǎng)支持路途選擇

(NutritionRouteSelectionPrinciple正確給予營養(yǎng)支持：1.發(fā)覺已經(jīng)/將出現(xiàn)營養(yǎng)不良病人2.計算營養(yǎng)不良病人對營養(yǎng)需求3.選擇適當臨床營養(yǎng)支持路途4.監(jiān)測天天攝入量5.用客觀指標監(jiān)測營養(yǎng)支持效果6.觀查副反應及并發(fā)癥7.如需要調(diào)整用量/方法臨床營養(yǎng)的應用第87頁臨床營養(yǎng)支持路途選擇

(NutritionRouteSelectionPrinciple)基礎標準-Nutritiontherapyshouldbeconsideredbeforeweightlossoccurs

營養(yǎng)支持應在體重下降前開始

Usethesimplestandmostpracticalmethod

用最簡單/最實際方法

Ifthegutworks,useitfirst!

只要有胃腸道功效，請首選腸內(nèi)營養(yǎng)

Mostappropriateroutewilldependonthepresentingindication

最適合方法由病人情況決定臨床營養(yǎng)的應用第88頁營養(yǎng)支持路徑選擇ROUTESELECTIONOFNUTRITIONALSUPPORT繼續(xù)保持病人營養(yǎng)狀態(tài)，定時檢驗病人營養(yǎng)情況能夠不良營養(yǎng)支持指征無有胃腸道是否有功效無功效有功效腸內(nèi)營養(yǎng)長久營養(yǎng)支持（中心靜脈）短期營養(yǎng)支持（周圍靜脈）腸外營養(yǎng)臨床營養(yǎng)的應用第89頁臨床營養(yǎng)支持路途選擇

(NutritionRouteSelectionPrinciple)EN路經(jīng)選擇 經(jīng)口 經(jīng)鼻胃 經(jīng)鼻十二指腸 經(jīng)鼻空腸 胃造口 空腸造口臨床營養(yǎng)的應用第90頁臨床營養(yǎng)支持路途選擇

(NutritionRouteSelectionPrinciple)當胃腸道有功效不過僅靠EN還不夠滿足對營養(yǎng)物質(zhì)需求，這時應將PN與EN結合起來使用臨床營養(yǎng)的應用第91頁臨床營養(yǎng)支持路途選擇

(NutritionRouteSelectionPrinciple)聯(lián)合營養(yǎng)(CombinedNutrition)-舉例PNEN經(jīng)口能量

Kcal術后天床營養(yǎng)的應用第92頁全營養(yǎng)混合液配制全營養(yǎng)混合液優(yōu)點：簡化了腸外營養(yǎng)步驟，降低了輸注管道，減輕了監(jiān)護工作輸液時無空氣進入容器，可降低污染，防止氣栓發(fā)生各種營養(yǎng)液相互稀釋，降低了并發(fā)癥各種營養(yǎng)物質(zhì)同時輸入利用率更高臨床營養(yǎng)的應用第93頁全營養(yǎng)混合液配制按無菌技術操作在層流臺上進行或在紫外線消毒潔凈室內(nèi)進行注意事項配制好溶液在24小時內(nèi)使用暫不使用應置4C下保留臨床營養(yǎng)的應用第94頁混合液配制混合配制推薦程序

RECOMMENDEDADMIXINGPROCEDURES1. 將安達美?及無磷酸鹽電解質(zhì)加 入凡命?(樂凡命?)內(nèi)。

2. 將磷酸鹽格利福斯?加入 葡萄糖溶液。

3. 將上述溶液灌注入塑料袋內(nèi)(如有 另外凡命?命或葡萄糖溶液也應 在此時加入袋中。

4. 用維他利匹特?溶解水樂維他?

， 然后一起加入英脫利匹特?內(nèi)。

5. 將含有復合維生素英 脫利匹特?加入袋中。

6. 用輕搖方法混勻袋中內(nèi)容物。

注意：全部操作應在嚴格無菌條件下進行。臨床營養(yǎng)的應用第95頁混合液配制標準氨基酸、葡萄糖、脂肪乳容量比是2:1:1或2:1:0.6總?cè)萘看笥?.6升混合液中葡萄糖最終濃度為10~20%臨床營養(yǎng)的應用第96頁腸外營養(yǎng)支持適應癥各種原因引發(fā)營養(yǎng)物質(zhì)不足和/或分解代謝亢進造成負氮平衡各種原因引發(fā)禁食嚴重嘔吐手術前后支持治療臨床營養(yǎng)的應用第97頁營養(yǎng)不良分類低蛋白血癥型成人消瘦型混合型臨床營養(yǎng)的應用第98頁短腸綜合征預后與是否營養(yǎng)支持相關靜脈營養(yǎng)時注意：水、電解質(zhì)平衡靜脈營養(yǎng)時適當飲食，以刺激小腸代償作用臨床營養(yǎng)的應用第99頁腸外瘺營養(yǎng)支持是治療主要辦法之一，其優(yōu)點：經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)，可降低腸液分泌量，咱助于糾正水、電解質(zhì)紊亂可降低瘺口溢出腸液量，有利于控制感染，并在營養(yǎng)改進情況下瘺口可自行愈合營養(yǎng)改進后手術可提升成功率臨床營養(yǎng)的應用第100頁炎性腸道疾病(IBD)治療辦法之一是使腸道完全處于靜止狀態(tài)，無機械性或化學性刺激IBD病人常伴有營養(yǎng)不良，尤其是重癥患者TPN可使腸道完全休息，使病變靜止，進入緩解期，并改進營養(yǎng)情況所以IBD病人營養(yǎng)支持尤為主要臨床營養(yǎng)的應用第101頁胰腺疾病病程長、消耗大使用TPN目標：營養(yǎng)支持、降低胰腺分泌量臨床營養(yǎng)的應用第102頁肝功效不全進行營養(yǎng)支持目標有二：

（1）糾正營養(yǎng)不良（2)糾正支鏈氨基酸和芳香族氨基酸比值治療肝性昏迷提供適當熱卡，應用脂肪乳劑以補充必需脂肪酸臨床營養(yǎng)的應用第103頁急性腎衰常伴有蛋白質(zhì)、熱卡缺乏性營養(yǎng)不支持目標：確保適量熱量、重新充實氨基酸池、維持或增加蛋白質(zhì)合成營養(yǎng)需特殊配方：用高滲葡萄糖提供熱量，八種必需氨基酸或再加少許非必需氨基酸提供氮源須有組氨酸、精氨酸、酪氨酸臨床營養(yǎng)的應用第104頁圍手術期手術前后應用可糾正負氮平衡和促進組織修復、愈合臨床營養(yǎng)的應用第105頁燒傷適應癥有：頸部燒傷無法吞咽者重癥吸入性損傷，氣管切開長久應用人工呼吸機者燒傷合并意識障礙者其它不能進食或拒食者燒傷并發(fā)應激性潰瘍，消化道出血者臨床營養(yǎng)的應用第106頁燒傷上消化道化學燒傷病人嚴重燒傷分解代謝亢進者臨床營養(yǎng)的應用第107頁腫瘤早中期腫瘤病人支持治療時應聯(lián)合手術合化療晚期病人改進營養(yǎng)情況和減輕病人痛苦臨床營養(yǎng)的應用第108頁營養(yǎng)評價AMC=AC（mm)-3.14×TSF(mn)AMA=AC（mm)-3.14×TSF(mn)4×3.14正常AMC≥237mm缺乏<237mm正常AMA≥4490mm2缺乏<4490mm2誤差10%臨床營養(yǎng)的應用第109頁營養(yǎng)評價TSF正常男11.3~13.7女14.9~18.1mm體重損失率＝平時-實際/平時體重·100%1個月＞5%3~＞7.5%6~＞10%臨床營養(yǎng)的應用第110頁營養(yǎng)評價

理想體重=身高(cm)2—105

不良輕<10%中<20%重<30%危40%

肥胖>20%

體重指數(shù)（BMI）=體重/身高2

正常值18.5~23

超重>23肥胖23~30極度肥胖>30消瘦<18.5臨床營養(yǎng)的應用第111頁營養(yǎng)評價

蛋白質(zhì)半壽期白蛋白ALB20d轉(zhuǎn)鐵蛋白TFN8d前白蛋白PA2d纖連蛋白FN15~20h視黃醇結合蛋白RBP10~12h臨床營養(yǎng)的應用第112頁營養(yǎng)評價肌酐身高指數(shù)蛋平衡＝攝入氮/d—排出氮/d

排出氮＝BUN/d—4g

臨床營養(yǎng)的應用第113頁腸外營養(yǎng)支持并發(fā)癥靜脈炎感柒、空氣栓塞脂肪栓塞臨床營養(yǎng)的應用第114頁腸外營養(yǎng)支持并發(fā)癥糖代謝異常蛋白質(zhì)代謝異常脂肪代謝異常電解質(zhì)紊亂和微量元素缺乏或過多肝臟和膽道并發(fā)癥消化液分泌降低臨床營養(yǎng)的應用第115頁謝謝臨床營養(yǎng)的應用第116頁臨床營養(yǎng)的應用第117頁Intralipid?

組成每1000毫升含Intralipid?10%Intralipid?20%Intralipid?30%大豆油 100g200g300g卵黃磷脂12g12g 12g甘油 22.5g22.5g16.7g注射用水(加至)1000ml1000ml1000mlPH(約) 8.0 8.0 7.5滲透壓mosm/kg.H2O300 350 310能量千卡/毫升(千焦/毫升)1.1(4.5)2.0(8.4)3.0(12.6)臨床營養(yǎng)的應用第118頁磷脂/甘油三酯比值

天然乳糜微粒0.03-0.08Intralipid?10% 0.12Intralipid?20% 0.06Intralipid?30% 0.04

臨床營養(yǎng)的應用第119頁Intralipid?

從血液中去除情況0.3g/kg脂肪乳0.3g/kg乳糜微粒050100(分)

輸注后血甘油三脂濃度(mmol.L)4321(Hallbergetal,1976)臨床營養(yǎng)的應用第120頁Intralipid?

特征（1）最理想能量起源提供必需脂肪酸脂肪粒徑類似于天然乳糜高能量密度與血漿等滲不依賴胰島素促進蛋白合成臨床營養(yǎng)的應用第121頁不會從尿液或糞便中排出提供磷和維生素E不增加呼吸負荷保護靜脈與其它靜脈營養(yǎng)產(chǎn)品含有良好相容性豐富臨床應用經(jīng)驗Intralipid?

特征（2）臨床營養(yǎng)的應用第122頁Intralipid?

－保護靜脈Intralipid?因含有幾乎與血漿相等滲透壓，而且能保護血管內(nèi)皮，因而允許同時與其它營養(yǎng)物一起經(jīng)外周靜脈輸注。中心靜脈導管并發(fā)癥常引發(fā)嚴重問題，而在外周靜脈導管則極少見。在一組2721次Intralipid?輸注中只記載有一例血栓性靜脈炎。其它一些研究也證實了Intralipid?對靜脈保護作用。臨床營養(yǎng)的應用第123頁Intralipid?

臨床應用ICU圍手術期癌癥燒傷,敗血癥,創(chuàng)傷肝病腎功效衰竭愛滋病

胃腸道疾病胰腺炎長久PN兒科外周PN孕婦家庭PN臨床營養(yǎng)的應用第124頁MCT/LCT對蛋白質(zhì)代謝影響與LCT相比，MCT能：降低蛋白質(zhì)糖異生促進機體取得更多凈蛋白更加好地改進氮平衡臨床營養(yǎng)的應用第125頁使用方法劑量： 1-2g/kg/d起始速度: 0.05g/kg/h最大速度: 0.125g/kg/h 20%力能MCT0.625ml/kg/h輸入路徑: 外周靜脈或中心靜脈

AllinOne或Y型管臨床營養(yǎng)的應用第126頁樂凡命?配方科學合理：胱氨酸含量較高有利于谷胱甘肽，為機體提升主要抗氧化劑提供機體?；撬崴脚R床營養(yǎng)的應用第127頁樂凡命?配方科學合理：精氨酸含量較高經(jīng)過提升巨噬細胞吞噬功效，增加手術創(chuàng)傷和營良患者免疫功效臨床營養(yǎng)的應用第128頁華瑞小針劑產(chǎn)品（S.V.P)臨床營養(yǎng)的應用第129頁華瑞S.V.P.華瑞企業(yè)小針劑（S.V.P.）系列產(chǎn)品：水樂維他

----水溶性復合維生素制劑維他利匹特（成人）、（兒童）----脂溶性復合維生素制劑格利福斯

----電解質(zhì)（有機磷酸鹽制劑）安達美

----中國唯一提供全套靜脈微營養(yǎng)素產(chǎn)品企業(yè)復合微量元素制劑臨床營養(yǎng)的應用第130頁水樂維他?(Soluvit?)和維他利匹特?(Vitalipid?)水樂維他?

（Soluvit?)組分：（每瓶含：）0.5mg對羥基苯甲酸甲酯0.5mg乙二胺四乙酸二鈉300mg甘氨酸5ugVit.B120.4mg葉酸60ug生物素100mgVit.C15mg泛酸4mgVit.B640mg煙酰胺3.6mgVit.B23mgVit.B1臨床營養(yǎng)的應用第131頁維他利匹特?

（Vitalipid?)組分:（每支10ml,含：）水樂維他?和維他利匹特?

維他利匹特?(成人) 維他利匹特?(兒童)維生素A 99微克(330IU) 68微克(230IU)維生素D2 0.5微克(20IU) 1.0微克(40IU)維生素E 0.91毫克(1IU) 0.64毫克(0.7IU)維生素K1 15微克 20微克精制大豆油 100毫克 100毫克精制卵黃磷脂 12毫克 12毫克甘油 22.5毫克 22.5毫克氫氧化鈉 適量 適量注射用水 加至1毫升 加至1毫升臨床營養(yǎng)的應用第132頁水樂維他和維他利匹特優(yōu)點兩種制劑均可加入Intralipid?內(nèi)使用，使用一瓶混合液即可提供全部維生素。大量試驗證實可與全部華瑞(T)PN系列制劑同時混合使用。水樂維他?含有全部九種水溶性維生素，符合AMA推薦處方劑量。維他利匹特?依據(jù)AMA推薦劑量要求，含有四種人體必需脂溶性維生素。?加入英脫利匹特?后，用塑料輸注器輸注時不產(chǎn)生或極少產(chǎn)生維生素A損失，降低患者尤其是兒科病人及長久靜脈營養(yǎng)治療患者出現(xiàn)維生素A缺乏癥。臨床營養(yǎng)的應用第133頁水樂維他和維他利匹特優(yōu)點使用簡便 水樂維他?(Soluvit?)和維他利匹特