graves眼病的診斷與治療

graves眼病的診斷與治療graves眼病的診斷與治療第1頁graves眼病的診斷與治療第2頁graves眼病的診斷與治療第3頁甲亢眼部改變二種類型由甲亢本身引發(fā)，系由交感神經(jīng)興奮眼外肌和上瞼肌所致為GD所特有，為眶內(nèi)和球后組織體積增加，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫所致，又稱(GravesOphthalmopathy,GO)graves眼病的診斷與治療第4頁單純由甲亢引發(fā)眼部改變上眼瞼攣縮眼裂增寬（Dalrymple征）上眼瞼移動(dòng)滯緩（VonGraefe征），眼睛向下看時(shí)上眼瞼不能及時(shí)隨眼球向下移動(dòng)，可在角膜上緣看到白色鞏膜瞬目降低和凝視(Stellwag征）驚慌眼神（Startingoffrightenedexpression)向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起(Toffroy征）兩眼內(nèi)聚減退或不能（Mobius征）graves眼病的診斷與治療第5頁GD眼病（GO)主觀癥狀：

畏光流淚，復(fù)視，視力減退，眼部腫痛，刺痛,異物感檢驗(yàn)發(fā)覺：

視野縮小，眼球活動(dòng)降低甚至固定眼球顯著突出，突眼度普通在18mm以上,兩側(cè)多不對(duì)稱因?yàn)檠矍蝻@著突出，眼不能閉合，結(jié)膜，角膜外露而引發(fā)充血水腫，角膜潰瘍，重者可出現(xiàn)全眼球炎，甚至失明graves眼病的診斷與治療第6頁GO見于50%Graves甲亢患者，可伴有或不伴有甲亢，還可出現(xiàn)在甲亢前或后，或在甲亢經(jīng)過藥品，手術(shù)，131I等治療后才發(fā)生GO早于Graves甲亢者約20%與Graves甲亢同時(shí)出現(xiàn)約40%在Graves甲亢治療后出現(xiàn)約40%graves眼病的診斷與治療第7頁患病機(jī)制T細(xì)胞眼球后脂肪組織細(xì)胞促甲狀腺激素受體細(xì)胞

眼肌周圍成纖維細(xì)胞細(xì)胞膜上分泌細(xì)胞因子IL-1,γ-干擾素吸煙TSH-R細(xì)胞增生表示主要組織相容性復(fù)合物抗原分泌氨基葡聚糖眼后肌肉水腫結(jié)締組織增加眼后壓力TSH促甲狀腺免疫球蛋白促進(jìn)眼球后纖維細(xì)胞壓迫神經(jīng)視力含糊色覺異常視野缺損視神經(jīng)乳頭水腫眶靜脈引流受阻球后組織內(nèi)透明質(zhì)酸累積突眼+眼瞼攣縮暴露性角膜炎graves眼病的診斷與治療第8頁Go發(fā)生與Graves病治療相關(guān)131I治療Graves病者33%患者Go惡化手術(shù)治療者16%Go惡化抗甲狀腺藥品治療10%Go惡化治療前T3值越高，出現(xiàn)Go或加重Go可能性越大graves眼病的診斷與治療第9頁診療

當(dāng)前已必定TSH受體抗體(TRAb)是本病病因，TRAb有異質(zhì)性，引發(fā)Graves病是促甲狀腺激素受體刺激抗體（TSAb,TSI).當(dāng)前我國(guó)臨床上所測(cè)定多為血清TRAb，不能測(cè)出特異性TSI水平，加之測(cè)定方法本身問題陽性率相對(duì)較低。所以可經(jīng)過測(cè)定T3,T4,S-TSH,TG,TM或抗甲狀腺過氧化酶抗體（TpoAb)以觀察甲狀腺功效是否正常，但也有極少數(shù)人這些檢驗(yàn)項(xiàng)目都正常，也不能排除診療。graves眼病的診斷與治療第10頁確定是否Go臨床表現(xiàn)NOSFECS分級(jí)法0級(jí)：沒有任何癥狀1級(jí)：只有外表改變，為直視，上眼瞼攣縮，或向下視時(shí)，眼瞼不能往下2級(jí)：軟組織癥狀，如主觀上有過分流淚，眼有異物感，怕光，結(jié)膜眼瞼水腫，結(jié)膜充血等3級(jí)：眼球突出，東方人用Herted眼突計(jì)測(cè)量突眼度超出16mm4級(jí)：眼外肌受累，以致眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限，復(fù)視5級(jí)：角膜受損，損傷或潰瘍6級(jí)：視覺障礙，主要與視神經(jīng)受到腫大眼外肌壓迫相關(guān)graves眼病的診斷與治療第11頁上述時(shí)分類并不是選擇藥品治療唯一指標(biāo)，因?yàn)镹OSPECS分類并非每一級(jí)都有炎癥（即病變活動(dòng)性），在有炎癥時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和其它免疫抑制劑治療才有意義。graves眼病的診斷與治療第12頁Go活動(dòng)性標(biāo)準(zhǔn)（Mouritis)眼球或球后疼痛或壓迫感眼球左右上下運(yùn)動(dòng)感疼痛眼瞼充血眼結(jié)膜水腫眼阜水腫眼瞼水腫眼突度在1-3個(gè)月內(nèi)增加≥2mm眼結(jié)膜彌漫充血在1-3個(gè)月內(nèi)視力表敏感度下降1行以上1-3個(gè)月內(nèi)眼球運(yùn)動(dòng)在任何方向下降≥5’graves眼病的診斷與治療第13頁以上每一個(gè)表現(xiàn)得1分共10分，4分定為活動(dòng)性，評(píng)分越高活動(dòng)性越大，給予特殊治療療效將越好。臨床活動(dòng)性評(píng)分表（CAS）特異性為86%，如評(píng)分有困難可經(jīng)過以下特殊檢測(cè)確定。graves眼病的診斷與治療第14頁血或尿中氨基葡聚糖顯著增加TSAb增高可作為甲功正常Graves眼病診療依據(jù)之一A型超聲顯示炎性活動(dòng)期其眼外肌回聲波峰降低（≤40%）靜止期回聲波峰升高（≥40%）CT掃描4個(gè)基礎(chǔ)特征是眼球突出，眼外肌腫脹，視神經(jīng)增粗，眶隔前移，其中眼肌改變是診療主要依據(jù)，因?yàn)榍蛲饧∧[大，若是兩端細(xì)，中間粗，是診療Graves眼病主要指標(biāo)SPECT可顯示它與生長(zhǎng)抑素受體結(jié)合部位從而反應(yīng)眼眶部淋巴浸潤(rùn)多少來判斷其活動(dòng)性MRI測(cè)定球后組織T2弛豫時(shí)間延長(zhǎng)球后組織對(duì)111鉬標(biāo)識(shí)奧曲肽攝取率增加graves眼病的診斷與治療第15頁治療一些研究提醒Go有自發(fā)緩解現(xiàn)象，一組101例未作特殊治療Go患者追蹤觀察5年發(fā)覺約2/3輕至中度Go能自行緩解，22%病情穩(wěn)定，僅13.5%加重，所以決定Go治療方案時(shí)應(yīng)充分考慮其自發(fā)緩解可能性。graves眼病的診斷與治療第16頁Go伴有甲亢或甲減

在治療眼病時(shí)必須同時(shí)將甲功恢復(fù)正常，最好用通常全量抗甲狀腺藥品，加上通常全量甲狀腺素，比如30mg他巴唑加上100-150μg

甲狀腺素，這么能夠維持正常功效，使TSH不要上升。TSH受體抗體盡可能下降以防止對(duì)眼肌肉成纖維細(xì)胞，眼球后脂肪組織脂肪細(xì)胞發(fā)生刺激作用，這么對(duì)眼病變有助。graves眼病的診斷與治療第17頁Go治療局部保護(hù)治療睡眠時(shí)抬高頭部，以減輕眶周水腫，利尿劑應(yīng)用是否有益尚無定論，外出時(shí)戴太陽鏡可減輕畏光及風(fēng)塵刺激，人工淚液眼膏可防眼球干燥和局部不適，若睡眠時(shí)眼瞼閉合不全可涂眼膏，戴眼罩以保護(hù)角膜，戴棱鏡可糾正輕度復(fù)視graves眼病的診斷與治療第18頁特殊治療

糖皮質(zhì)激素降低炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制免疫活性細(xì)胞功效，降低細(xì)胞因子等免疫介導(dǎo)物釋放使眶內(nèi)成纖維細(xì)胞合成份泌氨基葡聚糖降低改進(jìn)眼外肌或視神經(jīng)功效并減低眼內(nèi)壓graves眼病的診斷與治療第19頁對(duì)減輕軟組織炎癥和視神經(jīng)病變效果最正確減輕眼外肌活動(dòng)受限效果尚可（有顯著纖維性病變者效果差）減輕突眼作用差因有水鈉潴留作用，長(zhǎng)久應(yīng)用可增加眼內(nèi)壓甚至發(fā)生青光眼還有胃腸道，高血壓和停藥后易復(fù)發(fā)等副作用，限制其長(zhǎng)久使用graves眼病的診斷與治療第20頁給藥路徑口服法要求大劑量，較長(zhǎng)療程如強(qiáng)地松40-60mg/d或地塞米松2.25-4.5mg/d，奏效后漸減至維持量，療程需數(shù)月，總有效率>60%，停藥后常復(fù)發(fā)，若加上環(huán)孢酶素可降低復(fù)發(fā)率。graves眼病的診斷與治療第21頁靜脈法

大劑量甲基強(qiáng)地松龍間斷沖擊療法，開始劑量500-1000mg溶于200ml生理鹽水中，靜滴連續(xù)或隔日一次,普通為3次，后改為口服強(qiáng)松天天40mg，每7-10天遞減10mg，直至天天10mg及再維持3-6個(gè)月，其間可能會(huì)出現(xiàn)癥狀反彈現(xiàn)象必須再加藥量。graves眼病的診斷與治療第22頁局部給藥即經(jīng)球后或結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)激素，因?yàn)榀熜Р睿s25%有效）多年已少用。graves眼病的診斷與治療第23頁生長(zhǎng)抑素（SS）類似物作用機(jī)理：

◆可能是眶內(nèi)SS受體與其結(jié)合后使局部釋放胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）-1或其它CKs降低◆SS可抑制TRH,TSH,T3,T4分泌方法：

長(zhǎng)期有效生長(zhǎng)抑素類似物SomatulinePR可每?jī)芍茏⑸湟淮蜸omatulineLAR可每個(gè)月注射一次，普通療程3-6個(gè)月graves眼病的診斷與治療第24頁療效

一個(gè)用Sandostalin(octreotide)治療Go前瞻性研究顯示其有效率稍低于60%，另一用糖皮質(zhì)激素作對(duì)照隨機(jī)研究顯示奧曲肽組可有效減輕炎癥但糖皮質(zhì)激素組降低CAS更顯著，且縮小眼外肌體積更顯著，普通劑量下（奧曲肽200μg

每日三次）幾乎無副作用，但大劑量可致頭痛，惡心，乏力，水腫，高血糖或低血糖，且價(jià)貴，限制其作用。graves眼病的診斷與治療第25頁其它免疫抑制劑硫唑嘌呤，環(huán)磷酰胺，環(huán)孢酶素等免疫抑制劑也曾用于治療Go并取得一定療效，但病例較少，確切療效難評(píng)定，對(duì)環(huán)孢酶素研究相對(duì)較多graves眼病的診斷與治療第26頁一些研究表明單用環(huán)孢霉素療效不如糖皮質(zhì)激素對(duì)兩組中無效者適用兩藥（較低劑量糖皮質(zhì)激素）則往往有效環(huán)孢霉素耐受性很好，當(dāng)前公認(rèn)環(huán)孢霉素可與糖皮質(zhì)激素適用治療那些單用糖皮質(zhì)激素不敏感活動(dòng)性Go，但其副作用不容忽略，且劑量應(yīng)<7.5mg/kg.dgraves眼病的診斷與治療第27頁放射治療（眶外照射）作用機(jī)理非特異性抗炎作用和淋巴細(xì)胞對(duì)射線高度敏感，低劑量即可抑制淋巴細(xì)胞，改變Th/Ts百分比，還可使眶內(nèi)成纖維分泌氨基葡聚糖降低。graves眼病的診斷與治療第28頁劑量與療效放射治療總劑量最宜為20GY/每只眼放射治療總有效率60%對(duì)軟組織炎癥及近期眼外肌活動(dòng)受限者療效好對(duì)視神經(jīng)壓迫和視野缺損則欠佳對(duì)突眼難奏效graves眼病的診斷與治療第29頁副作用病情暫時(shí)加重，若及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防，且可提升療效致白內(nèi)障，用分級(jí)照射法（2GY/次，2周內(nèi)10次）可降低其發(fā)生率放射性視網(wǎng)膜病變，罕見總之，放療副作用較少，可作為嚴(yán)重Go首選療法，但不推薦用于<30歲患者，放療與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療效果更佳。graves眼病的診斷與治療第30頁手術(shù)治療適應(yīng)癥在藥品治療一段時(shí)間，通常一年以上，已經(jīng)穩(wěn)定，也沒有炎癥表現(xiàn)，但仍有顯著突眼，復(fù)視，上眼瞼攣縮或顯著眼袋現(xiàn)象時(shí)可考慮手術(shù)治療graves眼病的診斷與治療第31頁手術(shù)方法眼窩減壓術(shù)：主要是利用去除眼窩（通常是內(nèi)下側(cè)）個(gè)別骨壁來增加球后組織空間，讓眼球往后縮，以降低突眼及眼肌對(duì)視神經(jīng)壓迫眼肌手術(shù)：系針對(duì)腫大纖維化肌肉作調(diào)