重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座

重性精神疾病

管理治療工作規(guī)范

鄉(xiāng)鎮(zhèn)/小區(qū)管理

忻州市精神衛(wèi)生防治辦公室郭晉政重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第1頁(yè)精神衛(wèi)生服務(wù)需求重性精神疾病患者1％1600萬(wàn)常見(jiàn)精神障礙15歲以上成年人14％心理行為問(wèn)題比如:互聯(lián)網(wǎng)使用問(wèn)題災(zāi)后心理援助

促進(jìn)心理健康13億人口重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第2頁(yè)重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第3頁(yè)當(dāng)前精神衛(wèi)生工作背景精神衛(wèi)生面臨挑戰(zhàn)高患病率——指精神障礙浙江省：17%（）河北?。?6%（）深圳市：21%（）重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第4頁(yè)高疾病負(fù)擔(dān)年全球非感染性疾病負(fù)擔(dān)，DALY

系統(tǒng)DALY神經(jīng)精神％

神經(jīng)精神

28％抑郁癥10％心血管22％分裂癥2％惡性腫瘤11％雙相障礙2％感覺(jué)器官10％癡呆2％呼吸8％酒/藥使用4％消化6％其它精神障礙3％肌肉骨骼4％癲癇1％其它7％其它神經(jīng)疾病2％其它神經(jīng)精神3％

年預(yù)計(jì)有6種精神疾病將進(jìn)入前20種主要疾病行列重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第5頁(yè)高肇事肇禍率公安部年專(zhuān)題調(diào)查：-年肇事肇禍病人有42.9萬(wàn)名美國(guó)資料：

?精神疾病患者約占無(wú)家流浪人群1/2

?火災(zāi)1/3因精神疾病患者所致

?致死火災(zāi)中1/2因精神疾病患者所致杭州、上海調(diào)查匯報(bào)--高肇事肇禍率主要原因是：

缺乏有效治療和管理重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第6頁(yè)重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第7頁(yè)重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第8頁(yè)重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第9頁(yè)低治療率、高致殘率我國(guó)精神病人治療率15%~30%我國(guó)精神病人致殘率70~80%精神病高患病率、高疾病負(fù)擔(dān)、高肇事肇禍率、低治療率、高致殘率--對(duì)個(gè)人/家庭/社會(huì)不良影響--影響社會(huì)安定、發(fā)展、友好還有些人口基數(shù)更大抑郁、自殺，心理亞健康等高危群體心理衛(wèi)生問(wèn)題

重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第10頁(yè)不少患者掙扎在死亡線上長(zhǎng)久拖累家人重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第11頁(yè)重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第12頁(yè)透過(guò)熱點(diǎn)問(wèn)題看精神衛(wèi)生校園攻擊事件富士康事件災(zāi)后心理應(yīng)激反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)成癮精神衛(wèi)生問(wèn)題是公共衛(wèi)生問(wèn)題，同時(shí)也是社會(huì)問(wèn)題重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第13頁(yè)重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第14頁(yè)年中國(guó)精神衛(wèi)生資源醫(yī)院類(lèi)別精神專(zhuān)科醫(yī)院綜合醫(yī)院精神科累計(jì)數(shù)量％數(shù)量％機(jī)構(gòu)(所)64557.447942.61124病床(張)12364384.92190715.1145550重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第15頁(yè)中國(guó)與其它國(guó)家精神衛(wèi)生資源比較重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第16頁(yè)現(xiàn)行國(guó)家精神衛(wèi)生政策和相關(guān)政策重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第17頁(yè)重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第18頁(yè)國(guó)家精神衛(wèi)生政策年4月，衛(wèi)生部、公安部、民政部、中殘聯(lián)聯(lián)合頒布《中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（年-年)》年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于深入加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作指導(dǎo)意見(jiàn)》年11月，國(guó)務(wù)院同意成立“精神衛(wèi)生工作部際聯(lián)席會(huì)議制度”年1月，衛(wèi)生部等17部門(mén)頒發(fā)《全國(guó)精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要（年-年）》年11月，衛(wèi)生部頒發(fā)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第19頁(yè)相關(guān)政策農(nóng)村貧困患者醫(yī)療救助（年，民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部）城市貧困患者醫(yī)療救助（年，國(guó)務(wù)院辦公廳）城市流浪乞討人員中精神病人救治意見(jiàn)（年，民政部、公安部、財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、建設(shè)部、衛(wèi)生部）精神疾病小區(qū)管理和居民心理健康指導(dǎo)工作納入小區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，政府負(fù)擔(dān)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)（年，財(cái)政部、國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部）重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范（年，衛(wèi)生部《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》）5月29日衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合下文把重性精神疾病管理納入今年基本公共衛(wèi)生四項(xiàng)重點(diǎn)之一。其中三項(xiàng)都包括到重性精神疾病管理重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第20頁(yè)重性精神疾病管理治療工作指標(biāo)《中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（-年）》指標(biāo)：提升精神分裂癥治療率到年，到達(dá)60%(基線：年部分地域調(diào)查為15%－30%)《全國(guó)精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展規(guī)劃綱要（-年）》目標(biāo)：建立重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)縣（市、區(qū)）百分比，到年到達(dá)70%，年到達(dá)95%以上在建立網(wǎng)絡(luò)縣（市、區(qū)）中，重性精神疾病患者取得有效管理治療百分比，到年到達(dá)60%，年到達(dá)80%重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第21頁(yè)工作辦法推進(jìn)落實(shí)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》衛(wèi)生部年11月衛(wèi)疾控發(fā)〔〕104號(hào)文件電子版：衛(wèi)生部網(wǎng)站能夠下載《工作規(guī)范》特點(diǎn)政府工作制度，規(guī)范性文件著重工作流程和基本要求在全國(guó)范圍實(shí)施重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第22頁(yè)落實(shí)《工作規(guī)范》意義實(shí)現(xiàn)：建立全國(guó)重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)

功效：治療、康復(fù)服務(wù)建立全國(guó)精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理和指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)

功效：管理，信息流轉(zhuǎn)，小區(qū)/鄉(xiāng)村指導(dǎo)患者取得有效管理治療

目標(biāo)：扶助弱勢(shì)群體，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第23頁(yè)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（年版）《重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范》衛(wèi)生部年10月發(fā)

-建立重性精神疾病患者健康檔案

-每季度隨訪1次（兼應(yīng)急處置）

-每年無(wú)償體檢1次

重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第24頁(yè)工作規(guī)范內(nèi)容1.機(jī)構(gòu)、職責(zé)及保障條件2.患者發(fā)覺(jué)和登記3.小區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理4.應(yīng)急醫(yī)療處置5.人員培訓(xùn)與健康教育6.資料信息管理與工作總結(jié)、進(jìn)度報(bào)表7.督導(dǎo)、績(jī)效考評(píng)、評(píng)價(jià)重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第25頁(yè)患者發(fā)覺(jué)和登記2.1發(fā)覺(jué)疑似患者2.2出院病例通知2.3登記確診患者重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第26頁(yè)相關(guān)概念疾病監(jiān)測(cè)

疾病監(jiān)測(cè)是長(zhǎng)久地、連續(xù)地搜集、查對(duì)、分析疾病動(dòng)態(tài)分布和影響原因資料，并將信息及時(shí)上報(bào)和反饋，方便及時(shí)采取干預(yù)辦法。

非傳染病慢性公共衛(wèi)生疾病監(jiān)測(cè)重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第27頁(yè)相關(guān)概念（2）重性精神疾病（psychosis）：發(fā)病時(shí)，患者喪失對(duì)疾病自知力或者對(duì)行為控制力，并可能造成危害公共安全和他人人身安全行為，長(zhǎng)久患病者能夠造成社會(huì)功效嚴(yán)重?fù)p害。重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第28頁(yè)無(wú)自知力重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第29頁(yè)相關(guān)概念（3）重性精神疾?。╬sychosis）：精神分裂癥：起病于青壯年，思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)偏執(zhí)性精神?。阂韵到y(tǒng)妄想為主要癥狀，若有幻覺(jué)則歷時(shí)短暫且不突出雙相障礙：抑郁（心境低落為主）、躁狂（心境高漲為主），嚴(yán)重時(shí)可有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀分裂情感障礙：分裂癥狀和情感癥狀（躁狂或抑郁）同時(shí)存在又一樣突出

重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第30頁(yè)相關(guān)概念（4）疑似精神疾病患者：病人本人、家眷或相關(guān)人員認(rèn)為有精神異常但沒(méi)有被專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)明確診療患者精神疾病患者：已被精神衛(wèi)生醫(yī)療專(zhuān)科機(jī)構(gòu)明確診療患者重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第31頁(yè)相關(guān)概念（5）本《工作規(guī)范》對(duì)象：常住重性精神疾病患者，指在本轄區(qū)內(nèi)有固定居所（包含家庭、康復(fù)與照料機(jī)構(gòu)等，除外精神專(zhuān)科醫(yī)院），而且連續(xù)居住時(shí)間在六個(gè)月以上患者。

戶(hù)籍人口：指公民依照《中華人民共和國(guó)戶(hù)口登記條例》已在其經(jīng)常居住地公安戶(hù)籍管理機(jī)關(guān)登記了常住戶(hù)口人，不論其是否外出，也不論外出時(shí)間長(zhǎng)短，只要在某地注冊(cè)有常住戶(hù)口，則為該地域戶(hù)籍人口。流感人口：為暫時(shí)離開(kāi)住地而沒(méi)有實(shí)現(xiàn)戶(hù)口遷移各種移感人口。重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第32頁(yè)2.1發(fā)覺(jué)疑似患者2.1.1線索調(diào)查(1)在小區(qū)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)開(kāi)展重性精神疾病管理治療工作之初進(jìn)行，在上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)安排下，由小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織，使用《行為異常人員線索調(diào)查問(wèn)題清單》（表1-1）在轄區(qū)常住人口中開(kāi)展疑似患者調(diào)查。重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第33頁(yè)2.1.1線索調(diào)查(2)

在征得監(jiān)護(hù)人同意后（有地方立法要求除外），將發(fā)覺(jué)疑似患者情況填入《重性精神疾病線索調(diào)查記錄表》（表1-2），報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。注：監(jiān)護(hù)人在法律上有三類(lèi)：配偶、父母、成年兒女：排名不分先后，作為監(jiān)護(hù)人是其義務(wù)。其它近親屬、朋友：如愿意負(fù)擔(dān)親屬責(zé)任可作監(jiān)護(hù)人，但不是法律義務(wù)。國(guó)有企事業(yè)單位、村委會(huì)、居委會(huì)、民政部門(mén)：假如患者沒(méi)有上兩類(lèi)中人員可作監(jiān)護(hù)人，可由這些部門(mén)負(fù)擔(dān)。

重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第34頁(yè)2.1.1線索調(diào)查(3)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)按照本規(guī)范“2.4精神專(zhuān)科診療與診療復(fù)核”標(biāo)準(zhǔn)組織診療和復(fù)核診療。要充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村居委會(huì)和當(dāng)?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等力量，提供線索信息。重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第35頁(yè)2.1.2患者匯報(bào)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室，以及街道辦事處和居民委員會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會(huì)，發(fā)覺(jué)有危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時(shí)，應(yīng)馬上撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，由公安機(jī)關(guān)執(zhí)行公務(wù)人員送往就近或者當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)指定精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診療。重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第36頁(yè)必須由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據(jù)《臨床診療指南－精神病學(xué)分冊(cè)》、《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診療標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》及相關(guān)診療規(guī)范，結(jié)合患者精神情況檢驗(yàn)、既往病史、體檢和輔助檢驗(yàn)等進(jìn)行。精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人員資質(zhì)、診療條件具備情況下，能夠作出診療或復(fù)核診療；條件不具備，或者不能確定診療，請(qǐng)上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療或者復(fù)核診療。2.1.3精神專(zhuān)科診療與診療復(fù)核重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第37頁(yè)2.2出院病例通知各級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在征得患者本人，或監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書(shū)》（表1-3）（有地方立法要求除外）后，應(yīng)在患者出院時(shí)將《重性精神疾病患者出院信息單》（表1-4）每個(gè)月定時(shí)通知本機(jī)構(gòu)所在地縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。后者應(yīng)每個(gè)月定時(shí)將《出院信息單》轉(zhuǎn)至患者居住地縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第38頁(yè)2.3登記確診患者（1）

縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)應(yīng)將線索調(diào)查和患者匯報(bào)中明確診療為重性精神疾病當(dāng)?shù)鼐幼』颊撸约熬裥l(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后出院患者，納入當(dāng)?shù)赜蛑匦跃窦膊」芾碇委煂?duì)象。同時(shí)，通知患者居住地小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展患者管理，提供《出院信息單》復(fù)印件，并要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上報(bào)患者《居民個(gè)人健康檔案》相關(guān)信息。重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第39頁(yè)2.3登記確診患者（2）縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將《出院信息單》和患者相關(guān)信息錄入全國(guó)重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)。重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第40頁(yè)線索調(diào)查危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序和形象＋疑似精神疾病患者匯報(bào)診療與診療復(fù)核110公安機(jī)關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師知情同意表1-2轄區(qū)常住人口表1-1出院通知表1-3,1-4縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)重性精神疾病登記確診患者

通知開(kāi)展患者管理表1-4復(fù)印件《居民個(gè)人健康檔案》全國(guó)重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第41頁(yè)小區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理3.1患者基礎(chǔ)管理3.2患者個(gè)案管理3.3小區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中藥品治療標(biāo)準(zhǔn)重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第42頁(yè)管理部門(mén)指導(dǎo)部門(mén)

實(shí)施部門(mén)

重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第43頁(yè)小區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理

在精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，由小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)患者小區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理。分為：3.1患者基礎(chǔ)管理3.2患者個(gè)案管理重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第44頁(yè)管理要求基礎(chǔ)管理全部小區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均應(yīng)開(kāi)展患者基礎(chǔ)管理。依據(jù)：《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化意見(jiàn)》個(gè)案管理

“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”地域有條件其它地域重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第45頁(yè)3.1.1危重情況處置問(wèn)詢(xún)和檢驗(yàn)有沒(méi)有出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為有沒(méi)有出現(xiàn)急性藥品不良反應(yīng)有沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重軀體疾病。若有，對(duì)癥處理后馬上轉(zhuǎn)診

重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第46頁(yè)檢驗(yàn)評(píng)定精神癥狀自知力工作和社會(huì)功效藥品不良反應(yīng)軀體疾病情況病情穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者3.1.2分類(lèi)干預(yù)依據(jù)重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第47頁(yè)病情穩(wěn)定患者：指精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功效處于普通或良好狀態(tài)，無(wú)嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定患者。要求：若無(wú)其它異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制訂治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。分類(lèi)干預(yù)-病情穩(wěn)定者重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第48頁(yè)分類(lèi)干預(yù)-病情基本穩(wěn)定者精神癥狀、自知力、社會(huì)功效情況最少有首先較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間干預(yù)要求（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生實(shí)施）可在現(xiàn)用藥品基礎(chǔ)上在要求劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量調(diào)整過(guò)一次劑量后，可連續(xù)觀察4-6周必要時(shí)與患者原主管精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生聯(lián)絡(luò)若患者癥狀穩(wěn)定或比上次已經(jīng)有好轉(zhuǎn)，可維持當(dāng)前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪轉(zhuǎn)診要求：可在現(xiàn)用藥品基礎(chǔ)上在要求劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量調(diào)整過(guò)一次劑量后，可連續(xù)觀察4-6周重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第49頁(yè)3.1.2分類(lèi)干預(yù)-病情不穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者，指精神癥狀顯著，自知力缺乏，社會(huì)功效較差，有影響社會(huì)或家庭行為，有嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或軀體疾病患者要求：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)癥治療后提議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第50頁(yè)患者基礎(chǔ)管理危機(jī)情況處置轉(zhuǎn)診分類(lèi)干預(yù)病情穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第51頁(yè)3.1基礎(chǔ)管理重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第52頁(yè)3.1.3其它要求隨訪時(shí)對(duì)患者及其家眷進(jìn)行健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、心理支持和幫助每年應(yīng)最少進(jìn)行1次軀體健康檢驗(yàn)血壓、體重、空腹血糖，普通體格檢驗(yàn)和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力等有條件地域提議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、便潛血、B超等有條件地方提議增加隨訪次數(shù)和工作內(nèi)容重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第53頁(yè)3.1.4統(tǒng)計(jì)和匯報(bào)（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）應(yīng)按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，對(duì)確診、在家居住患者建立《居民個(gè)人健康檔案》和《重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》按要求分類(lèi)隨訪干預(yù)登記患者，填寫(xiě)《重性精神疾病患者隨訪表》重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第54頁(yè)3.1.4統(tǒng)計(jì)和匯報(bào)（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）隨訪中，發(fā)覺(jué)患者死亡、外出打工、遷居他處、走失等原因，或者連續(xù)3次失訪，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫(xiě)《重性精神疾病失訪（死亡）患者記錄表》（表1-5）,每個(gè)月定時(shí)上報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)應(yīng)每3個(gè)月定時(shí)將基礎(chǔ)管理患者隨訪情況填報(bào)《重性精神疾病小區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)管理情況季度報(bào)表》

（表1-6），上報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第55頁(yè)《重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》

填表說(shuō)明對(duì)于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時(shí)，除填寫(xiě)個(gè)人基本信息表外，還應(yīng)填寫(xiě)此表。在隨訪中發(fā)覺(jué)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)修訂。監(jiān)護(hù)人姓名：法律要求、當(dāng)前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)人。監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫(xiě)患者監(jiān)護(hù)人當(dāng)前居住地址及能夠隨時(shí)聯(lián)絡(luò)電話。首次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀時(shí)間。既往主要癥狀：依據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫(xiě)此表之時(shí)情況，填寫(xiě)患者曾出現(xiàn)過(guò)主要癥狀。既往治療情況：依據(jù)患者接收門(mén)診和住院治療情況填寫(xiě)。若未住過(guò)精神專(zhuān)科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫(xiě)“0”，住過(guò)院填寫(xiě)次數(shù)。重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第56頁(yè)《重性精神疾病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表》

填表說(shuō)明1.當(dāng)前癥狀：從上次隨訪到此次隨訪期間發(fā)生情況2.自知力：是患者對(duì)其本身精神狀態(tài)認(rèn)識(shí)能力自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)識(shí)到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療自知力不全：患者認(rèn)可有病，但缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)表現(xiàn)能力自知力缺失：患者否定自己有病重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第57頁(yè)患病對(duì)家庭社會(huì)影響：填寫(xiě)從上次隨訪到此次隨訪期間發(fā)生情況。若未發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)“0”；若發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)對(duì)應(yīng)次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作普通教育等處理案情，比如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害，屬于這類(lèi)。肇事：是指患者行為觸犯了我國(guó)《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，比如患者有行兇傷人毀物等，但未造成被害人輕、重傷。肇禍：是指患者行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：統(tǒng)計(jì)最近一次（3個(gè)月內(nèi)）試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，包含在上級(jí)醫(yī)院或其它醫(yī)院檢驗(yàn)。服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第58頁(yè)藥品不良反應(yīng)：假如患者服用藥品有顯著藥品不良反應(yīng)，應(yīng)詳細(xì)描述哪種藥品，以及何種不良反應(yīng)。此次隨訪分類(lèi)：依據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者總體情況進(jìn)行選擇。是否轉(zhuǎn)診：依據(jù)患者此次隨訪情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診提議，填寫(xiě)轉(zhuǎn)診醫(yī)院詳細(xì)名稱(chēng)。用藥情況：依據(jù)患者總體情況，填寫(xiě)患者即將服用抗精神病藥品名稱(chēng)，并寫(xiě)明使用方法?？祻?fù)辦法：依據(jù)患者此次隨訪情況，給出應(yīng)采取康復(fù)辦法，能夠多項(xiàng)選擇。下次隨訪日期：依據(jù)患者情況確定下次隨訪時(shí)間，并通知患者和家眷。重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第59頁(yè)《重性精神疾病失訪（死亡）患者記錄表》

填表說(shuō)明填報(bào)單位：小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)表時(shí)間：每個(gè)月報(bào)報(bào)送單位：縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)失訪原因選項(xiàng)：①死亡②外出打工 ③遷居他處④走失⑤連續(xù)3次失訪⑥其它（請(qǐng)說(shuō)明）重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第60頁(yè)①軀體疾?。ㄟx適合項(xiàng)目，其它請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）：腦出血、腦結(jié)核瘤、腦囊蟲(chóng)病、肝膿腫、肺動(dòng)脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細(xì)胞瘤、大葉性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其它。②自殺（選適合項(xiàng)目，其它請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）：自縊、服毒（精神藥品、農(nóng)藥、滅鼠藥、其它）、投河、撞車(chē)、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其它。③他殺（選適合項(xiàng)目，其它請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）：中毒（精神藥品.、農(nóng)藥、滅鼠藥、其它）、墜河、撞車(chē)、墜樓、觸電、縱火、刀刺、其它。④意外（選適合項(xiàng)目，其它請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）：中毒（精神藥品、農(nóng)藥、滅鼠藥、其它）墜河、撞車(chē)、墜樓、觸電、縱火、刀刺、跌倒、其它。⑤并發(fā)癥粒細(xì)胞缺乏癥、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、中毒性休克、水電解質(zhì)紊亂、其它。⑥其它（請(qǐng)說(shuō)明）

死亡原因選項(xiàng)重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第61頁(yè)《重性精神疾病小區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)管理情況季度報(bào)表》填報(bào)單位：小區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)時(shí)間：每季度報(bào)送時(shí)間：每年4月、7月、10月和第二年1月15日以前報(bào)送單位：當(dāng)?shù)乜h級(jí)精防機(jī)構(gòu)重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第62頁(yè)六級(jí)危險(xiǎn)性評(píng)定0級(jí)：無(wú)符合以下1-5級(jí)中任何行為1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)阻止3級(jí)：顯著打砸行為，不分場(chǎng)所，針對(duì)財(cái)物。不能接收勸說(shuō)而停頓4級(jí)：連續(xù)打砸行為，不分場(chǎng)所，針對(duì)財(cái)物或人，不能接收勸說(shuō)而停頓5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器針對(duì)人任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。不論在家里還是公共場(chǎng)所重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第63頁(yè)小區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中藥品治療標(biāo)準(zhǔn)

一、藥品治療依據(jù)《臨床診療指南－精神病學(xué)分冊(cè)》《精神疾病診療指南》《中國(guó)精神疾病防治指南》重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第64頁(yè)二、藥品治療注意事項(xiàng)處方：由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具知情同意書(shū)：治療前由患者或其監(jiān)護(hù)人簽署不良反應(yīng)說(shuō)明：精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者精防醫(yī)師需向患者及家眷說(shuō)明藥品性質(zhì)和作用、可能發(fā)生不良反應(yīng)及對(duì)策依從性：爭(zhēng)取患者和家眷主動(dòng)配合，提升依從性，遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥。3.3小區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中藥品治療標(biāo)準(zhǔn)

重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第65頁(yè)安全早期適量全程有效個(gè)體化3.3小區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中藥品治療標(biāo)準(zhǔn)

重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第66頁(yè)3.3.1.安全性（1）全方面考慮患者癥狀特點(diǎn)、年紀(jì)、軀體情況、藥品耐受性、有沒(méi)有合并癥。（2）考慮藥品作用特點(diǎn)。用藥前必須做好常規(guī)體格檢驗(yàn)和神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)以及血常規(guī)、血生化（包含肝腎功效）和心電圖檢驗(yàn)；治療過(guò)程中定時(shí)（每季度）對(duì)上述項(xiàng)目復(fù)查。（3）排除用藥禁忌證；注意藥品之間配伍禁忌。（4）及時(shí)識(shí)別和處理藥品不良反應(yīng)。（5）必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)療單位做血藥濃度檢測(cè)。3.3小區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中藥品治療標(biāo)準(zhǔn)

重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第67頁(yè)3.3.2及時(shí)性

一旦確定診療，盡早治療，爭(zhēng)取最正確療效。3.3.3有效性依據(jù)疾病表現(xiàn)，選擇正確藥品種類(lèi)和個(gè)體化有效治療劑量。3.3.4經(jīng)濟(jì)性選擇患者經(jīng)濟(jì)條件許可完成全程治療藥品3.3小區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中藥品治療標(biāo)準(zhǔn)

重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第68頁(yè)3.3.5個(gè)體化

用藥種類(lèi)和劑型，考慮到患者軀體特點(diǎn)、個(gè)人意愿、長(zhǎng)久治療依從性、既往療效；

用藥劑量，應(yīng)以到達(dá)最正確療效和能耐受為目標(biāo)。

3.3.6單一性

除非有必要，抗精神病藥之間、抗抑郁藥之間最好不聯(lián)用；

急性期治療有效藥品則在維持期繼續(xù)使用。

3.3小區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中藥品治療標(biāo)準(zhǔn)重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第69頁(yè)3.3.7系統(tǒng)性

在足夠劑量、足長(zhǎng)療程（急性治療期、鞏固治療期和維持治療期）后評(píng)價(jià)療效；

有換藥指征者合理?yè)Q藥。

3.3.8長(zhǎng)久性

堅(jiān)持完成急性治療期、鞏固治療期和維持治療期全程治療

要尤其注意功效恢復(fù)。

3.3小區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中藥品治療標(biāo)準(zhǔn)重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第70頁(yè)3.4效果評(píng)定

3.4.1個(gè)體效果評(píng)定患者治療有效性、遵醫(yī)囑情況患者心理功效、社會(huì)功效損害減輕情況患者參加社會(huì)生活程度、能力改進(jìn)或發(fā)展情況患者客觀處境和自我感受改進(jìn)情況等方面重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第71頁(yè)3.4.2群體效果評(píng)定（1）患者管理率患者管理率＝全部登記在冊(cè)確實(shí)診患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率×100%注：按照浙江省、河北省調(diào)查15歲及以上人群中重性精神疾病患病率為1%。在缺乏精神疾病流行病學(xué)調(diào)查地域，提議使用此患病率。（2）患者規(guī)范管理率患者規(guī)范管理率＝每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理患者數(shù)/全部登記在冊(cè)確實(shí)診患者數(shù)×100%重性精神疾病管理治療工作規(guī)范社區(qū)管理專(zhuān)家講座第72頁(yè)（3）顯好率顯好率＝最近一次隨訪時(shí)分類(lèi)為病情穩(wěn)定患者數(shù)/全部登記在冊(cè)確實(shí)診患者數(shù)×100%