月血液凈化專題知識專家講座

連續(xù)性血液凈化護理復(fù)旦大學(xué)從屬兒科醫(yī)院重癥監(jiān)護室

胡靜

月血液凈化專題知識專家講座第1頁

內(nèi)容提要介紹上機步驟預(yù)沖結(jié)束治療步驟護理體外循環(huán)護理CBP患者護理液體管理儀器保養(yǎng)月血液凈化專題知識專家講座第2頁

介紹

連續(xù)血液凈化技術(shù)(ContinuousBloodPurification,CBP)

模仿人自然腎臟功效，生理性和溫和地維持病人廢物去除、體液平衡，使內(nèi)環(huán)境得到連續(xù)穩(wěn)定和降低臟器工作壓力，為身體機能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件和保護器官免受深入損害

月血液凈化專題知識專家講座第3頁介紹技術(shù)優(yōu)勢穩(wěn)定血流動力學(xué)連續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鈉代謝不停去除循環(huán)中存在毒素和中分子物質(zhì)單純治療腎衰救治MODSMOST近年被認為是膿毒血癥治療最主要進展之一月血液凈化專題知識專家講座第4頁介紹PRISMAFLEX費森尤斯月血液凈化專題知識專家講座第5頁介紹組成：4/5個蠕動泵1個肝素泵3/4個稱重裝置4個膜式壓力傳感器超濾準確率:±0.45%月血液凈化專題知識專家講座第6頁

Prisma系統(tǒng)功效特點WastePump廢液泵DialysisPump透析液泵ReplacementPump置換液泵BloodPump血泵FivePumps五泵HeparinPump肝素泵月血液凈化專題知識專家講座第7頁介紹透析液廢液秤置換液秤月血液凈化專題知識專家講座第8頁透析液PBP液秤置換液秤廢液秤月血液凈化專題知識專家講座第9頁月血液凈化專題知識專家講座第10頁介紹3種濾器大小M100 (120ml)M60 (90ml)M10 (60ml)月血液凈化專題知識專家講座第11頁臨床應(yīng)用月血液凈化專題知識專家講座第12頁月血液凈化專題知識專家講座第13頁

內(nèi)容提要介紹上機步驟預(yù)沖結(jié)束治療步驟護理體外循環(huán)護理CBP患者護理液體管理儀器保養(yǎng)月血液凈化專題知識專家講座第14頁上機步驟用物準備：液體、濾器、空針、ACT等開機接通電源→打開開關(guān)→機器自檢安裝配套濾膜裝置連接全部溶液袋（打開全部開關(guān)）預(yù)沖（排清空氣）自檢手動預(yù)沖設(shè)置參數(shù)（流速、抗凝劑量）連接病人月血液凈化專題知識專家講座第15頁術(shù)前準備家屬知情同意配合醫(yī)生插管用物準備生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無菌紗布、棉簽、肝素帽、三通導(dǎo)管、濾器ACT機器、ACT試劑月血液凈化專題知識專家講座第16頁上機步驟用物準備：液體、濾器、空針、ACT等開機接通電源→打開開關(guān)→機器自檢安裝配套濾膜裝置連接全部溶液袋（打開全部開關(guān)）預(yù)沖（排清空氣）自檢手動預(yù)沖設(shè)置參數(shù)（流速、抗凝劑量）連接病人月血液凈化專題知識專家講座第17頁安裝電源開啟QUERY?CONTINUM繼續(xù)RESTART重新激活回到關(guān)機前操作屏幕選擇病人，重新開始治療月血液凈化專題知識專家講座第18頁CHOOSEPATIENT選擇病人

NEWPATIENTSAMEPATIENTCUSTOMMODELASTTREATMENTHISTORY新病人同一位病人開機時預(yù)設(shè)參數(shù)上次治療歷史開機時預(yù)設(shè)參數(shù)新病人上次治療歷史同一位病人HELP幫助月血液凈化專題知識專家講座第19頁CONFIRMPATIENT確認新病人CONTINUE 確認這是新病人繼續(xù) 刪除上次病人治療統(tǒng)計CANCEL 取消新病人選擇 取消 返回前面病人選擇屏幕CANCEL取消CONTINUE繼續(xù)月血液凈化專題知識專家講座第20頁CHOOSETHERAPY選擇治療方式請直接按壓所需治療模式鍵SCUFCVVHCVVHDCVVHDFTPEHELP月血液凈化專題知識專家講座第21頁22AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDF治療方式比較Replacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysate月血液凈化專題知識專家講座第22頁CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationReplacement置換液Dialysate透析液PRISMA

Access出血Return回血Effluent廢液月血液凈化專題知識專家講座第23頁LOADSET安裝配套選擇CVVHDF垂直握住濾器，將配套卡匣放入支架按線路圖裝上置換液和透析液管裝人4個壓力傳感器將廢液管（黃色標(biāo)識）、廢液袋安裝固定動脈血管，左下角鉤掛預(yù)充液搜集袋將靜脈管按標(biāo)準裝好按LOAD鍵CANCELLOADHELP月血液凈化專題知識專家講座第24頁上機步驟用物準備：液體、濾器、空針、ACT等開機接通電源→打開開關(guān)→機器自檢安裝配套濾膜裝置連接全部溶液袋（打開全部開關(guān)）預(yù)沖（排清空氣）自檢手動預(yù)沖設(shè)置參數(shù)（流速、抗凝劑量）連接病人月血液凈化專題知識專家講座第25頁CONNECTLINESTOSOLUTIONS將管連接溶液袋靜脈（藍色）廢液（黃色）置換液（紫色）透析液（綠色）打開全部管路，按PRIME開始自動預(yù)充PRIMEHELP月血液凈化專題知識專家講座第26頁

內(nèi)容提要介紹上機步驟預(yù)沖結(jié)束治療步驟護理體外循環(huán)護理CBP患者護理液體管理儀器保養(yǎng)月血液凈化專題知識專家講座第27頁Loadingpumps，pleasewait泵管安裝進行中，請等候準備溶液預(yù)充液，抗凝劑，置換液continue月血液凈化專題知識專家講座第28頁預(yù)充液NS3000ml+900mg肝素休克或膠體滲透壓低可用血漿或人工膠體預(yù)充管路新生兒可全血預(yù)充體外循環(huán)管路注意問題排清空氣不可卸下任何壓力傳感器漏血報警器親密觀察管路有沒有滲漏預(yù)沖月血液凈化專題知識專家講座第29頁PRIMINGTESTPASSED

預(yù)充檢測完成預(yù)充檢測完成并經(jīng)過自檢1.確認以下數(shù)字正確（0~9）2.編號正確，continue。（取掉預(yù)沖液袋和預(yù)沖液搜集袋）警告：假如編號錯誤，請關(guān)機，并通知維修REPRIME重復(fù)預(yù)充MANUALREPRIME手動預(yù)充CONTINUE繼續(xù)HELP幫助自檢未經(jīng)過，重復(fù)預(yù)充月血液凈化專題知識專家講座第30頁上機步驟用物準備：液體、濾器、空針、ACT等開機接通電源→打開開關(guān)→機器自檢安裝配套濾膜裝置連接全部溶液袋（打開全部開關(guān)）預(yù)沖（排清空氣）自檢手動預(yù)沖設(shè)置參數(shù)（流速、抗凝劑量）連接病人月血液凈化專題知識專家講座第31頁參數(shù)設(shè)置血流量新生兒嬰兒體重<20kg體重>20kgml/min10-2020-4050-7575-100月血液凈化專題知識專家講座第32頁

參數(shù)設(shè)置置換液：血流量1/5-1/10透析液：15-20ml/min/m2BSA超濾量：2-5ml/kg/h月血液凈化專題知識專家講座第33頁SETFLOWRATES設(shè)置流速按醫(yī)囑設(shè)置初始參數(shù)準備完成CONTINUE

超濾率是血液流速2%注意用箭頭調(diào)整設(shè)置值BLOOD血液流速PT.FLUIDREMOVAL脫水量REPLACESOLUTION置換液流速DIALYSATTE透析液流速CONTINUEHELP月血液凈化專題知識專家講座第34頁MODIFYANTICOAG按需要改變維持5-15u/kg/h10u/kg提升30秒CONTINUE調(diào)整抗凝劑量月血液凈化專題知識專家講座第35頁CONNECTPATIENT病人上機夾住以下管道：預(yù)沖液搜集袋、動脈管道、回路管道從搜集袋解下動脈管道，連接到導(dǎo)管從預(yù)沖液袋上解下回路管道，連接到導(dǎo)管夾住全部不使用管道，確認，START抗凝劑START月血液凈化專題知識專家講座第36頁

內(nèi)容提要介紹上機步驟預(yù)沖結(jié)束治療步驟護理體外循環(huán)護理CBP患者護理液體管理儀器保養(yǎng)月血液凈化專題知識專家講座第37頁結(jié)束治療步驟停頓肝素>30分鐘準備肝素鹽水封管液、注射器、2個肝素帽將置換液、PBP、脫水調(diào)“0”血泵流速降低“停頓”→快速斷開動脈端→“恢復(fù)”→回血20mlNS脈沖推注血路動脈端→肝素NS封管斷開靜脈端→“結(jié)束治療”→關(guān)機；20mlNS脈沖推注血路靜脈端→肝素NS封管蓋上無菌帽蓋，無菌紗布包裹，膠布固定隨訪ACT30分鐘、1小時、2小時、4小時月血液凈化專題知識專家講座第38頁

內(nèi)容提要介紹上機步驟預(yù)沖結(jié)束治療步驟護理體外循環(huán)護理CBP患者護理液體管理儀器保養(yǎng)月血液凈化專題知識專家講座第39頁護理體外循環(huán)護理CBP患者護理液體管理月血液凈化專題知識專家講座第40頁護理體外循環(huán)護理監(jiān)測設(shè)備專員管理,定時檢驗、檢測血液凈化儀器監(jiān)測準確設(shè)定各項參數(shù)重復(fù)校對每小時詳細統(tǒng)計各壓力數(shù)據(jù)及各種液體量及時預(yù)測、判斷、處理報警定時監(jiān)測血管通路確保體外循環(huán)連續(xù)運轉(zhuǎn)月血液凈化專題知識專家講座第41頁護理空氣監(jiān)測：超聲探測；0.06-0.11ml漏血監(jiān)測：探測超濾液透明度或顏色黃疸、利福平可影響其它監(jiān)測：漏電保護、溫度監(jiān)測37℃-40℃血液凈化儀器安全性監(jiān)測月血液凈化專題知識專家講座第42頁動脈壓-50to–150濾器壓+100to250廢液壓>+50to-150靜脈壓+50to150壓力監(jiān)測——實時監(jiān)測壓力月血液凈化專題知識專家講座第43頁壓力監(jiān)測范圍

-250-150015025045035050010-10動脈壓(-250to50)靜脈壓(-50to350)濾器壓(10to500)廢液壓(-350to50)-350月血液凈化專題知識專家講座第44頁血液凈化壓力監(jiān)測動脈壓血泵抽吸產(chǎn)生，負壓反應(yīng)血管通路所能提供血流量流量不足時負壓值增大月血液凈化專題知識專家講座第45頁血液凈化壓力監(jiān)測靜脈壓血液流回體內(nèi)壓力靜脈入口通暢是否指標(biāo)血流量小、濾器位置高于心臟可出現(xiàn)負值加大血流量月血液凈化專題知識專家講座第46頁血液凈化壓力監(jiān)測濾器壓是體外循環(huán)最高壓力與血流量、濾器阻力、靜脈段壓力相關(guān)血流量與PV不變，PBF升高提醒濾器凝血過分升高造成管路接頭崩裂、失血、破膜月血液凈化專題知識專家講座第47頁血液凈化壓力監(jiān)測TMP（跨膜壓）=(過濾器壓+靜脈壓)-濾液側(cè)壓

2壓力過大提醒凝血或設(shè)定超濾率過大與最初值比較增加150mmHg提醒凝血最高限450mmHg降低辦法：減低置換液流速/減低脫水流速月血液凈化專題知識專家講座第48頁護理體外循環(huán)護理CBP患者護理液體管理月血液凈化專題知識專家講座第49頁護理-CBP治療中患者監(jiān)護生命體征監(jiān)護與普通護理預(yù)防感染與管路護理濾器管理與抗凝其它護理體位壓瘡疼痛月血液凈化專題知識專家講座第50頁體溫注意保暖暖箱或遠紅外床采取血液加溫儀集中操作、防止過多暴露降溫血壓有創(chuàng)監(jiān)測生命體征監(jiān)護與普通護理月血液凈化專題知識專家講座第51頁

預(yù)防感染與管路護理

發(fā)生率：ICU5-10%，隨時間延長而增加感染途經(jīng)：置管過程、皮膚污染、接頭污染、各管路連接口、置換液更換、血液體外循環(huán)癥狀：發(fā)燒、穿刺點膿性分泌物月血液凈化專題知識專家講座第52頁管路護理置管時嚴格無菌操作帶口罩、帽子、穿隔離衣每日局部消毒及更換無菌敷料每次使用前用安爾碘消毒導(dǎo)管口不要長時間暴露，降低導(dǎo)管開放次數(shù)使用一次性導(dǎo)管小帽月血液凈化專題知識專家講座第53頁管路護理不用于靜脈高營養(yǎng)、血制品輸入妥善固定，預(yù)防受壓、扭曲及脫管適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑保持血管通路通暢月血液凈化專題知識專家講座第54頁管路護理導(dǎo)管使用前護理:常規(guī)消毒抽出導(dǎo)管內(nèi)肝素鹽水和血凝塊生理鹽水重復(fù)沖洗封管方法: A.先用生理鹽水沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液

B.注入相當(dāng)于導(dǎo)管腔容積（1.3-1.5ml)肝素鹽水C.2ml肝素+8mlNS導(dǎo)管堵塞: 5000-10000u/ml尿激酶,注入管腔(1.3-1.5ml)夾管，0.5-1h后抽出，無效可重復(fù)使用月血液凈化專題知識專家講座第55頁

濾器管理

及早發(fā)覺凝血征兆：超濾率逐步下降、跨膜壓進行性上升及濾器纖維色變深、管路內(nèi)有沒有血液分層洗膜NS或置換液沖洗氣泡是造成凝血主要原因調(diào)整前后稀釋百分比定時測定ACT，及時調(diào)整肝素劑量月血液凈化專題知識專家講座第56頁濾器管理全身肝素化抗凝：ACT,170～220sec,>250sec

首劑50-100u/kg;維持5-15u/kg/h

依據(jù)ACT隨時調(diào)整肝素化溶液預(yù)沖濾器后浸泡30分鐘無肝素化：活動出血或高危出血低分子肝素：凝血穩(wěn)定，Xa活性監(jiān)測，血小板影響小月血液凈化專題知識專家講座第57頁其它護理體位與壓瘡定時更換體位，在骨突出貼保護膜疼痛護理心理護理月血液凈化專題知識專家講座第58頁液體管理預(yù)沖液:1000ml0.9%鹽水+300mg肝素透析液：百特1.5%（葡萄糖）乳酸鹽5000ml置換液：改良PORT配方第一組：0.9%鹽水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化鈣10ml50%硫酸鎂1.6ml第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同時輸入依據(jù)需要加入10%KCl

—依據(jù)實際情況調(diào)配月血液凈化專題知識專家講座第59頁配液標(biāo)準嚴格校對醫(yī)囑嚴格無菌操作嚴格識別液體正確配制和存放

必要標(biāo)識月血液凈化專題知識專家講座第60頁液體管理準確評定患者液體出入量準確制訂液體平衡目標(biāo)準確統(tǒng)計及計算單位時間內(nèi)液體出入量準確設(shè)置透析液、置換液及超濾液速度，及時糾正偏差月血液凈化專題知識專家講座第61頁液體管理三級方式一級水平：最基本液體管理水平。預(yù)計液體出超量二級水平：較高級液體管理水平。以完成每小時液體平衡，從而實現(xiàn)二十四小時液體平衡三級水平：理想液體管理水平。調(diào)整每小時液體平衡，到達要求血液動力學(xué)指標(biāo)，如CVP、PAWP、MAP月血液凈化專題知識專家講座第62頁

CBP出入量統(tǒng)計表時間第一小時第二小時第三小時第四小時置換液量4h總量透析液量1000100010001000其它入量20010010030