非結(jié)核分枝桿菌的研究及其進(jìn)展課件

非結(jié)核分枝桿菌的研究及其進(jìn)展非結(jié)核分枝桿菌的命名對(duì)非結(jié)核分枝桿菌的認(rèn)識(shí)過(guò)程非結(jié)核分枝桿菌的分類非結(jié)核分枝桿菌流行病學(xué)趨勢(shì)非結(jié)核分枝桿菌的傳染源及對(duì)人的感染途徑非結(jié)核分枝桿菌傳染病的臨床特點(diǎn)非結(jié)核分枝桿菌的耐藥性情況及治療對(duì)非結(jié)核分枝桿菌病的診斷新發(fā)現(xiàn)的非結(jié)核分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌病與AIDS非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculousmycobacteria，NTM）是除結(jié)核、牛型分枝桿菌和麻風(fēng)分枝桿菌以外引起人們致病的分枝桿菌，其主要是引起肺部的病變，尚可引起全身其他部位的病變，常見(jiàn)的有淋巴結(jié)炎，皮膚軟組織感染，骨髓系統(tǒng)感染，嚴(yán)重的細(xì)胞免疫抑制者可引起血源性播散。特別是近年來(lái)，非結(jié)核分枝桿菌引起的感染增多，原本是“條件”，“機(jī)會(huì)”致病菌的非結(jié)核分枝桿菌越來(lái)越引起人們重視，因此有必要就此問(wèn)題與同道們共同探討。

一、非結(jié)核分枝桿菌的命名：

從發(fā)現(xiàn)NTM以來(lái)，命名繁雜，在不同年代曾使用過(guò)不同名稱，直到80年代末至90年代初，命名比較趨向一致，普遍稱為非典型分枝桿菌或非結(jié)核分枝桿菌。其實(shí)非典型分枝桿菌的命名是不合理的，因?yàn)槊恳环N分枝桿菌都有其固有的生物學(xué)特性，因此在國(guó)際上多稱為非結(jié)核分枝桿菌，我國(guó)是在1993年黃山會(huì)議上正式命名為非結(jié)核分枝桿菌。二、對(duì)非結(jié)核分枝桿菌的認(rèn)識(shí)過(guò)程：

人們對(duì)非結(jié)核分枝桿菌的研究和認(rèn)識(shí)是隨著時(shí)間的推移而逐漸深入的。大致可分為三個(gè)階段：1950以前為第一階段，此階段只有散在的病例報(bào)告；1950~1970年為第二階段，此階段研究了組織學(xué)與診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別是在1954年Timple和Runyon（魯尼恩）第一次系統(tǒng)地提出了分枝桿菌的分類，開(kāi)創(chuàng)NTM研究的起點(diǎn)；三、非結(jié)核分枝桿菌的分類：

目前對(duì)NTM分類的方法有多種，茲將常用的和最新的幾種作一介紹：1、

伯杰細(xì)菌鑒定手冊(cè)分類法（1986年，第八版）：（1）、快生長(zhǎng)型：7天內(nèi)在固體培養(yǎng)基上可見(jiàn)菌落。（見(jiàn)表2）（2）、慢生長(zhǎng)型：7天以上在固體培養(yǎng)基上方見(jiàn)菌落。（見(jiàn)表3）

Runyon（魯尼恩）分類法：在1959~1965年間，Runyon收集了30多個(gè)國(guó)家的400多種進(jìn)行研究，根據(jù)分枝桿菌的形態(tài)學(xué)，培養(yǎng)，暴光后產(chǎn)色性，生長(zhǎng)快、慢的特征，將NTM分為四群：Ⅰ群光產(chǎn)色菌（Photchromogens）、Ⅱ群暗產(chǎn)色菌(Scotochromogens)、Ⅲ群不產(chǎn)色菌(Nonphotchromogens)均為慢生長(zhǎng)菌；Ⅳ群為快生長(zhǎng)菌（Rapidgrowers）。（見(jiàn)表4）

數(shù)值分類技術(shù)—語(yǔ)義學(xué)分類（numerialtaxonomictechniques

—semantidebasedanalysis)：

此法將每一菌株的每一性質(zhì)和特點(diǎn)算作一個(gè)相等重量，按菌株的共同特點(diǎn)的含量分組，其與種系發(fā)生數(shù)值相一致。對(duì)每一菌種表型特征的分析提供了區(qū)分其他菌種的數(shù)據(jù)，同一種分枝桿菌相似性>85%。近年來(lái)國(guó)際分枝桿菌分類學(xué)工作組在數(shù)值分類的基礎(chǔ)上，對(duì)分枝桿菌開(kāi)始了新的分類研究—語(yǔ)義學(xué)分析。即：細(xì)胞大分子如蛋白質(zhì)、RNA、DNA 的分析，包括核苷酸測(cè)序，親和結(jié)合技術(shù)評(píng)價(jià)語(yǔ)義相關(guān)水平。用樹(shù)狀譜表示菌種關(guān)系一目了然，目前構(gòu)建樹(shù)狀譜使用核糖體RNA（16sRNA），顯示所有分枝桿菌間相互密切關(guān)聯(lián)，而和其他菌屬則有距離。分枝桿菌快生長(zhǎng)型與慢生長(zhǎng)型的表型有主要區(qū)別點(diǎn)，即快生長(zhǎng)型菌種間的關(guān)系比任何慢生長(zhǎng)型菌種間的關(guān)系更接近。研究結(jié)果表明，在表型、化學(xué)分類組和語(yǔ)義學(xué)分析鑒定的分枝桿菌間有很好的一致性。四、非結(jié)核分枝桿菌流行病學(xué)趨勢(shì)：

我國(guó)在1979年全國(guó)第一次結(jié)核病流調(diào)中，對(duì)六省二市（山東、山西、江蘇、吉林、陜西、湖南、上海、北京）52萬(wàn)人群中的681份痰標(biāo)本進(jìn)行檢查，NTM檢出率為4.3%。1990年對(duì)27個(gè)省、市、自治區(qū)進(jìn)行第三次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果表明：NTM總感染率為15.4%，其中最高是浙江省，為44.9%，海南省次之，為43.8%，，西藏最低，為1.96%?？偟内厔?shì)是南方高于北方，沿海高于內(nèi)地，氣候暖和地區(qū)高于寒冷地區(qū)；感染率隨年齡增長(zhǎng)而上升，60歲開(kāi)始下降。性別、民族與NTM感染無(wú)名顯關(guān)系。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)已報(bào)告NTM123例，其中96例為本院報(bào)告。另外NTM引起的院內(nèi)感染也有不少報(bào)道：1、蟾分枝桿菌引起院內(nèi)感染，在37個(gè)月中，從60例氣管鏡中，分離出21株蟾分枝桿菌。2、由于NTM污染了用來(lái)清洗和消毒內(nèi)窺鏡的水箱，發(fā)生了11例NTM感染，1例為鳥(niǎo)—胞內(nèi)分枝桿菌，7例為龜分枝桿菌，3例戈登分枝桿菌。3、16例瀝青中毒病房的病人，因共用經(jīng)NTM污染的同一個(gè)淋浴器，都受偶然分枝桿菌感染。4、1998年深圳市婦兒醫(yī)院由于消毒劑濃度配制的錯(cuò)誤致使154例術(shù)后病人引起龜分枝桿菌膿腫亞種的感染。五、非結(jié)核分枝桿菌的傳染源及對(duì)人的感染途徑：

NTM為機(jī)會(huì)致病菌，毒力較小，不同的NTM對(duì)人的致病力不同。原來(lái)認(rèn)為慢生長(zhǎng)型分枝桿菌是人和動(dòng)物的病原體，而快生長(zhǎng)型對(duì)人不致病，但近年來(lái)，對(duì)快生長(zhǎng)型分枝桿菌致病的報(bào)道越來(lái)越多，尤其是免疫抑制病人。1、

傳染源：大部分NTM存在于自然環(huán)境中，分布十分廣泛，如水、土壤、氣溶膠等。由于NTM的疏水性特征形成的生物膜使其可持續(xù)存在于供水系統(tǒng)中。又由于某些NTM如鳥(niǎo)復(fù)合分枝桿菌、蟾蜍分枝桿菌、偶然分枝桿菌、龜分枝桿菌對(duì)消毒劑、重金屬等的耐受性，使其能存在于飲水系統(tǒng)中。還有研究表明鳥(niǎo)分枝桿菌的分布直接與對(duì)金屬的需求與代謝有關(guān)，如水中鋅的濃度。曾有因醫(yī)院供水系統(tǒng)中存在胞內(nèi)分枝桿菌及龜分枝桿菌耐受消毒劑污染氣管鏡而引起感染。（2）、動(dòng)物對(duì)人的感染：從動(dòng)物中分離出各種分枝桿菌的報(bào)道很多，因此考慮到由動(dòng)物感染到人的途徑，如海分枝桿菌主要經(jīng)皮膚感染，從事捕魚(yú)和養(yǎng)魚(yú)者中本病多見(jiàn)；又如曾報(bào)道家禽飼養(yǎng)者中，鳥(niǎo)分枝桿菌發(fā)病率較高。（3）、外界環(huán)境對(duì)人的感染：水是主要傳播途徑，肺和胃、腸道是主要感染方式，日本從環(huán)境中分離到胞內(nèi)分枝桿菌較多，美國(guó)則分離到堪薩斯分枝桿菌較多，與人類感染的非結(jié)核分枝桿菌情況基本一致。1、局部皮膚感染：大多是由于病原菌植入表面損傷的皮膚和進(jìn)入刺傷的傷口而引起皮膚及軟組織感染。常見(jiàn)的是海分枝桿菌引起的皮膚肉芽腫，潰瘍分枝桿菌引起的慢性皮膚潰瘍，龜和偶然分枝桿菌的感染常常形成膿腫。2、肺部疾?。篘TM引起的感染常繼發(fā)于某些肺部疾病，如慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺癌、矽肺、塵肺等或繼發(fā)于全身免疫抑制性疾病，如AIDS病等。多數(shù)報(bào)告病例為鳥(niǎo)—胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體或堪薩斯分枝桿菌感染，少數(shù)為蟾蜍分枝桿菌感染。此外還可見(jiàn)瘰癘、龜、蘇爾加、馬爾摩分枝桿菌的報(bào)道。肺部感染的臨床癥狀及X表現(xiàn)與結(jié)核分枝桿菌相似，難以區(qū)別，只有通過(guò)實(shí)驗(yàn)室診斷來(lái)鑒別。3、淋巴結(jié)炎：多見(jiàn)于5歲以下兒童，好發(fā)側(cè)頸部，鄂下角或鄂下淋巴結(jié)，病變多為單側(cè)。致病菌多為瘰疬分枝桿菌。也有成人病例的報(bào)道，淋巴結(jié)炎有時(shí)是播散性疾病的一種常見(jiàn)特征，耳部、腹股溝、腋下淋巴結(jié)也可受累，多為單側(cè)無(wú)痛性粗糙的淋巴結(jié)腫大，常有竇道形成，多數(shù)是由鳥(niǎo)—胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體所致。4、全身播散性疾?。寒?dāng)機(jī)體細(xì)胞免疫受抑制時(shí)，如AIDS、感染灶的播散象粟粒性結(jié)核一樣迅速，可表現(xiàn)為播散性骨疾病，肝病，心內(nèi)膜炎，心包炎，腦膜炎等。多數(shù)病例是由鳥(niǎo)—胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體和龜分枝桿菌引起的。七、非結(jié)核分枝桿菌的耐藥情況及治療：

目前尚無(wú)特異高效的抗非結(jié)核分枝桿菌藥物，所以對(duì)NTM病的化療仍使用抗結(jié)核藥物，我們觀察了90株NTM耐藥情況，結(jié)果是對(duì)PAS呈高度的耐藥性，SM、INH、RFP、EMB等的耐藥性也較高。只對(duì)KM、TH較敏感。堪薩斯分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物敏感的多，耐藥的少，而鳥(niǎo)、胞內(nèi)、次要、土地、偶然等分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥的多，敏感的少，因此多數(shù)NTM對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥。NTM耐藥的生理基礎(chǔ)是由于NTM細(xì)胞表面高疏水性及細(xì)胞壁通透屏障。多數(shù)NTM細(xì)胞壁是抗結(jié)核藥進(jìn)入細(xì)胞的屏障，主張可以應(yīng)用破壞細(xì)胞壁的藥物如：EMB與其他機(jī)制不同的藥物如SM、RFP、CIP（環(huán)丙沙星）等聯(lián)用，目前已經(jīng)研制新的藥物運(yùn)輸方法以克服細(xì)胞壁通透障礙，如將抗結(jié)核藥加入脂質(zhì)體等。對(duì)NTM病的治療，我院何國(guó)鈞主任主張4—6種抗結(jié)核藥物聯(lián)合化療，在抗酸菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療18—24個(gè)月，至少12個(gè)月。相對(duì)敏感的菌種如堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌等對(duì)合理化療較滿意，可選用INH、SM、EMB、TB1（氨硫脲）、也可選用CS（環(huán)絲氨酸）、CPM（卷曲霉素）、喹諾酮類、磺胺類等藥物。而對(duì)耐藥的NTM即使選用昂貴的新藥，療效仍不甚滿意，如1998年深圳市婦兒醫(yī)院暴發(fā)的一起術(shù)后NTM中的龜分枝桿菌膿腫亞種的感染，本實(shí)驗(yàn)室為其做了二十種藥物的耐藥性實(shí)驗(yàn)，結(jié)果：SM、INH、RFP、EMB、乙硫異煙胺、頭孢唑啉、頭孢噻吩、氯霉素、潔霉素、慶大霉素、苯唑青霉素、青霉素G、復(fù)方新諾明、萬(wàn)古霉素、四環(huán)素、多粘菌素B均耐藥；環(huán)丙沙星、紅霉素是原有抑菌環(huán)后又有菌落生長(zhǎng)；克拉西有20—25mm抑菌環(huán)，但邊緣不清；只有丁氨卡那敏感。有資料報(bào)道，新大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)NTM，特別是鳥(niǎo)—胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體有較強(qiáng)的抗菌作用，可聯(lián)合其他抗結(jié)核藥物，如INH、EMB、RFP、利福布丁、丁氨卡那、磺胺類藥物等。總之治療NTM病的高效化療藥物的探索，已成為當(dāng)前研究的主要課題。八、對(duì)非結(jié)核分枝桿菌病的診斷：

對(duì)非結(jié)核分枝桿菌引起的NTM病的診斷可以從以下幾方面考慮：1、接觸史：與自然環(huán)境中的接觸。2、易感性：如轉(zhuǎn)移性腫瘤及免疫損害宿主，特別AIDS患者。3、發(fā)病：從無(wú)菌部位血、骨髓、骨囊液、腦脊液、肺活檢標(biāo)本等檢測(cè)到NTM，肯定是致病菌。4、實(shí)驗(yàn)室診斷：（1）、傳統(tǒng)方法：（2）、BACTEC法：（3）、氣相色譜分析法：（4）、基因診斷法：DNA探針技術(shù)、染色體核酸指紋技術(shù)（限制性內(nèi)切酶圖譜、限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)分析法）。

九、新發(fā)現(xiàn)的非結(jié)核分枝桿菌：

近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)10多種非結(jié)核分枝桿菌，都是以前發(fā)現(xiàn)得90種以外的，其中6種有致病性，簡(jiǎn)介如下：1、致病菌：（1）、日內(nèi)瓦分枝桿菌（Mycobacteriumgenavevse）:1990年首次報(bào)導(dǎo)，病例發(fā)生在日內(nèi)瓦，因此命名為日內(nèi)瓦分枝桿菌，其與猿分枝桿菌（M.simiae）有相關(guān)性，都為緩慢生長(zhǎng)細(xì)菌，本菌能引起播散性感染，其臨床表現(xiàn)與播散性鳥(niǎo)復(fù)合分枝桿菌感染相似，有發(fā)熱、消瘦、腹瀉、淋巴細(xì)胞減少，多數(shù)引起死亡。與鳥(niǎo)復(fù)合分枝桿菌鑒別在于鳥(niǎo)復(fù)合分枝桿菌在液體培養(yǎng)基中10天就生長(zhǎng)，而日內(nèi)瓦菌分枝桿菌在BACTEC培養(yǎng)基中要58天才生長(zhǎng)，因此培養(yǎng)時(shí)間短于6周就會(huì)漏診，但最近報(bào)道用多重PCR法，可快速查出日內(nèi)瓦分枝桿菌。1990—1995年已報(bào)道了77例，多合并于嚴(yán)重的AIDS病，治療方案參照鳥(niǎo)復(fù)合分枝桿菌的化療方案，最近報(bào)道克拉霉素對(duì)此菌的MIC為<0.06~0.25ug/ml（2）、隱藏分枝桿菌（M.celatumsp.nov.）1993年butler首先報(bào)道。屬慢生長(zhǎng)型分枝桿菌，生化反應(yīng)似鳥(niǎo)分枝桿菌，其枝菌酸與蟾分枝桿菌相仿，可致播散性感染，頸淋巴結(jié)炎等，多數(shù)是從AIDS病患者分離出此菌，也有免疫功能較低的老年人死于此病感染。本菌用16sr，RNA序列分析或指紋分析法等分子生物學(xué)技術(shù)，可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。對(duì)本菌有效化療尚在探討之中，因其對(duì)抗結(jié)核藥物有原發(fā)耐藥。（3）、產(chǎn)粘液分枝桿菌（M.mucogenicumsp.nov.）1995年首次報(bào)道，稱它為類龜分枝桿菌，是偶然分枝桿菌群中一成員，為快速生長(zhǎng)分枝桿菌，由于它在固體培養(yǎng)基上多數(shù)分離物呈高產(chǎn)粘液樣物質(zhì)，故命名為粘液分枝桿菌，此菌可引起創(chuàng)傷后皮膚感染和敗血癥。（4）、居間分枝桿菌（M.interjectumsp.nov.）1993年首次報(bào)道，用16srRNA序列分析可查出此菌，此菌可引起兒童淋巴結(jié)炎及慢性毀損性肺疾病。曾經(jīng)有2例報(bào)道從頸淋巴結(jié)內(nèi)容物中分離獲得的，此菌可能為共棲菌，臨床表現(xiàn)不明顯。（5）、海德堡分枝桿菌（M.heidelbergensesp.nov.）1997年Hass首先報(bào)道，為緩慢生長(zhǎng)菌，不產(chǎn)色，在海德堡發(fā)現(xiàn)，故名。從反復(fù)發(fā)作頸淋巴結(jié)炎兒童的淋巴組織分離而得，在簿層色譜上的圖譜似馬爾摩分枝桿菌，16srRNA基因測(cè)序呈獨(dú)特序列，與猿分枝桿菌近似，對(duì)抗結(jié)核藥物INH高度敏感（試管內(nèi)）。（6）、新卡城分枝桿菌（M.novcastrensesp.nov.）1997年首次報(bào)道，為快速生長(zhǎng)菌，光產(chǎn)色（黃色），從一名兒童手皮膚慢性肉芽腫的活組織中分離獲得的，在16srRNA基因測(cè)序呈獨(dú)特性，該菌在新卡城發(fā)現(xiàn)，故名。2、

非致病菌：（1）、霧分枝桿菌（M.brumaesp.nov.）1993年首次報(bào)道，為快速生長(zhǎng)非光產(chǎn)色菌，從西班牙巴塞羅那的水、土壤和人痰中分離。根據(jù)其DNA的GC含量，枝菌酸圖譜，簿層色譜分析，證明它是分枝桿菌，而且有а枝菌酸存在，不同于假分枝桿菌和次要分枝桿菌的а枝菌酸。（2）、緩黃分枝桿菌（M.lentiflvaumsp.nov.）1996年首次報(bào)道，為緩慢生長(zhǎng)菌，產(chǎn)黃色素，故名，它在吐溫80中水解，在尼克酸、硝酸鹽還原酶和尿素酶試驗(yàn)中都呈陰性，氣液相蒲層和高效液相色譜的枝菌酸圖呈獨(dú)特性序列，與猿和日內(nèi)瓦分枝桿菌密切相關(guān)。（3）、霍德勒分枝桿菌（M.hodlerisp.nov.）1996年首次報(bào)道，為速生長(zhǎng)菌，能降解多環(huán)芳香烴，從污染的土壤中分離而得，根據(jù)其獨(dú)特的脂肪酸圖譜，屬分枝桿菌，16srRNA