胸腔鏡在胸膜疾病的臨床應(yīng)用

胸腔鏡在胸膜疾病的臨床應(yīng)用第1頁(yè)/共31頁(yè)概述

瑞典教授Jacobaeus于1910年發(fā)表了一篇題為《膀胱鏡在漿膜腔研究中的應(yīng)用》的文章詳細(xì)描述了應(yīng)用膀胱鏡技術(shù)對(duì)17例腹腔疾病患者和2例腹腔積液患者的檢查情況。1925年發(fā)表了《120例胸膜疾病患者診斷和治療的結(jié)果》論文，從而興起了這種新的診技術(shù)—胸腔鏡術(shù)。第2頁(yè)/共31頁(yè)隨著電視攝影技術(shù)的快速發(fā)展和微型腔鏡器械的不斷革新,一種全新的手術(shù)治療方法---采用現(xiàn)代高科技裝備的電視輔助的胸腔鏡外科（videoassistedthoracoscopicsurgeryVATS）技術(shù)迅速興起。山東省立醫(yī)院呼吸科自1992年在已故薛立福教授的帶領(lǐng)下率先開(kāi)展，至今已行胸腔鏡檢查術(shù)患者多達(dá)3000余例，其中胸腔積液2700余例，難治性或復(fù)發(fā)性氣胸300余例，膿胸60余例概述第3頁(yè)/共31頁(yè)

內(nèi)科胸腔鏡呼吸科醫(yī)師在胸腔鏡室進(jìn)行局部麻醉診斷、粘連松解和胸膜閉鎖費(fèi)用低

外科胸腔鏡胸外科醫(yī)師在手術(shù)室進(jìn)行全身麻醉、雙腔氣管插管病灶切除和粘連嚴(yán)重的胸膜松解費(fèi)用昂貴內(nèi)、外科胸腔鏡的區(qū)別

第4頁(yè)/共31頁(yè)內(nèi)科胸腔鏡的適應(yīng)癥

原因不明的胸腔積液的診斷和治療難治性或復(fù)發(fā)性氣胸的治療慢性膿胸的治療彌漫性肺疾病的活檢第5頁(yè)/共31頁(yè)原因不明的胸腔積液

內(nèi)科胸腔檢查是最佳診治胸腔積液的方法可窺視整個(gè)胸膜腔,能發(fā)現(xiàn)微小病灶可以到達(dá)常規(guī)檢查不能到達(dá)--臟層胸膜,隔胸膜、縱隔胸膜,發(fā)現(xiàn)病灶后在直視下活檢，又能避開(kāi)大血管,清除病灶表面糜爛組織。

第6頁(yè)/共31頁(yè)良性胸腔積液1.1結(jié)核性胸膜炎：鏡下表現(xiàn)為臟、壁層胸膜不同程度的充血、水腫,并有絲狀、條索狀纖維素粘連，有灰白色或淡紅色粟粒樣、乳白色瘤樣結(jié)節(jié),多見(jiàn)于肋膈竇和膈胸膜上。1.2其他原因所致胸腔積液：如類(lèi)風(fēng)濕性胸腔積液、胰腺炎所致胸腔積液、肝硬化性胸腔積液、腹腔積液的蔓延或創(chuàng)傷,內(nèi)科胸腔鏡可以提供病因診斷。

第7頁(yè)/共31頁(yè)良性胸腔積液1.1結(jié)核性胸膜炎鏡下表現(xiàn)為臟、壁層胸膜不同程度的充血、水腫,絲狀、條索狀纖維素粘連，有灰白色或淡紅色粟粒樣、乳白色瘤樣結(jié)節(jié),多見(jiàn)于肋膈竇和膈胸膜上。第8頁(yè)/共31頁(yè)結(jié)核性胸膜炎第9頁(yè)/共31頁(yè)1.2

其他原因所致胸腔積液：類(lèi)風(fēng)濕性胸腔積液、胰腺炎所致胸腔積液、

肝硬化性胸腔積液、腹腔積液的蔓延或創(chuàng)傷,

內(nèi)科胸腔鏡可以提供病因診斷。

第10頁(yè)/共31頁(yè)惡性胸腔積液癌性胸腔積液是內(nèi)科胸腔鏡的主要診斷和治療適應(yīng)證2.1原發(fā)性胸膜腫瘤：

第11頁(yè)/共31頁(yè)2.2胸膜轉(zhuǎn)移瘤：肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移腎癌胸膜轉(zhuǎn)移乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移胸腺癌胸膜轉(zhuǎn)移肺鱗癌胸膜轉(zhuǎn)移食道癌胸膜轉(zhuǎn)移第12頁(yè)/共31頁(yè)氣胸對(duì)閉式引流2周仍不能使肺復(fù)張的難治性氣胸或復(fù)發(fā)性氣胸,是行胸腔鏡檢查的適應(yīng)癥。查明原因后選用不同的治療方案難治性或復(fù)發(fā)性氣胸患者行胸腔鏡檢查，有90.8%患者查明了氣胸持續(xù)不愈的原因，包括胸膜下肺大皰、肺大皰、胸膜粘連、胸膜增厚、胸膜結(jié)核，說(shuō)明胸腔鏡在探明氣胸原因上有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。第13頁(yè)/共31頁(yè)胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸的適應(yīng)征難治性或復(fù)發(fā)性氣胸患者，難治性氣胸系指自發(fā)性氣胸經(jīng)胸腔閉式水封瓶引流漏氣超過(guò)14d;復(fù)發(fā)性氣胸指單側(cè)氣胸超過(guò)2次或雙側(cè)氣胸超過(guò)3次發(fā)作有兩側(cè)氣胸史者合并肺大皰者已有肺功能不全者,特別是對(duì)心肺功能較差的老年患者尤為適用。胸膜廣泛粘連時(shí)應(yīng)視為禁忌證第14頁(yè)/共31頁(yè)鏡下改變肺表面無(wú)異常發(fā)現(xiàn),多是胸膜下小皰破裂,即特發(fā)性氣胸胸膜與肺之間有粘連帶,在胸內(nèi)壓改變時(shí)牽拉撕裂肺組織破裂胸膜下大皰凸出肺表面,壁薄,透明狀,單個(gè)或多個(gè),大小不等肺表面有裂口或可疑破口部位有纖維蛋白覆蓋,偶見(jiàn)氣泡自破口處逸出第15頁(yè)/共31頁(yè)肺大皰

第16頁(yè)/共31頁(yè)Vanderschueren自發(fā)性氣胸分級(jí)

Ⅰ級(jí)為特發(fā)性氣胸,內(nèi)窺鏡下肺組織無(wú)異常Ⅱ級(jí)為胸膜肺粘連氣胸Ⅲ級(jí)有胸膜下肺皰和直徑小于2cm的大皰Ⅳ級(jí)有多個(gè)直徑超過(guò)2cm的肺大皰第17頁(yè)/共31頁(yè)膿胸當(dāng)膿液粘稠時(shí),最佳方法是用胸腔鏡治療。進(jìn)鏡后將膿液吸凈,鈍性分離粘連帶，置引流管閉式引流,必要時(shí)每日經(jīng)引流口,打通殘腔及分隔,用抓鉗將膿苔、壞死組織及纖維蛋白物清除。術(shù)畢,以大量生理鹽水沖洗,放流管沖洗胸膜腔及腔內(nèi)注入抗生素和尿激酶。第18頁(yè)/共31頁(yè)第19頁(yè)/共31頁(yè)第20頁(yè)/共31頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備檢查前1天或數(shù)小時(shí)進(jìn)行人工氣胸,并行胸透了解有無(wú)胸膜黏連（廣泛胸膜黏連患者禁忌）,選擇插鏡點(diǎn)凝血四項(xiàng)、血小板、心電圖可給予可待因口服,以減少患者術(shù)中咳嗽靜脈或肌肉注射安定,以緩解患者的焦慮緊張我科多選用利多卡因經(jīng)皮逐層麻醉。皮膚和壁層胸膜麻醉應(yīng)充分,以減輕疼痛和避免術(shù)中出現(xiàn)胸膜反應(yīng)。第21頁(yè)/共31頁(yè)操作方法患者健側(cè)臥位。標(biāo)準(zhǔn)插鏡點(diǎn):多選擇腋下區(qū)域,其范圍:前為胸大肌下緣,后為背闊肌前沿,上緣為第二肋間隙,下沿為橫膈。自發(fā)性氣胸患者因破口多位于上葉,故可選擇第三、四肋間為插鏡點(diǎn),便于觀察肺尖。第22頁(yè)/共31頁(yè)觀察前應(yīng)盡可能吸盡胸腔內(nèi)積液,空氣自由進(jìn)出胸膜腔,使肺萎縮,以暴露整個(gè)胸膜腔以免影響視野并掩蓋某些病灶。順序觀察肺表面、肋胸膜、膈胸膜、縱隔胸膜、肋膈竇、肺及膈動(dòng)度發(fā)現(xiàn)異常如新生物、胸膜增厚、小結(jié)節(jié)、充血糜爛及時(shí)活檢,鉗取組織塊數(shù)枚如有粘連帶可剪斷或烙斷,有出血可電凝、鉗夾或壓迫止血,膿性胸腔積液應(yīng)吸凈后以鹽水沖洗,如有包裹應(yīng)切開(kāi),將膿苔鉗凈,胸腔內(nèi)注入廣譜抗生素第23頁(yè)/共31頁(yè)如行胸腔閉鎖術(shù)可注入1‰～3‰的硝酸銀液或均勻噴入滑石粉2～4g。操作結(jié)束后放置胸腔引流管,以便胸腔內(nèi)氣體和液體排出。第24頁(yè)/共31頁(yè)治療經(jīng)胸腔鏡噴撒滑石粉胸膜腔閉鎖術(shù)是治療良、惡性胸腔積液最有效方法。在胸腔鏡直視下先吸盡胸腔內(nèi)積液再將醫(yī)用滅菌滑石粉均勻噴撒在整個(gè)胸膜表面,該方法治療惡性胸水及頑固性氣胸療效肯定,明顯優(yōu)于其他胸膜粘連方法。經(jīng)胸腔鏡噴撒滑石粉進(jìn)行胸膜粘連的副作用較輕微,常見(jiàn)胸痛、發(fā)熱。

第25頁(yè)/共31頁(yè)注意事項(xiàng)

◆術(shù)中注意止血，操作要仔細(xì)、輕柔、準(zhǔn)確，以免不必要的損傷；

◆所注空氣要以無(wú)菌紗布過(guò)濾；

◆進(jìn)入胸腔前要在確定無(wú)胸膜粘連后方可插入套管；

◆術(shù)中要進(jìn)行脈搏、呼吸、血壓及血氧飽合度監(jiān)測(cè)，以預(yù)防術(shù)中意外。第26頁(yè)/共31頁(yè)并發(fā)癥

◆胸腔鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很低，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：

◆出血、膿胸、傷口感染，

◆皮下氣腫

◆持續(xù)氣胸

◆復(fù)張后肺水腫沿導(dǎo)管途徑的腫瘤種植

◆極少見(jiàn)的并發(fā)癥有肋間神經(jīng)損傷、氣栓等。

◆胸腔鏡胸內(nèi)滑石粉噴撒的并發(fā)癥很少見(jiàn)，主要是胸痛第27頁(yè)/共31頁(yè)應(yīng)用胸腔鏡治療3000多例患者僅有極少數(shù)患者出現(xiàn)皮下氣腫，經(jīng)相應(yīng)處理后均痊愈未發(fā)現(xiàn)其它并發(fā)癥無(wú)死亡病例第28頁(yè)/共31頁(yè)結(jié)論局麻下胸腔鏡術(shù)是一種安全、有效、診斷率高的檢查方法為呼吸