強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座

強(qiáng)直性脊柱炎

診治進(jìn)展臨免科尹耕強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第1頁強(qiáng)直性脊柱炎

(AnkylosingSpondylitis)慢性進(jìn)行性風(fēng)濕病，歸屬于血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)嚴(yán)重者發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直誤診率和漏診率高！強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第2頁強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第3頁強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第4頁強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第5頁流行病學(xué)患病率我國(guó)0.3%高?。≧A0.36%）發(fā)病年紀(jì)40歲以前發(fā)病高峰20~30歲男女百分比10：1強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第6頁病理附著點(diǎn)炎：關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶骨附著點(diǎn)炎癥為主要病理特點(diǎn)，尤其常見于活動(dòng)性較差關(guān)節(jié)滑膜炎：表現(xiàn)為滑膜細(xì)胞肥大和滑膜增生，有顯著淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)（與RA滑膜炎有不一樣?。?qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第7頁病因病因未明已證實(shí)AS發(fā)病與HLA-B27親密相關(guān)，并有顯著家族發(fā)病傾向不過：約80%HLA-B27（+）不發(fā)病

約10%AS患者HLA-B27（-）強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第8頁臨床表現(xiàn)起病隱匿腰背部或骶髂部疼痛，由下至上發(fā)展，屬于炎癥性腰痛（與機(jī)械性腰痛區(qū)分！）晨僵、夜間痛：病情活動(dòng)指標(biāo)之一胸痛、足跟痛：肌腱、韌帶骨附著點(diǎn)炎癥強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第9頁

外周關(guān)節(jié)癥狀非對(duì)稱性、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)、下肢大關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎為本病特點(diǎn)。以髖、膝、踝等為多見，也可累及肩、腕、指、趾等除髖關(guān)節(jié)以外，其它關(guān)節(jié)多為非連續(xù)性和非破壞性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第10頁關(guān)節(jié)外表現(xiàn)全身癥狀：不嚴(yán)重急性前葡萄膜炎或虹膜炎：AS中發(fā)生率為4%~33%，常單側(cè)發(fā)病心血管表現(xiàn)：少見，包含上行性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣膜下纖維化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂等強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第11頁4.肺部表現(xiàn)：病程以上，多為上肺纖維化和大皰樣變，可見胸鎖關(guān)節(jié)狹窄、融合，肋骨和椎體融合5.神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)：易骨折，自發(fā)環(huán)樞椎前脫位，馬尾綜合征，下肢神經(jīng)癥狀強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第12頁體征骶髂關(guān)節(jié)炎檢驗(yàn)：“4”字試驗(yàn)、骶髂關(guān)節(jié)壓迫試驗(yàn)、髂棘推壓試驗(yàn)、骨盆側(cè)壓試驗(yàn)附著點(diǎn)炎檢驗(yàn)：坐骨結(jié)節(jié)、肋軟骨、肋胸關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合等壓痛脊柱和胸廓檢驗(yàn)：Schober試驗(yàn)、指地距、枕墻距、胸廓活動(dòng)度等強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第13頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)X線：含有診療意義，應(yīng)常規(guī)攝骨盆正位片。AS都有骶髂關(guān)節(jié)炎，且分為5級(jí)。重癥可有脊柱“竹節(jié)樣”變。

X線骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)0級(jí)正常Ⅰ級(jí)可疑改變Ⅱ級(jí)不足侵蝕，但關(guān)節(jié)間隙無改變Ⅲ級(jí)侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄或部分強(qiáng)直Ⅳ級(jí)完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第14頁強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第15頁強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第16頁強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第17頁2.CT：適于早期診療。經(jīng)典改變?yōu)椋瑚竟嵌塑浌窍鹿怯不?、單或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙<2mm、軟骨下骨侵蝕以及關(guān)節(jié)部分或完全強(qiáng)直。MRI：易出現(xiàn)假陽性，未常規(guī)使用。CT介入檢驗(yàn)：骶髂關(guān)節(jié)穿刺活檢術(shù)血沉增快、CRP增高、輕度貧血、RF陰性、90%

HLA-B27陽性等強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第18頁診療普通采取1966年紐約標(biāo)準(zhǔn)癥狀體征：1.腰椎前屈、后伸、側(cè)彎三個(gè)方向活動(dòng)受限2.腰背痛史3.第4肋間隙測(cè)量胸廓活動(dòng)度<2.5cmX線骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)：同前強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第19頁診療標(biāo)準(zhǔn)必定AS：1.雙側(cè)3~4級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎加1項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)2.單側(cè)3~4級(jí)或雙側(cè)2級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎加第1項(xiàng)或第2+3項(xiàng)表現(xiàn)可能AS：雙側(cè)3~4級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎而不伴有臨床標(biāo)準(zhǔn)者強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第20頁判別診療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎椎間盤突出機(jī)械性腰痛，如：腰肌勞損坐骨神經(jīng)痛強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第21頁

AS

RA男女百分比10：11：4家族史顯著不顯著HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著點(diǎn)炎滑膜炎骶髂關(guān)節(jié)炎(+)(-)脊柱全部，上升性頸椎X線不對(duì)稱，骨強(qiáng)直，骶髂關(guān)節(jié)炎對(duì)稱性，侵蝕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第22頁治療治療目標(biāo)：缺乏根治方法控制炎癥，緩解癥狀預(yù)防脊柱、髖關(guān)節(jié)僵直畸形或保持最正確功效位置防止治療所致副作用治療方法：非藥品治療藥品治療生物制劑外科治療強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第23頁非藥品治療衛(wèi)生教育：注意臥、坐、行、立姿勢(shì)醫(yī)療體育：強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)主要性維持胸廓活動(dòng)度保持脊柱靈活性肢體運(yùn)動(dòng)理療強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第24頁藥品治療非甾體抗炎藥：控制癥狀但不能影響自然病程慣用NSAID

特異性COX-2抑制劑：萬絡(luò)、西樂葆傾向性COX-2抑制劑：莫比可、瑞力芬等非選擇性COX抑制劑：消炎痛、萘普生等強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第25頁2.慢作用抗風(fēng)濕藥：改進(jìn)病程藥柳氮磺胺吡啶（SASP）、MTX和中藥應(yīng)用較廣泛?？汞懰?、青霉胺、硫唑嘌呤、金制劑無效。柳氮磺胺吡啶（SASP）

作用機(jī)制不清用量：逐步加量至1.0gBid維持2~3年主要副作用：消化道癥狀、皮疹、血象損害、肝腎損害等強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第26頁MTX

用量：小劑量脈沖療法5~15mgQw

主要副作用：消化道癥狀、骨髓抑制、肝腎損害、肺間質(zhì)纖維化、口腔炎、脫發(fā)、頭痛、皮疹等中藥火把花根、雷公藤、青藤堿、山海棠等主要副作用：消化道癥狀、骨髓抑制、皮疹等，火把花根、雷公藤、山海棠需注意性腺抑制強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第27頁腎上腺皮質(zhì)激素：控制癥狀但不能影響自然病程不常規(guī)使用重癥可中小劑量使用沙立度胺（反應(yīng)停）：難治性AS

用量：50mg/d逐步加至200mg/d維持主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝腎損害、外周神經(jīng)炎等

強(qiáng)直脊柱炎診治進(jìn)展專家講座第28頁生物制劑Infliximab（α抗腫瘤壞死因子）用量：3~5mg/Kgiv.4周1次共3~6次主要副作用：感染、嚴(yán)重過敏反應(yīng)等Entanercept（重組人類可溶性腫瘤壞死