重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座

中山大學(xué)從屬第六醫(yī)院王輝重癥胰腺炎診治進(jìn)展重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第1頁(yè)急性胰腺炎

(acutepancreatitis)

是因?yàn)橐让冈谀c外異常激活，造成胰腺和胰外組織本身消化急性損害，常表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部激烈疼痛，輕癥常呈自限性經(jīng)過(guò)，重癥者能夠出現(xiàn)局部并發(fā)癥、遠(yuǎn)隔臟器功效障礙和代謝紊亂。

體內(nèi)其它臟器炎癥過(guò)程極少會(huì)象胰腺炎那樣如此快速而全方面暴發(fā)SIRS。重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第2頁(yè)重癥胰腺炎病因既往當(dāng)前膽石70%61.0%酒精25%6.3%高血脂---25.0%其它5%7.7%

（注意治療胃腸道疾病等藥品相關(guān)急性胰腺炎）重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第3頁(yè)分型Classifiction

（此Atlanta兩型分法將被修改）急性輕癥胰腺炎

急性重癥胰腺炎血流灌注下降白細(xì)胞過(guò)分激活和細(xì)胞因子器官衰竭(收縮壓<90mmHg,PaO2<60mmHg,肌酐>2mg/dL，胃腸道出血>500mL/24h)局部并發(fā)癥Ranson標(biāo)準(zhǔn)≥3重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第4頁(yè)推薦分型A輕型急性胰腺炎（不伴有連續(xù)性器官衰竭和局部并發(fā)癥）B中度重型急性胰腺炎（不伴有連續(xù)性器官衰竭，但有局部并發(fā)癥—胰腺壞死和或胰周積液）C重型急性胰腺炎

ⅰ.早期重型急性胰腺炎a.暴發(fā)型急性胰腺炎（72小時(shí)內(nèi)發(fā)生連續(xù)性器官衰竭）

b.亞暴發(fā)型急性胰腺炎（4到7天發(fā)生連續(xù)性器官衰竭）

ⅱ.晚期重型急性胰腺炎（7天后發(fā)生嚴(yán)重疾病—連續(xù)性器官衰竭或感染性胰腺壞死）D極期急性胰腺炎（連續(xù)性器官衰竭和感性染胰腺壞死同時(shí)發(fā)生）重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第5頁(yè)重癥胰腺炎臨床診療1、臨床表現(xiàn)2、出現(xiàn)局部并發(fā)癥1）急性液體積聚2）胰腺及胰周組織壞死

3）急性胰腺假性囊腫（3―4周出現(xiàn)）4）胰腺膿腫（2―3周出現(xiàn)）重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第6頁(yè)重癥胰腺炎臨床診療1、臨床表現(xiàn)2、出現(xiàn)局部并發(fā)癥3、試驗(yàn)室檢驗(yàn)

低鈣血癥（血鈣<1.87mmol/L）。最近一項(xiàng)研究表明早期轉(zhuǎn)送急性胰腺炎患者紅細(xì)胞比容≥44%和或血紅蛋白≥14.6g/L將增加死亡率7.4倍。（提醒盡早開(kāi)始大量補(bǔ)液治療）一相類(lèi)似研究表明入院紅細(xì)胞比容≤44.8%，壞死發(fā)生率顯著下降；入院血肌酐≥1.8mg/dL是壞死一項(xiàng)指標(biāo)最近還發(fā)覺(jué)BUN升高與死亡率呈正相關(guān)。重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第7頁(yè)重癥胰腺炎臨床診療1、臨床表現(xiàn)2、出現(xiàn)局部并發(fā)癥3、試驗(yàn)室檢驗(yàn)4、影像學(xué)檢驗(yàn)其中增強(qiáng)CT為影像診療金標(biāo)準(zhǔn)。最好于48~72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，胰腺壞死影像判斷愈加。原因不明急腹癥，入院后做增強(qiáng)CT常能夠診療出急性胰腺炎。

重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第8頁(yè)胰腺壞死（pancreaticnecrosis）Aregionofinterestdrawnoverthisareashowsanattenuationof17HUcomparedtonormallyenhancingpancreaticparenchymainthetail–attenuation60HU.Necrotisingpancreatitisisdefinedas≥30%parenchymalnecrosis.Thepancreasisswollenandthemajorityoftheparenchymaisnon-enhancing/poorlyenhancing(whitearrowheads).Onlyasmallamountofnormallyenhancingparenchymaisseenintheregionoftheuncinateprocess(whitearrow).Thereisalsothrombuswithinthesplenicvein(blackarrow).重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第9頁(yè)急性液體積聚（AcutePeri-PancreaticFluidCollection）

Thefluidcollection(*)isoflowattenuation,lackssolidcomponentsanddoesnothaveanassociatedcapsule.Notethepresenceofpancreaticnecrosiswithregionsofnon-enhancingpancreaticparenchymainthepancreaticneck/proximalbody.

重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第10頁(yè)胰腺假性囊腫（PancreaticPseudocyst）Axialcontrast-enhancedCTsectiondemonstratingawelldefinedperi-pancreaticfluidcollectionwithafibrouscapsule(*)6weeksfollowingthepatient’sacuteepisodeofpancreatitis.重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第11頁(yè)重癥胰腺炎臨床診療1、臨床表現(xiàn)2、出現(xiàn)局部并發(fā)癥3、試驗(yàn)室檢驗(yàn)4、影像學(xué)檢驗(yàn)5、APACHEⅡ評(píng)分和BalthazarCT分級(jí)（這一標(biāo)準(zhǔn)即將被修改）重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第12頁(yè)重癥胰腺炎臨床診療APACHEⅡ評(píng)分（1992）指標(biāo)數(shù)值指標(biāo)數(shù)值年紀(jì)>55歲白細(xì)胞<3000或>14900/ml肛溫<36度或>38.4度中心動(dòng)脈壓<70或>109mmHg心率<70或>109次/分呼吸頻率<12或>24次/分PH<7.33或>7.49Na+<130or>149

mMolK+<3.5or<5.4

mMol二氧化碳分壓

<

70or>200

mmHg體液隔離>6L肌酐<0.6or>1.4

mg/100

mL每項(xiàng)1分，≥8分重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第13頁(yè)重癥胰腺炎臨床診療BalthazarCT分級(jí)系統(tǒng)CT分級(jí)CT檢驗(yàn)結(jié)果評(píng)分A胰腺正常0B胰腺增大1C胰腺炎癥改變伴或不伴peripancreaticfatstranding2D單發(fā)胰周液體積聚3E≥2處液體積聚或不伴腹膜后積氣4壞死嚴(yán)重程度評(píng)分：0%，0分；<30%，2分；30~50%，4分；>50%，6分。CTSI(CT評(píng)分指數(shù))=分級(jí)評(píng)分+嚴(yán)重程度評(píng)分分級(jí)

CTSI評(píng)分

發(fā)病率（%）死亡率（%）

Ⅰ

0~383Ⅱ4~6356Ⅲ7~109217≥Ⅱ級(jí)為重癥胰腺炎重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第14頁(yè)重癥胰腺炎臨床診療Ranson提出急性胰腺炎嚴(yán)重分類(lèi)相關(guān)指標(biāo)在入院時(shí)或診療時(shí)在最初48小時(shí)內(nèi)

年紀(jì)＞55歲紅細(xì)胞比積下降＞10％白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞16×109/L血鈣＜1mmol/L血糖＞11mmol/L血尿素氮比正常值高1.7mmol/L血清乳酸脫氫酶大于正常2倍動(dòng)脈血氧分壓＜8kPa(60mmHg)堿缺乏＞4mmol(4mEq/L)預(yù)計(jì)液體分離＞60000ml若病人陽(yáng)性指標(biāo)少于3項(xiàng)，死亡率約1％，假如有3～4項(xiàng)為陽(yáng)性，死亡率為15％；若5～6項(xiàng)陽(yáng)性，死亡率為40％；7項(xiàng)或更多為陽(yáng)性，死亡率為100％。重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第15頁(yè)重癥胰腺炎臨床診療近期提出了一個(gè)新急性胰腺炎嚴(yán)重程度床旁評(píng)價(jià)工具BISAP：B：BUN>25mg/dLI：（impairedmentalstatus）精神狀態(tài)異常（Glasgow昏迷評(píng)分<15）S：SIRS評(píng)分≥2A：年紀(jì)>60歲P：（pleuraleffusion）胸腔積液優(yōu)點(diǎn)：①評(píng)價(jià)連續(xù)性器官功效障礙，胰腺壞死和死亡率準(zhǔn)確性與Ranson,APACHEII,andCTSI相近。②數(shù)據(jù)與臨床相關(guān)，輕易取得。缺點(diǎn)：需要評(píng)價(jià)5個(gè)變量10項(xiàng)指標(biāo)。重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第16頁(yè)病程分期急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功效障礙、腎功效障礙和腦病等并發(fā)癥。（假如MODS在48小時(shí)內(nèi)糾正，會(huì)使死亡率幾乎降為0%~3%；假如超出48小時(shí)MODSMOF死亡率將非常高，34%~55%）全身感染期：發(fā)病2周～2個(gè)月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。殘余感染期：時(shí)間為發(fā)病2～3個(gè)月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，經(jīng)常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道疹。

但不是全部患者都有三期病程，有只有第一期，有有兩期，有有三期。胰腺壞死不是死亡原因，死亡是由感染造成，80%重癥胰腺炎死亡都是因?yàn)閺V泛感染并發(fā)癥。重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第17頁(yè)重癥胰腺炎治療（一）急性反應(yīng)期處理針對(duì)病因個(gè)體化治療1、膽源性急性胰腺炎：首先要判別有沒(méi)有膽道梗阻。若有，首選作經(jīng)纖維十二指腸鏡下行oddi括約肌切開(kāi)取石及鼻膽管引流(主張入院后72小時(shí)或一周后實(shí)施，急診易造成急性膽管炎和加重胰腺炎。早期ERCP僅在確定或懷疑存在膽管炎時(shí)推薦使用)。膽源性胰腺炎康復(fù)后考慮做聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除，或作開(kāi)腹手術(shù)。若無(wú)，先行非手術(shù)治療，非手術(shù)治療不能奏效而又懷疑有膽道梗阻者能夠做ERCP以明確膽道病因，同時(shí)置管引流。2、高血脂性急性胰腺炎：需要在短時(shí)間內(nèi)降至5.65mmol／L以下。采取小劑量低分子肝素和胰島素。

3、酒精性急性胰腺炎：降低胰液分泌、胃酸分泌、改進(jìn)十二指腸酸化狀態(tài)；強(qiáng)調(diào)緩解Oddi括約肌痙攣，改進(jìn)胰液引流狀態(tài)。

4、其它病因：

重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第18頁(yè)重癥胰腺炎治療（一）急性反應(yīng)期處理非手術(shù)治療1、液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療：即使當(dāng)前推薦輸注晶體液，但已經(jīng)有兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明控制性晶體、膠體同時(shí)復(fù)蘇效果更加好。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為>250~300mL/h最少連續(xù)第一個(gè)48小時(shí)，或者維持尿量≥0.5mL/kg。2、胰腺休息療法，如禁食、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療。3、不推薦預(yù)防性抗生素應(yīng)用：除非①胰腺壞死合并器官衰竭（可選取亞胺培南），②發(fā)生敗血癥或者③明確感染起源。最近Mathias等人一項(xiàng)急性重癥胰腺炎預(yù)防性應(yīng)用抗生素系統(tǒng)綜述和meta分析結(jié)果顯示，對(duì)于降低死亡率、胰腺壞死感染發(fā)生率、非胰腺感染發(fā)生率及手術(shù)必要性沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有些人認(rèn)為該分析存在不足。

重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第19頁(yè)重癥胰腺炎治療（一）急性反應(yīng)期處理非手術(shù)治療4、營(yíng)養(yǎng)支持：盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），增強(qiáng)腸道粘膜功效，降低細(xì)菌移位，顯著降低感染死亡率，同時(shí)降低胰腺或胰周壞死或積液。一項(xiàng)meta-分析顯示全營(yíng)養(yǎng)與半營(yíng)養(yǎng)在耐受、感染并發(fā)癥、死亡率方面沒(méi)有顯著差異。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)發(fā)覺(jué)益生菌未能降低感染并發(fā)癥，反而增加了死亡率；后續(xù)研究發(fā)覺(jué)益生菌與增加腸上皮細(xì)胞損傷和增加細(xì)菌移位相關(guān)。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）適應(yīng)證：腸衰竭，連續(xù)性腸梗阻，復(fù)雜性胰瘺和腹腔間隔室綜合征不能耐受EN者。EN耐受增加應(yīng)逐步代之。重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第20頁(yè)重癥胰腺炎治療（一）急性反應(yīng)期處理非手術(shù)治療5、鎮(zhèn)靜、解痙、止痛（疼痛對(duì)病程不利，且引發(fā)呼吸困難，止痛必要）。6、中藥。7、進(jìn)展：近期馬清勇等發(fā)覺(jué)白藜蘆醇對(duì)重癥急性胰腺炎有保護(hù)作用。最新一期國(guó)際著名學(xué)術(shù)刊物《腸道》雜志在線發(fā)表了王興鵬教講課題組研究論文：他們發(fā)覺(jué)Reg4蛋白能顯著降低重癥急性胰腺炎患者死亡率。另有試驗(yàn)證實(shí)己酮可可堿對(duì)急性胰腺炎有保護(hù)作用。重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第21頁(yè)重癥胰腺炎治療（一）急性反應(yīng)期處理手術(shù)治療1、早期識(shí)別暴發(fā)性急性胰腺炎：早期進(jìn)行正規(guī)非手術(shù)治療包含充分液體復(fù)蘇和去除病因治療。假如臟器功效障礙呈進(jìn)行性加重，即可及時(shí)判斷為暴發(fā)性急性胰腺炎，需要爭(zhēng)取早期手術(shù)引流，手術(shù)方式盡可能簡(jiǎn)單以渡過(guò)難關(guān)。

2、早期識(shí)別腹腔間隔室綜合征：當(dāng)IAP≥20cmH2O同時(shí)，及時(shí)采取有效辦法緩解腹內(nèi)壓，方法包含腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓，需要酌情選取。3、治療中出現(xiàn)壞死感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療：壞死切除。除以上情況，不推薦發(fā)病兩周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。

重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第22頁(yè)手術(shù)引流重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第23頁(yè)重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第24頁(yè)重癥胰腺炎治療（二）全身感染期治療1、依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗生素。2、結(jié)合臨床征象作動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測(cè)，明確感染灶所在部位。3、警覺(jué)深部真菌感染，依據(jù)菌種選取抗真菌藥品。4、注意有沒(méi)有導(dǎo)管相關(guān)性感染。5、繼續(xù)加強(qiáng)全身支持治療，維護(hù)臟器功效和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。6、在病情還未緩解時(shí)，繼續(xù)采取空腸營(yíng)養(yǎng)支持；飲食恢復(fù)一定要在病情緩解后逐步進(jìn)行。

重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第25頁(yè)重癥胰腺炎治療（二）全身感染期治療7、假如出現(xiàn)消化道或胰腺瘺，則需要依據(jù)瘺類(lèi)型采取對(duì)應(yīng)處理辦法：十二指腸瘺可采取三腔管低負(fù)壓連續(xù)灌洗引流；結(jié)腸瘺宜行近端失功性造瘺以減輕胰周病灶感染，后期行結(jié)腸造瘺還納；由OlafJ.Bakker等所做文件綜述認(rèn)為在治療胰腺壞死后能夠行內(nèi)窺鏡經(jīng)十二指腸乳頭支架術(shù)治療治療胰瘺。

8、假如術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)口出血，要區(qū)分是血管性出血，壞死感染出血，還是肉芽出血，給予對(duì)應(yīng)治療。重癥胰腺炎的診治進(jìn)展專(zhuān)家講座第26頁(yè)重癥胰腺炎治療（三）殘余感染期治療1、經(jīng)過(guò)造影明確感染殘腔部位、范圍及毗鄰關(guān)系，注意有沒(méi)有胰瘺、膽瘺及消化道瘺存在。2、繼續(xù)強(qiáng)化全身支持療法，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)情況。假如存在上消化道功效不全或十二指腸瘺，則