中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管的護理

中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管護理

SICU中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管的護理第1頁中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管的護理第2頁

中心靜脈置管術(shù)是重癥患者術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測、補液輸血、輸入各種搶救藥品主要通路，可用于補充和糾正水電解質(zhì)失衡，重癥監(jiān)護病房（ICU）住院患者因為需要長久輸液、輸入血制品、接收靜脈營養(yǎng)治療等外周重復(fù)靜脈穿刺不可防止地造成患者痛苦，另外藥品及高滲液體等可能對血管破壞造成外周血管穿刺困難，此時中心靜脈置管是很好地選擇。但此項技術(shù)與外周靜脈留置針相比，對無菌操作要求更為嚴格，在穿刺過程中及導(dǎo)管維護過程中操作及護理不妥會引發(fā)感染、心律失常、堵管及導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥。所以掌握中心置管路徑、方法、置管前后護理及預(yù)防可能出現(xiàn)并發(fā)癥非常主要。中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管的護理第3頁術(shù)前護理

（1）心理護理：因為危重患者無行為能力，家眷對深靜脈置管術(shù)缺乏了解，較難取得配合。所以，醫(yī)護人員必須熱情、主動，耐心細致地進行講解，講解置管必要性和主要性，以消除家眷及患者擔心和恐懼心理，配合醫(yī)護人員完成操作過程。同時說明在穿刺過程中及術(shù)后有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，讓患者及家眷做出選擇。（2）在患者或家眷同意做深靜脈穿刺置管術(shù)基礎(chǔ)上，請他們在《深靜脈穿刺置管術(shù)協(xié)議書》上簽字，使我們護理工作做到有據(jù)可查，為深靜脈穿刺必要性、合理性提供依據(jù)。（3）用物準備：深靜脈穿刺包1個、1%利多卡因5ml、肝素稀釋液，無菌手套，無菌紗布，消毒用碘伏、棉簽等，透明敷貼、肝素帽、靜脈三通、生理鹽水、5ml注射器數(shù)個。中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管的護理第4頁鎖骨下靜脈解剖部位中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管的護理第5頁

術(shù)中護理

體位放置平臥位，頭轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)，肩頸下可墊枕，充分暴露穿刺區(qū)域。皮膚清潔穿刺部位用碘伏消毒，擦干。穿刺路徑（1）頸內(nèi)靜脈：慣用路徑為中間路徑和后側(cè)路徑。中間路徑在胸鎖乳突肌三角頂點進針，肥胖和頸部粗短者可先摸到胸骨上切跡，然后沿鎖骨外移確定鎖骨頭，再做三角頂點定位。后側(cè)路徑在右胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點上緣進針。（2）鎖骨下靜脈：慣用路徑為鎖骨下路徑，在鎖骨中，內(nèi)1/3段交界處下方1cm處定位進針。觀察整個過程注意觀察有沒有咳嗽、氣促和呼吸困難，預(yù)防氣胸發(fā)生。觀察局部有沒有滲血滲液，腫脹出血。置管成功后見回血，證實部位正確后接上肝素帽，方可按輸液導(dǎo)管輸液，導(dǎo)管固定穩(wěn)妥后，并要標上置管刻度。

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術(shù)后護理

固定與消毒用無菌透明貼膜或用BD無菌貼膜外固定，可有效預(yù)防導(dǎo)管移位，扭曲、受壓及脫出，使患者活動感到便利，同時要防止因患者翻身或不自主動作造成管道接頭脫落。注意觀察穿刺點局部皮膚有沒有紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)，穿刺點定時消毒，無菌敷料每日更換一次，夏季或高熱多汗患者注意觀察，若被污染馬上更換，同時用碘伏或75％酒精消毒穿刺點周圍皮膚，要注意局部保護。治療結(jié)束決定拔除導(dǎo)管時，先消毒局部皮膚，拔出導(dǎo)管，再消毒局部，用無菌紗布壓迫穿刺點約5min，預(yù)防發(fā)生血腫，并覆蓋無菌敷料，以保護局部，預(yù)防感染。中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管的護理第7頁中心靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥及護理關(guān)鍵點導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞是中心靜脈置管較常見并發(fā)癥，置管時間越長，堵塞可能性越大。導(dǎo)管堵塞主要由兩方面原因：一是因為輸注營養(yǎng)液后導(dǎo)管沖洗不徹底、導(dǎo)管內(nèi)遺留物殘余；二是因為導(dǎo)管打折扭曲、輸液速度過慢等原因造成血液反流至導(dǎo)管內(nèi)、纖維蛋白形成和藥品沉淀。預(yù)防辦法主要有：（1）輸液過程中加強巡視，預(yù)防輸注通路受壓、打折或輸液器與肝素帽接頭處脫開造成導(dǎo)管內(nèi)回血凝固，造成堵管。（2）掌握正確封管技術(shù)：天天液體輸完后，應(yīng)用0.1%肝素液封管，推注速度宜慢，以降低對血管壁沖擊力，使封管液充滿整個管腔。（3）每次輸完血液、甘露醇、脂肪乳、碳酸氫鈉等用生理鹽水徹底沖管后再給其它藥品或封管，起到清潔導(dǎo)管內(nèi)壁作用。（4）做好管道日常維護，每班交接病人導(dǎo)管長度、敷料情況、是否打折、通暢等。一旦出現(xiàn)輸液不暢或?qū)Ч茏枞麜r，應(yīng)先檢驗是否輸液管及導(dǎo)管打折，或?qū)Ч懿糠置摮?，用注射器回抽若仍不通暢，則拔管。應(yīng)防止硬性沖洗導(dǎo)管，造成導(dǎo)管內(nèi)血栓被過多地注入右心系統(tǒng)，造成肺梗塞，甚至腦梗死，危及生命。中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管的護理第8頁預(yù)防感染造成中心靜脈導(dǎo)管感染相關(guān)原因主要有：病人本身原因、插管部位周圍皮膚細菌移位生長、導(dǎo)管原因、治療過程被污染、敷料特征等，在應(yīng)用深靜脈置管過程中，要將消毒隔離工作和無菌操作列為護理重點。護理人員在護理時應(yīng)加強換藥，天天用碘伏消毒導(dǎo)管入口處及周圍皮膚并更換敷料，同時注意去除穿刺點、固定縫合處及皮膚上異物，保持局部清潔干燥，出現(xiàn)潮濕、污染或局部紅腫、滲出等異常，及時更換。到達治療目標后，應(yīng)及時拔除靜脈導(dǎo)管，因?qū)Ч芰糁脮r間過長，可能增加局部或全身感染機會，另外各連接處也應(yīng)常規(guī)消毒。中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管的護理第9頁每個管道對于患者來說都起著至關(guān)主要作用，不一樣管道有著不一樣護理及觀察內(nèi)容。如動脈導(dǎo)管是為了連續(xù)監(jiān)測血壓（有創(chuàng)血壓），血氣分析改變，以及便于采集血標本。

中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管的護理第10頁動脈內(nèi)置入導(dǎo)管部位及方法

慣用于橈動脈、股動脈肱動脈、足背動脈，其中首選橈動脈，其次為股動脈。

中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管的護理第11頁置管方法以經(jīng)皮橈動脈穿刺置管法為例

1、用物準備

（1）常規(guī)無菌消毒盤。

（2）其它用物：小夾板及膠布等。

2、患者準備

（1）向患者解釋操作目標和意義，以取得其配合。

（2）檢驗尺動脈側(cè)支循環(huán)情況，Allen試驗陰性者，可行橈動脈置管。

（3）前臂與手部常規(guī)備皮，范圍約2cmX10cm，應(yīng)以橈動脈穿刺處為中心中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管的護理第12頁

穿刺與置管

（1）患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕手背屈曲60度。

（2）摸清橈動脈搏動，常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，在橈動脈搏動最清楚遠端用1％普魯卡因做浸潤局麻至橈動脈兩側(cè)，以免穿刺時引發(fā)橈動脈痙攣。

（3）在腕褶痕上方1cm處摸清橈動脈后，用粗針頭穿透皮膚做一引針孔。

（4）用帶有注射器套管針從引針孔處進針，套管針與皮膚呈30度角，與橈動脈走行相平行進針，當針頭穿過橈動脈壁時有突破堅韌組織脫空感，并有血液呈搏動狀涌出，證實穿刺成功。此時即將套管針放低，與皮膚呈10度角，再將其向前推進2mm，使外套管圓錐口全部進入血管腔內(nèi)，用手固定針芯，將外套管送入橈動脈內(nèi)并推至所需深度，拔出針芯。

中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管的護理第13頁中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管的護理第14頁1、嚴防動脈內(nèi)血栓形成除以肝素鹽水連續(xù)沖洗測壓管道外，尚應(yīng)做好以下幾點。

（1）每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，均應(yīng)馬上用肝素鹽水進行快速沖洗，以防凝血。

（2）管道內(nèi)如有血塊堵塞時應(yīng)及時給予抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動脈栓塞。

（3）動脈置管時間長短也與血栓形成呈正相關(guān)，在患者循環(huán)功效穩(wěn)定后，應(yīng)及早拔出。

（4）預(yù)防管道漏液，如測壓管道各個接頭應(yīng)連接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生理鹽水袋漏液時，應(yīng)及時更換，各個三通應(yīng)保持良好性能等，以確保肝素鹽水滴入。

中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管的護理第15頁2、保持測壓管道通暢

（1）妥善固定套管、延長管及測壓肢體，預(yù)防導(dǎo)管受壓或扭曲。

（2）應(yīng)使三通開關(guān)保持在正確方向。

3、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作

（1）穿刺部位每24h用安爾碘消毒及更換敷料1次，并用無菌透明貼膜覆蓋，預(yù)防污染。局部污染時應(yīng)按上述方法及時處理。

（2）自動脈測壓管內(nèi)抽血化驗時，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用安爾碘嚴密消毒，不得污染。

（3）測壓管道系統(tǒng)應(yīng)一直保持無菌狀態(tài)。

4、預(yù)防氣栓發(fā)生在調(diào)試零點，取血等操作過程中嚴防氣體進入橈動脈內(nèi)造成氣栓形成。

5、預(yù)防穿刺針及測壓管脫落穿刺針與測壓管均應(yīng)固定牢靠，尤其是患者躁動時，應(yīng)嚴防被其自行拔出。

中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管的護理第16頁動脈穿刺后按壓直壓法橫壓法直壓與橫壓(試驗組）對比，結(jié)果是橫壓皮下出血、穿刺點出血、血腫顯著低于對照組。一根棉簽與兩根棉簽(試驗組）橫壓對比，結(jié)果是試驗組皮下出血、穿刺點出血、血腫顯著低于對照組。中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管的護理第17頁導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)

導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)燒（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其它明確感染源。試驗室微生物學(xué)檢驗顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果致病菌。中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管的護理第18頁導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防關(guān)鍵點導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防關(guān)鍵點（一）管理要求。1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該健全規(guī)章制度，制訂并落實預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員職責。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該接收關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管正確置管、維護和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制辦法培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。3.有條件醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍，提升對靜脈置管患者專業(yè)護理質(zhì)量。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該評定患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險原因，實施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染工作辦法。5.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該逐步開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染目標性監(jiān)測，連續(xù)改進，有效降低感染率。中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管的護理第19頁（二）感染預(yù)防關(guān)鍵點。1.置管時。（1）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時應(yīng)該恪守最大程度無菌屏障要求。置管部位應(yīng)該鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)該戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。（2）嚴格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認真洗手并戴無菌手套后，盡可能防止接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)該馬上更換。（3）置管使用醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用具和各種敷料必須到達滅菌水平。（4）選擇適當靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應(yīng)該首選鎖骨下靜脈，盡可能防止使用頸靜脈和股靜脈。（5）采取衛(wèi)生行政部門同意皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)該符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應(yīng)該防止再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管操作。（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)該進行置管操作。中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管的護理第20頁2.置管后。（1）應(yīng)該盡可能使用無菌透明、透氣性好敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出患者應(yīng)該使用無菌紗布覆蓋。（2）應(yīng)該定時更換置管穿刺點覆蓋敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，假如紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)該馬上更換。（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應(yīng)該嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（4）保持導(dǎo)管連接端口清潔，注射藥品前，應(yīng)該用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥品。如有血跡等污染時，應(yīng)該馬上更換。（5）通知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)該注意保護導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后24小時內(nèi)或者停頓輸液后，應(yīng)該及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)該用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管的護理第21頁（7）嚴格確保