抗菌藥物臨床應用管理

抗菌藥物臨床應用管理抗菌藥物臨床應用管理第1頁什么是管理？

一個組織為實現(xiàn)其目標，由管理者對組織內(nèi)部資源進行計劃、組織、領導、控制，促進其相互配合，以取得最大效益動態(tài)過程。抗菌藥物臨床應用管理第2頁為何要反抗菌藥品臨床應用實施管理？抗菌藥物臨床應用管理第3頁《抗菌藥品臨床應用指導標準》共分四個別一、抗菌藥品臨床應用基礎標準二、抗菌藥品臨床應用管理三、各類抗菌藥品適應證和注意事項四、各類細菌性感染治療標準及病原治療抗菌藥物臨床應用管理第4頁醫(yī)院用藥過程《藥品目錄》確定、藥品采購醫(yī)生開具處方藥師審核、調(diào)配處方護士執(zhí)行用藥醫(yī)囑病人按醫(yī)囑用藥

用藥管理（技術、流程、品種管理等）抗菌藥物臨床應用管理第5頁我國抗菌藥品臨床用藥基礎情況我國抗菌藥品銷售量、門診和住院處方用藥量遠遠超出文明國家水平使用抗菌藥品新、貴品種、強效、廣譜品種居多不適當聯(lián)適用藥或聯(lián)合使用具種過多抗菌藥品濫用勢頭嚴峻，存在濫用誤區(qū)。按病人要求開藥抗菌藥物臨床應用管理第6頁不合理應用抗菌藥品后果造成藥品資源巨大浪費，加重國家和人民群眾經(jīng)濟負擔。過分使用給患者造成藥品性損害。細菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴重。抗菌藥物臨床應用管理第7頁抗菌藥品不合理應用原因分析

政策失當和管理不力教育和培訓不足市場誤導不良醫(yī)療環(huán)境和輿論使醫(yī)生誤認藥品“安全系數(shù)”增加醫(yī)生行為慣性和惰性診療不確定性，臨床微生物學發(fā)展滯后抗菌藥物臨床應用管理第8頁抗菌藥品臨床應用管理

抗菌藥品合理使用技術——技術管理抗菌藥品合理使用管理——行政管理抗菌藥物臨床應用管理第9頁抗菌藥品臨床應用管理者政府部門醫(yī)、藥機構生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)醫(yī)、藥界人士（醫(yī)院、藥事管理委員會、藥師等）

抗菌藥物臨床應用管理第10頁全球反抗菌藥品管理和監(jiān)控全世界都在重視合理應用抗菌藥品WHO向各國呼吁，到各國調(diào)查抗菌藥品應用制訂臨床用藥指南制訂基礎藥品目錄成立不一樣層次藥品治療委員會建立監(jiān)督、審查與反饋機制制訂適當與強制性法規(guī)增大投入以確保藥品與醫(yī)療服務提供抗菌藥物臨床應用管理第11頁我國反抗菌藥品管理和監(jiān)控主動提倡和推進合理用藥、促進合理用藥管理和監(jiān)控投入人力與財力，研究我國醫(yī)藥管理體制和國家藥品政策和合理用藥體系制訂與實施臨床用藥指導方案組織全國耐藥監(jiān)測加強細菌耐藥性監(jiān)測研究各行各業(yè)嚴格管理，防止濫用抗菌藥品新藥研制把關抗菌藥品明確要求為處方藥品加強對公眾正確對待感染性疾病宣傳教育加強對藥品市場營銷管理抗菌藥物臨床應用管理第12頁衛(wèi)生部采取對策頒布實施《醫(yī)療機構藥事管理暫行要求》

第五章藥品臨床應用管理藥品臨床應用時須遵照安全、有效、經(jīng)濟標準。藥學專業(yè)技術人員發(fā)覺處方或醫(yī)囑所列藥品無治療意義或可能對患者造成嚴重損害，應提出質(zhì)疑或拒絕調(diào)配；對違反治療標準，濫用藥品或藥品濫用者應按要求及時匯報。頒布實施《抗菌藥品臨床應用指導標準》頒布實施《處方管理方法》

規(guī)范處方用藥和管理開展臨床用藥監(jiān)測和耐藥監(jiān)測加強多部門溝通與合作共同控制不合理用藥抗菌藥物臨床應用管理第13頁《抗菌藥品臨床應用指導標準》第二個別抗菌藥品臨床應用管理一、抗菌藥品實施分級管理二、病原微生物檢測三、管理與督查

抗菌藥物臨床應用管理第14頁醫(yī)院抗菌藥品臨床應用管理現(xiàn)實狀況

抗菌藥品臨床應用缺乏管理或管理不到位（個別醫(yī)院有一些好做法）對主要性認識不足，沒有將管理擺在主要位置管理方法、辦法不到位

沒有充分發(fā)揮醫(yī)院藥事管理委員會作用藥劑科在抗菌藥品臨床應用管理中職責不夠明確醫(yī)院藥師沒能在抗菌藥品合理使用及管理中發(fā)揮應有作用?？咕幬锱R床應用管理第15頁

怎樣實施抗菌藥品臨床應用管理？抗菌藥物臨床應用管理第16頁抗菌藥品臨床應用管理實施主體

——醫(yī)院反抗菌藥品管理政策遵照《抗菌藥品臨床應用指導標準》宣傳、教育、培訓技術支持行政干預審核反饋抗菌藥物臨床應用管理第17頁詳細辦法發(fā)揮藥事管理委員會職能，建立多學科合理用藥協(xié)調(diào)小組或成立教授小組。實施抗菌藥品分級管理加強醫(yī)院臨床微生物檢驗試驗室建設，健全微生物檢測常規(guī)。實施耐藥性監(jiān)測制訂《基礎藥品目錄》制訂相關規(guī)范、制度等宣傳、教育、培訓抗菌藥品合理應用納入醫(yī)療質(zhì)量考評體系抗菌藥物臨床應用管理第18頁詳細辦法臨床藥學為臨床服務做好技術支持做好藥品使用管理技術管理制訂合理用藥詳細條款制訂對應規(guī)章制度調(diào)查、反饋、干預追蹤、評定抗菌藥物臨床應用管理第19頁醫(yī)院藥事管理委員會日常工作詳細負責者

——藥學部門反抗菌藥品臨床應用管理認真推行職責，組織、牽頭推進全院合理用藥工作了解抗菌藥品臨床應用管理方法和參加醫(yī)院合理用藥工作方法。藥劑科主任牽頭、臨床藥師、藥房管理人員、藥師參加、配合管理。藥劑科（藥師）應參加到全院抗菌藥品臨床應用管理中，在全院合理用藥中從技術和管理層面發(fā)揮應有作用。主動探討管理方法、辦法抗菌藥物臨床應用管理第20頁

具體做法抗菌藥物臨床應用管理第21頁一、建立多部門合理用藥合作小組發(fā)揮藥事管理委員會職能建立多部門合理用藥協(xié)調(diào)組織（藥學、醫(yī)務、紀檢、檢驗、院感）成立抗菌藥品應用教授小組，發(fā)揮抗感染教授作用抗菌藥物臨床應用管理第22頁

醫(yī)療機構藥事管理暫行要求（衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局二OO二年一月二十一日）

第二章藥事管理組織藥事管理委員會（組）監(jiān)督、指導本機構科學管理藥品和合理用藥。醫(yī)療機構藥事管理委員會（組）應建立健全對應工作制度。藥事管理委員會（組）日常工作由藥學部門負責?？咕幬锱R床應用管理第23頁穗紅院字06年14號文廣州市紅十字會醫(yī)院《抗菌藥品臨床應用實施細則》（試用）管理組織及其職責

抗菌藥物臨床應用管理第24頁二、實施抗菌藥品分級管理

結合本機構實際，依據(jù)抗菌藥品特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當?shù)厣鐣?jīng)濟情況、藥品價格等原因，將抗菌藥品分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。抗菌藥物臨床應用管理第25頁二、實施抗菌藥品分級管理分級標準

1．非限制使用抗菌藥品經(jīng)臨床長久應用證實安全、有效

對細菌耐藥性影響較小

價格相對較低抗菌藥物臨床應用管理第26頁二、實施抗菌藥品分級管理

2．限制使用抗菌藥品與非限制使用抗菌藥品相比較，這類藥品在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在不足，不宜作為非限制藥品使用。抗菌藥物臨床應用管理第27頁二、實施抗菌藥品分級管理3．特殊使用抗菌藥品不良反應顯著不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而造成嚴重后果抗菌藥品新上市抗菌藥品。療效或安全性任何首先臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥品者；藥品價格昂貴?？咕幬锱R床應用管理第28頁二、實施抗菌藥品分級管理分級管理方法

1．臨床選取抗菌藥品應遵照本《指導標準》，依據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥品價格等原因加以綜合分析考慮，參考“各類細菌性感染治療標準及病原治療”進行治療。

普通對輕度與局部感染患者應首先選取非限制使用抗菌藥品進行治療；嚴重感染、免疫功效低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥品敏感時，可選取限制使用抗菌藥品治療；特殊使用抗菌藥品選取應從嚴控制。應含有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)抗菌藥物臨床應用管理第29頁二、實施抗菌藥品分級管理2．處方權限：非限制使用---全部具執(zhí)業(yè)資格臨床醫(yī)師；限制使用---主治醫(yī)師以上人員；特殊使用---應含有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)

經(jīng)教授會診同意副高及以上醫(yī)師署名緊急情況能夠越級使用，但僅限于1天用量。

抗菌藥物臨床應用管理第30頁穗紅院字06年14號文廣州市紅十字會醫(yī)院《抗菌藥品臨床應用實施細則》（試用）《抗菌藥品分級管理目錄》

抗菌藥品分級使用要求

臨床應用“特殊使用類”抗菌藥品會診記錄單抗菌藥物臨床應用管理第31頁三、健全、規(guī)范病原微生物常規(guī)檢測現(xiàn)實狀況：用藥前微生物培養(yǎng)分離與藥敏試驗百分比低標本采集不規(guī)范：部位、采集前處理不妥檢測質(zhì)量不高未能對耐藥菌進行基因分型抗菌藥物臨床應用管理第32頁三、健全、規(guī)范病原微生物常規(guī)檢測檢驗科：逐步建立正確病原微生物培養(yǎng)、分離、判定技術和規(guī)范藥敏試驗條件與方法，及時匯報藥敏試驗結果，作為醫(yī)師正確選取抗菌藥品依據(jù)。三級醫(yī)院必須建立符合標準臨床微生物試驗室，并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標準，接收室間質(zhì)量評價檢驗。二級醫(yī)院也應建立臨床微生物試驗室。不具備條件，成立地域微生物中心試驗室或依靠鄰近醫(yī)院微生物試驗室開展臨床病原檢測工作。抗菌藥物臨床應用管理第33頁四、實施耐藥監(jiān)測檢驗科：具備檢測特殊細菌耐藥機制能力，并對結果給予解釋。以幫助臨床正確選擇抗菌藥品，合理用藥以避開細菌耐藥機制?？咕幬锱R床應用管理第34頁四、實施耐藥監(jiān)測院感科：做好細菌耐藥監(jiān)測工作將監(jiān)測和分析結果及時公布，并反饋至相關領導和藥事委員會做好消毒隔離等各項感染控制辦法，防止因交叉污染而造成耐藥菌株傳輸?？咕幬锱R床應用管理第35頁四、實施耐藥監(jiān)測藥學部門：做好細菌耐藥監(jiān)測和臨床用藥情況調(diào)查，以幫助醫(yī)院制訂合理應用抗菌藥品政策幫助制訂干預辦法，從總體上控制和限制抗菌藥品用量，防止因一些抗菌藥品使用過多而造成選擇性壓力。對“病原微生物檢測與藥敏試驗要求”提出提議（規(guī)范、流程、操作規(guī)程、藥敏試驗藥品品種等）主動做好幾個部門協(xié)調(diào)工作抗菌藥物臨床應用管理第36頁穗紅院字06年14號文廣州市紅十字會醫(yī)院《抗菌藥品臨床應用實施細則》（試用）三、病原微生物檢測與藥敏試驗抗菌藥物臨床應用管理第37頁五、制訂相關合理用藥規(guī)范目標：規(guī)范和指導醫(yī)生用藥依據(jù)《指導標準》制訂《實施細則》依據(jù)本醫(yī)院防治任務及疾病譜，依據(jù)國家治療指南制訂本醫(yī)院《抗菌藥品應用指南》，制訂《標準化治療指南》《臨床路徑》等

例：《各類細菌性感染治療標準及病原治療》、《應用抗菌藥品防治外科感染指導意見》等?？咕幬锱R床應用管理第38頁抗菌藥物臨床應用管理第39頁穗紅院字06年14號文廣州市紅十字會醫(yī)院《抗菌藥品臨床應用實施細則》（試用）抗菌藥物臨床應用管理第40頁穗紅院字06年14號文廣州市紅十字會醫(yī)院《抗菌藥品臨床應用實施細則》（試用）一、抗菌藥品臨床應用應遵照以下標準抗菌藥物臨床應用管理第41頁六、宣傳、教育、培訓藥品治療學合理用藥知識抗菌藥品專業(yè)知識抗菌藥品合理應用標準細菌耐藥現(xiàn)實狀況及相關知識感染性疾病治療新型抗菌藥品知識抗菌藥品管理相關法規(guī)、制度病人教育抗菌藥物臨床應用管理第42頁

在全院范圍內(nèi)組織學習《抗菌藥品臨床應用指導標準》、抗菌藥品臨床合理應用等宣傳《抗菌藥品臨床應用指導標準》

向醫(yī)生、護士發(fā)調(diào)查問卷

編印《抗菌藥品合理應用小手冊》抗菌藥物臨床應用管理第43頁七、制訂醫(yī)院《藥品目錄》和《醫(yī)院處方集》依據(jù)本醫(yī)院《治療指南》制訂醫(yī)院《藥品目錄》依據(jù)《藥品目錄》、《國家處方集》制訂《醫(yī)院處方集》抗菌藥物臨床應用管理第44頁八、藥師為臨床服務有效信息公布和公告藥師下臨床配合合理用藥許多醫(yī)院早已開展藥師下臨床工作，以抗菌藥品合理應用為重點，取得一定成效?？咕幬锱R床應用管理第45頁

我院臨床藥師（99年開始）和專科藥師（05年開始）結合臨床，在抗菌藥品臨床合理應用、抗菌藥品臨床應用管理方面做了一些工作，在促進醫(yī)院合理用藥方面發(fā)揮了一定作用?？咕幬锱R床應用管理第46頁九、加強抗菌藥品使用管理品種管理（品種選擇、使用監(jiān)控）總體控制抗菌藥品用量抗菌藥品臨床使用監(jiān)測抗菌藥物臨床應用管理第47頁穗紅院字06年14號文廣州市紅十字會醫(yī)院《抗菌藥品臨床應用實施細則》（試用）四、抗菌藥品臨床應用管理與監(jiān)督（四）抗菌藥品品種管理抗菌藥物臨床應用管理第48頁廣州市紅十字會醫(yī)院藥品用量動態(tài)監(jiān)測及預警管理要求(試行)抗菌藥物臨床應用管理第49頁穗紅院字06年14號文廣州市紅十字會醫(yī)院《抗菌藥品臨床應用實施細則》（試用）四、抗菌藥品臨床應用管理與監(jiān)督（三）抗菌藥品應用動態(tài)監(jiān)控與細菌耐藥性監(jiān)控抗菌藥物臨床應用管理第50頁穗紅院字06年14號文廣州市紅十字會醫(yī)院《抗菌藥品臨床應用實施細則》（試用）四、抗菌藥品臨床應用管理與監(jiān)督（二）抗菌藥品合理應用監(jiān)督抗菌藥物臨床應用管理第51頁抗菌藥品臨床使用監(jiān)測目標：評定抗菌藥品管理和使用改進醫(yī)院抗菌藥品使用醫(yī)院本身回顧性分析抗菌藥物臨床應用管理第52頁抗菌藥品臨床使用監(jiān)測監(jiān)測周期與對象（衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)）每季度一次，30例手術病人病歷、30例非手術病人病歷（一周內(nèi)），100張門診處方年度住院病人及全院抗菌藥品使用情況年度病原菌耐藥情況年度抗菌藥品消耗金額抗菌藥物臨床應用管理第53頁抗菌藥品臨床使用監(jiān)測制訂指標：抗菌藥品消耗指標：抗菌藥品金額占藥品總收入百分比處方指標：使用率、適用率、平均品種數(shù)、天數(shù)、費用、排序、強度合理用藥評定指標：適當、安全、有效、經(jīng)濟（《指導標準》）抗菌藥物臨床應用管理第54頁抗菌藥品臨床使用監(jiān)測處方指標：抗菌藥品使用率：門診處方、住院病人、外科手術病人使用比率；住院手術病人使用抗菌藥品預防感染百分比、平均使用劑數(shù)抗菌藥品聯(lián)適用藥率平均使用抗菌藥品品種數(shù)：門診、住院病人抗菌藥品臨床使用頻次或用量排序使用抗菌藥品人均療程抗菌藥物臨床應用管理第55頁抗菌藥品臨床使用監(jiān)測處方指標：每例使用抗菌藥品病人使用抗菌藥品平均費用抗菌藥品使用強度：抗菌藥品使用平均品種數(shù)，DDD/100人天抗菌藥品處方符合本院《用藥目錄》百分率住院病人使用抗菌藥品符合標準治療指南百分率使用抗菌藥品患者菌檢及藥敏試驗比率抗菌藥物臨床應用管理第56頁廣州市紅十字會醫(yī)院抗菌藥品合理用藥審查方案抗菌藥物臨床應用管理第57頁十、抗菌藥品合理應用技術管理目標：限制不合理應用優(yōu)化抗菌藥品應用目標：臨床最正確療效預防和降低耐藥降低費用抗菌藥物臨床應用管理第58頁十、技術管理依據(jù)感染嚴重程度制訂分級使用抗菌藥品要求依據(jù)耐藥現(xiàn)實狀況制訂抗菌藥品換藥要求抗菌藥品聯(lián)適用藥要求依據(jù)感染嚴重程度、病理生理情況選取抗菌藥品要求抗菌藥品循環(huán)使用要求抗菌藥品交替使用要求抗菌藥物臨床應用管理第59頁十、技術管理門(急)診胃腸外抗菌藥品應用要求策略性換藥或循環(huán)用藥策略降階梯治療策略短程治療策略抗菌藥物臨床應用管理第60頁策略性換藥或循環(huán)用藥策略抗菌藥品輪換使用可降低感染病死率和細菌耐藥率一個方法頭孢他啶高度耐藥菌株流行時換用頭孢吡肟有利于頭孢他啶耐藥控制哌拉西林/三唑巴坦使用可降低MRSA和耐萬古霉素腸球菌(VRE)流行抗菌藥物臨床應用管理第61頁“降階梯”策略：重癥感染初始經(jīng)驗性治療必須使用覆蓋全部可能病原體，48～72h后一旦取得可靠病原學診療，即改為選擇性目標治療（窄譜抗菌藥品）?！敖惦A梯”治療有利于降低重癥肺炎病死率和預防廣譜藥品聯(lián)合治療長時間不適當使用造成耐藥與其它不良后果?！敖惦A梯”策略抗菌藥物臨床應用管理第62頁十一、制訂合理用藥詳細要求處方權限要求藥品采購要求（藥品供給目錄、臨購藥品采購、門診目錄、住院目錄）處方品種數(shù)、取藥量要求停用高耐藥抗菌藥品或定時“開放”高新抗菌藥品要求抗菌藥物臨床應用管理第63頁十一、制訂合理用藥詳細要求有限藥敏匯報（從簡單藥品開始，限制臨床用藥隨意性和不適當使用高新品種）特殊抗菌藥品處方附加申請表醫(yī)囑自動停頓要求醫(yī)院抗菌藥品限制應用窄譜與舊抗菌藥品抗菌藥品合理預防應用要求抗菌藥物臨床應用管理第64頁十二、制訂對應規(guī)章制度目標在于限制和約束處方者用藥行為恪守規(guī)章或法令要求，確保醫(yī)療機構執(zhí)行規(guī)章制度制訂適當或強制性要求，消除用藥與經(jīng)濟利益直接關系（紀檢）藥事會對一定時期內(nèi)醫(yī)院用藥方針作出決議抗菌藥物臨床應用管理第65頁十三、調(diào)查、評定、反饋目標：了解臨床用藥情況了解細菌耐藥情況了解臨床用藥合理性了解規(guī)章制度執(zhí)行調(diào)查存在問題及嚴重程度抗菌藥物臨床應用管理第66頁制訂調(diào)查指標主要指標可測算可靠有效抗菌藥物臨床應用管理第67頁評定多學科教授參加與合作綜合分析存在問題了解其原因耐藥性相關原因確定對應對策進行干預抗菌藥物臨床應用管理第68頁反饋定時公布抗菌藥品應用和耐藥情況定時公布合理用藥調(diào)查情況抗菌藥物臨床應用管理第69頁追蹤、評定

追蹤所采取辦法效果，對其進行評定經(jīng)過總結、評定，觀察干預效果改進干預辦法，提升管理效能發(fā)覺新問題，開啟新一輪循環(huán)抗菌藥物臨床應用管理第70頁十四、建立干預機制促進合理用藥發(fā)覺問題，采取干預辦法引入干預（行政、技術）改進藥品使用抗菌藥物臨床應用管理第71頁十四、建立干預機制促進合理用藥對臨床醫(yī)生進行培訓、教育藥師下臨床向醫(yī)生反饋信息利用各種形式公布信息、與醫(yī)生交流和討論制訂考評條款，對醫(yī)生、科室進行考評抗菌藥物臨床應用管理第72頁

廣州市