嬰幼兒胃食管反流病

年NICE最新指南：

兒童胃食管反流病NICE（英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究機(jī)構(gòu)）班瑜年2月嬰幼兒胃食管反流病第1頁胃食管反流是一個(gè)正常生理現(xiàn)象，不過當(dāng)其可致嚴(yán)重癥狀而需治療或引發(fā)并發(fā)癥時(shí)則稱為胃食管反流病（GORD）。在嬰幼兒和兒童中，因?yàn)榇嬖诟鞣N潛在癥狀且缺乏簡(jiǎn)單可靠、能廣泛使用診療性檢測(cè)方法，故難以判別生理性胃食管反流和病理性胃食管反流病，這會(huì)造成極 大臨床實(shí)踐差異。嬰幼兒胃食管反流病第2頁該病可影響兒童，包含早產(chǎn)和足月新生兒、健康嬰幼兒和兒童及確定有明確危險(xiǎn)原因患兒，如膈疝修補(bǔ)術(shù)后、其它先天性畸形、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙；有明確危險(xiǎn)原因可能存在復(fù)雜合并癥兒童。近期BMJ雜志公布了NICE（英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究機(jī)構(gòu)）最新指南，詳細(xì)闡述了嬰幼兒、兒童和青少年胃食管反流病識(shí)別、診療和管理。嬰幼兒胃食管反流病第3頁一、胃食管反流病診療與檢驗(yàn)

1.進(jìn)食后引發(fā)反流是一個(gè)常見且正?，F(xiàn)象：由胃食管反流引發(fā)，是嬰幼兒期一個(gè)正常生理過程；通常不需要任何檢驗(yàn)或治療；經(jīng)過給予父母和看護(hù)人員一些提議與勉勵(lì)即可控制癥狀。（基于來自觀察性研究高、中、低級(jí)別證據(jù)以及指南制訂工作組經(jīng)驗(yàn)和意見）2.需要注意是，在少部分嬰幼兒中，胃食管反流可能與易激惹相關(guān)，或可造成一些顯著并發(fā)癥并需要臨床干預(yù)，這被稱為胃食管反流病。3.胃食管反流提議以及健康嬰幼兒出現(xiàn)進(jìn)食后反流時(shí)給與父母和看護(hù)人員撫慰：該癥狀很常見（最少發(fā)生于40%嬰幼兒）；通常在嬰幼兒出生后8周內(nèi)出現(xiàn)；可能會(huì)頻繁出現(xiàn)癥狀（受該癥狀影響兒童中約有5%患兒發(fā)生頻率≥6次/天）；癥狀通常伴隨時(shí)間而緩解（受該癥狀影響孩子中有90%會(huì)在1歲前緩解）；通常不需要深入檢驗(yàn)或者治療。嬰幼兒胃食管反流病第4頁一、胃食管反流病診療與檢驗(yàn)4.撫慰父母和看護(hù)人員時(shí)，提議他們：假如出現(xiàn)以下任何情況，需要帶著孩子復(fù)診：反流變成連續(xù)性噴射狀嘔吐；嘔吐物含有膽汁（綠色或者黃綠色）或者嘔血（嘔吐物中帶血）；有新癥狀出現(xiàn)，如顯著易激惹癥狀、喂養(yǎng)困難或生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；出生一年后依然出現(xiàn)連續(xù)頻繁反流癥狀。5.在嘔吐或者反流嬰幼兒、兒童和青少年中，注意觀察 “紅旗”癥候群（redflag）癥狀，這可能提醒除胃食管反流外 一些功效紊亂疾病。經(jīng)過臨床 判斷深入檢驗(yàn)或者會(huì)診。嬰幼兒胃食管反流病第5頁一、胃食管反流病診療與檢驗(yàn)6.假如嬰幼兒或者兒童沒有出現(xiàn)顯著反流癥狀而僅展現(xiàn)以下其中之一時(shí)，無需定時(shí)檢驗(yàn)或者治療：無法解釋喂養(yǎng)困難（如拒食，惡心，或窒息）；易激惹；生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；慢性咳嗽；聲嘶；肺炎發(fā)生。7.在嬰幼兒、兒童和青少年中，區(qū)分胃食管反流可能存在并發(fā)癥：反流性食管炎；重復(fù)發(fā)作吸入性肺炎；頻繁發(fā)作中耳炎（如6個(gè)月內(nèi)發(fā)生3次以上）；在神經(jīng)功效障礙尤其是腦癱患兒中出現(xiàn)牙蝕癥。8.在兒童和青少年中，區(qū)分胃食管反流可能表現(xiàn)癥狀：燒心；胸骨后疼痛；上腹部疼痛。9.需注意胃食管反流在哮喘兒童和青少年中更常見，不過尚無證據(jù)證實(shí)胃食管反流能引發(fā)或加重哮喘。嬰幼兒胃食管反流病第6頁一、胃食管反流病診療與檢驗(yàn)10.需要注意是，一些非IgE介導(dǎo)牛奶蛋白過敏反應(yīng)與GORD癥狀類似，尤其是在有遺傳性過敏癥狀、體征或者家族史（或者聯(lián)合出現(xiàn)）嬰幼兒中。假如懷疑非-IgE介導(dǎo)牛奶蛋白過敏反應(yīng)，請(qǐng)參考NICE兒童和青少年食物過敏指南。11.當(dāng)決定是否進(jìn)行檢驗(yàn)或者治療時(shí)，請(qǐng)考慮以下造成GORD患病率增加原因：早產(chǎn)；親代病史中存在燒心或者反酸；肥胖；食管裂孔疝；先天性膈疝病史（修補(bǔ)術(shù)后）；先天性食管閉鎖病史（修補(bǔ)術(shù)后）；神經(jīng)功效障礙。12.對(duì)于肥胖而且伴有燒心或者反酸癥狀兒童和青少年，提議他們和他們父母以及看護(hù)人員減肥，對(duì)改進(jìn)癥狀或有幫助。嬰幼兒胃食管反流病第7頁一、胃食管反流病診療與檢驗(yàn)13.出現(xiàn)連續(xù)性背部反弓或者表現(xiàn)為Sandifer綜合征（頸部過伸與旋轉(zhuǎn)而出現(xiàn)節(jié)段性斜頸）嬰幼兒和兒童，需要進(jìn)行教授評(píng)定。14.胃食管反流罕見引發(fā)呼吸暫停屢次發(fā)作或者顯著危及生命事件發(fā)生，不過假如在普通兒科評(píng)定后認(rèn)為胃食管反流是引發(fā)以上兩種情況可疑原因，需要考慮轉(zhuǎn)診至教授門診深入檢驗(yàn)。15.嬰幼兒或兒童無需行上消化道造影來診療GORD或者評(píng)定GORD嚴(yán)重程度。上消化道造影可用于原因不明膽汁性嘔吐（尤其是嬰幼兒）或者吞咽困難。16.對(duì)于年紀(jì)＜2個(gè)月嬰兒，若出現(xiàn)嘔吐進(jìn)行性加重或張力性嘔吐時(shí)，需要當(dāng)日安排專科醫(yī)院行急診評(píng)定，以確定可能存在肥厚性幽門狹窄。17.胃食管反流嬰幼兒若有以下表現(xiàn)，需要檢驗(yàn)?zāi)蚵犯腥究赡苄裕荷L(zhǎng)發(fā)育遲緩；遲發(fā)性反流（出生8周以后）反流頻繁發(fā)作和易激惹。嬰幼兒胃食管反流病第8頁二、胃食管反流與GORD初步處理1.睡眠中嬰幼兒不宜使用體位療法，與NHS提議一致。嬰幼兒睡眠時(shí)應(yīng)采取仰臥位。2.母乳喂養(yǎng)嬰幼兒若出現(xiàn)頻繁反流癥狀且易激惹時(shí)：確保有些人獲取專門知識(shí)和訓(xùn)練以評(píng)定母乳喂養(yǎng)情況；母乳喂養(yǎng)評(píng)定和提議之后依然出現(xiàn)連續(xù)易激惹，可考慮試驗(yàn)性使用藻酸鹽1-2周。若藥品治療有效，停頓使用，并觀察停藥后恢復(fù)情況。嬰幼兒胃食管反流病第9頁二、胃食管反流與GORD初步處理3.配方奶喂養(yǎng)嬰幼兒若出現(xiàn)頻繁反流癥狀且易激惹時(shí)，可使用以下階梯療法?；仡櫸桂B(yǎng)史：假如嬰幼兒體重超重，則降低喂養(yǎng)總奶量；少許多餐喂養(yǎng)（確保適當(dāng)每日需要總量），直至喂養(yǎng)足夠少許而頻繁；喂養(yǎng)稠厚食物（如：富含大米淀粉、玉米淀粉、豆角膠、卡羅布膠）；若階梯療法無效，停頓稠厚食物喂養(yǎng)，試驗(yàn)性使用藻酸鹽1-2周。若藥品治療有效，停頓使用，并觀察停藥后恢復(fù)情況。嬰幼兒胃食管反流病第10頁三、胃食管反流病藥品療法1.嬰幼兒和兒童顯著胃食管反流作為孤立癥狀存在時(shí)，不使用抑酸劑，如質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）或組胺H2受體拮抗劑。2.無法清楚描述癥狀患兒（如嬰幼兒和年紀(jì)較小兒童，神經(jīng)功效障礙所致交流溝通困難患兒），出現(xiàn)顯著胃食管反流癥狀且合并以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況時(shí)，可考慮給予4周質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）或組胺H2受體拮抗劑治療：無法解釋喂養(yǎng)困難（如拒食，惡心，或窒息）；易激惹；生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。3.兒童和青少年出現(xiàn)連續(xù)燒心、胸骨后疼痛或上腹痛時(shí)，可考慮使用4周質(zhì)子泵抑制劑治療。嬰幼兒胃食管反流病第11頁三、胃食管反流病藥品療法4.使用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）或組胺H2受體拮抗劑治療達(dá)4周時(shí)評(píng)定療效，若出現(xiàn)以下情況可考慮深入教授評(píng)定或者內(nèi)鏡檢驗(yàn)：癥狀無緩解；停藥后復(fù)發(fā)。5.選擇質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）還是組胺H2受體拮抗劑，需考慮：藥品適用年紀(jì)；父母（或看護(hù)人員）、兒童、青少年偏好；當(dāng)?shù)刂委熕ㄙM(fèi)用。6.經(jīng)內(nèi)鏡確診嬰幼兒、兒童或青少年反流性食管炎可使用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）或組胺H2受體拮抗劑治療，考慮重復(fù)行內(nèi)鏡檢驗(yàn)是必須，以指導(dǎo)下一步治療方案。7.沒有教授醫(yī)師指導(dǎo)意見，不使用甲氧氯普胺、多潘立酮、紅霉素治療胃食管反流或GORD。需考慮這些藥品可能發(fā)生副作用。嬰幼兒胃食管反流病第12頁四、胃食管反流病手術(shù)治療1.嬰幼兒、兒童或青少年嚴(yán)重難治性GORD出現(xiàn)以下情況時(shí)可考慮胃底折疊術(shù)治療：藥品治療無效，或成份喂養(yǎng)治療GORD不現(xiàn)實(shí)——如，長(zhǎng)久、連續(xù)、稠厚腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式。2.關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和手術(shù)治療更多推薦能夠才參考下面信息附錄2嬰幼兒胃食管反流病第13頁小兒胃食管反流病診療治療方案（試行）

《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組

胃食管反流(gastroesophagealreflux,GER)是指胃內(nèi)容物反流到食管,甚至口咽部,分為功效性GER和病理性GER嬰幼兒胃食管反流病第14頁（1）功效性GER:常見于6月齡以下嬰兒,表現(xiàn)溢乳為主,多發(fā)生在餐后,睡眠時(shí)較少發(fā)生,生長(zhǎng)發(fā)育不受影響,隨年紀(jì)增加癥狀減輕,通常不需治療。（2）病理性GER:反流頻發(fā),且連續(xù)時(shí)間長(zhǎng),多發(fā)生于臥位、睡眠及空腹時(shí)。如有十二指腸內(nèi)容物反流到食管稱十二指腸胃食管反流(DGER)。胃食管反流病(GERD)是指反流引發(fā)含有一系列食管內(nèi)、外癥狀和(或)并發(fā)癥臨床癥候群,需評(píng)定和治療。嬰幼兒胃食管反流病第15頁一、GERD分類

依據(jù)胃鏡下食管黏膜表現(xiàn)分為3類:非糜爛性反流病(NERD)、反流性食管炎(RE)和Barrett食管(BE)。嬰幼兒胃食管反流病第16頁二、GERD診療

(一)診療依據(jù)1.含有GERD臨床表現(xiàn):重復(fù)嘔吐、溢乳、反酸、噯氣、燒心、胸骨后痛、吞咽困難、嘔血、黑便、聲音嘶啞等癥狀;哮喘、重復(fù)肺炎、窒息、生長(zhǎng)發(fā)育不良等并發(fā)癥。2.24h食管pH值監(jiān)測(cè):Boix-Ochoa綜合評(píng)分>11.99和酸反流指數(shù)>4%者診療為病理性GER,不符合者均為陰性。3.24h食管膽汁反流監(jiān)測(cè)(Bilitec-):食管膽紅素值>0.14提醒有膽汁反流,是診療DGER客觀證據(jù)。4.胃鏡檢驗(yàn):RE內(nèi)鏡診療及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為:0級(jí):食管黏膜無異常,即為NERD(可有組織學(xué)改變);Ⅰ級(jí):食管黏膜點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、糜爛、無融合現(xiàn)象;Ⅱ級(jí):食管黏膜有條狀發(fā)紅、糜爛,并有融合但小于周徑2/3;Ⅲ級(jí):食管黏膜病變廣泛發(fā)紅,糜爛融合呈全周性或有潰瘍。嬰幼兒胃食管反流病第17頁二、GERD診療

5.食管黏膜組織活檢：（1）RE病理特點(diǎn)：1.食管鱗狀上皮基底層細(xì)胞增生、肥厚，其厚度超出上皮厚度15％；2.黏膜固有層乳頭延伸進(jìn)入上皮，達(dá)上皮厚度2/3；淺表乳頭層血管擴(kuò)張；3.上皮層內(nèi)中性粒細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)，或有較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。如觀察10個(gè)高倍視野，平均每個(gè)視野嗜酸細(xì)胞大于7個(gè)提醒嗜酸細(xì)胞性食管炎；4.黏膜糜爛或潰瘍形成，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，肉芽組織形成和（或）纖維化。（2）Barrett食管：食管鱗狀上皮由腺上皮取代，出現(xiàn)杯狀細(xì)胞腸上皮化生。6.其它檢驗(yàn)：（1）上消化道鋇餐造影：5min內(nèi)有3次以上鋇劑反流至食管提醒有反流。同時(shí)可排除食管裂孔疝、賁門失弛緩癥、胃扭轉(zhuǎn)等疾病。（2）胃食管同位素閃爍掃描：胃食管反流指數(shù)（RI）>3.5%.嬰幼兒胃食管反流病第18頁(二)診療標(biāo)準(zhǔn)1.含有GERD臨床表現(xiàn)。2.24h食管pH值和（或）膽紅素值監(jiān)測(cè)陽性。3.胃鏡下食管黏膜無損傷診療為NERD，有損傷診療為RE。嬰幼兒胃食管反流病第19頁三、GERD治療治療目標(biāo)：緩解癥狀，改進(jìn)生活質(zhì)量，防治并發(fā)癥。1.普通治療：（1）體位治療：將床頭抬高15－30度，嬰兒采取仰臥位，年長(zhǎng)兒左側(cè)臥位。（2）飲食治療：適當(dāng)增加飲食稠厚度，少許多餐，睡前防止進(jìn)食。低脂、低糖飲食，防止過飽。肥胖患兒應(yīng)控制體重。嬰幼兒胃食管反流病第20頁三、GERD治療2.藥品治療（注意藥品適用年紀(jì)及不良反應(yīng)）：（1）抑酸劑：療程8～12周，推薦降階“step-down”方案，先用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）[1.0mg/(kg.d)]4周，有效者減量至0.5mg/(kg.d)或用組胺受體阻滯（H2RA）維持4－8周，必要時(shí)可延長(zhǎng)至6個(gè)月以上。無效者可適當(dāng)增加PPI劑量或延長(zhǎng)用藥時(shí)間，或改用其它PPI。1）PPI：奧美拉唑（omeprazole）,0.5～1.0mg/(kg.d)，早餐前半小時(shí)頓服。2）H2RA：雷尼替?。╮anitidine）4～6mg/(kg.d)(每日最大劑量300mg)；西米替?。╟imetidine）10～30mg/(kg.d)(每日最大劑量800mg，嬰幼兒?jiǎn)未蝿┝坎怀?00mg)；法莫替?。╢amotidine）0.6～0.8mg/(kg.d)(每日最大劑量40mg)，分2次，q12h或睡前1次服用。（2）促動(dòng)力劑：療程4周。多潘立酮（domperidone），每次0.2～0.3mg/kg，每日3次，飯前15～30min服用。（3）黏膜保護(hù)劑：療程4－8周?？蛇x取硫糖