腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇

腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇第1頁/共41頁營養(yǎng)攝入營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病

并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良住院期延長死亡率增加醫(yī)療費用增高據(jù)統(tǒng)計40%-50%的住院病人有營養(yǎng)不良第2頁/共41頁定義：現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對疾病或手術(shù)有關(guān)的不良臨床結(jié)局的影響，強調(diào)營養(yǎng)風(fēng)險是與營養(yǎng)因素有關(guān)的出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險，而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險。有營養(yǎng)風(fēng)險的患者不一定存在營養(yǎng)不良，但如果忽視營養(yǎng)風(fēng)險，有可能進展為營養(yǎng)不良，進而影響預(yù)后有些有營養(yǎng)風(fēng)險的患者已經(jīng)存在營養(yǎng)不良營養(yǎng)風(fēng)險(NutritionalRisk)第3頁/共41頁臨床營養(yǎng)治療的意義營養(yǎng)治療是維護細胞、組織、器官的功能，促進病人康復(fù)的不可或缺的重要臨床治療手段。滿足機體營養(yǎng)需求；改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高對治療的耐受性；促進傷口愈合；增強免疫力，減少并發(fā)癥；降低死亡率，縮短病程。第4頁/共41頁醫(yī)療營養(yǎng)心理運動護理營養(yǎng)治療在綜合治療中的地位營養(yǎng)第5頁/共41頁營養(yǎng)支持“金標(biāo)準(zhǔn)”途徑的改變20世紀(jì)70年代“當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時首選靜脈營養(yǎng)“20世紀(jì)80年代“當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時首選周圍靜脈營養(yǎng)“20世紀(jì)90年代“當(dāng)腸道有功能且能安全使用，使用腸內(nèi)營養(yǎng)”當(dāng)前“全營養(yǎng)支持，腸內(nèi)首選，腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用“第6頁/共41頁腸內(nèi)營養(yǎng)的概念

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）：是指經(jīng)胃腸道用經(jīng)口喂養(yǎng)或管飼的方法來提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。廣義的EN還包括住院病人經(jīng)口攝入的普通飯、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)等醫(yī)院常規(guī)膳食，各種治療膳食、試驗膳食和代謝膳食等。第7頁/共41頁腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)有利于恢復(fù)腸功能有利于維護腸屏障功能有利于改善肝膽功能有利于蛋白質(zhì)合成有利于腸襻組織的康復(fù)有利于免疫功能的調(diào)控對物質(zhì)的吸收有一定的選擇性

第8頁/共41頁事例教訓(xùn)著名播音員法國超級女模卡羅第9頁/共41頁口服鼻胃管鼻十二指腸管/空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ)術(shù)中胃/空腸造口術(shù)胃、腸造瘺口腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑第10頁/共41頁第11頁/共41頁腸內(nèi)營養(yǎng)是胃腸功能正?；颊哌M行營養(yǎng)支持的首選治療手段，如何選擇正確的途徑則是保證腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效的基本條件，那么怎么樣為不同疾病患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療提供個體化的選擇呢？下面就介紹一下腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇。第12頁/共41頁腸內(nèi)營養(yǎng)途徑分為經(jīng)口營養(yǎng)和管飼營養(yǎng)兩種經(jīng)口營養(yǎng)

管飼營養(yǎng)途經(jīng)

第13頁/共41頁1.經(jīng)口營養(yǎng)：通過正常的經(jīng)口吞咽途徑攝取食物，適合意識清醒吞咽功能正常病情較輕的患者或疾病康復(fù)期的患者。2.管飼營養(yǎng)：通過管道將營養(yǎng)物質(zhì)輸注到患者胃腸內(nèi)，來達到腸內(nèi)營養(yǎng)支持的目的。第14頁/共41頁1）原則：滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需要；置管方式盡量簡單、方便；盡量減少對患者的損害；患者舒適和有利于長期帶管。2）常用的管飼營養(yǎng)途徑：經(jīng)鼻胃管途徑、經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG），經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（PEJ）。第15頁/共41頁胃造口喂養(yǎng)（PEG）胃造口/空腸喂養(yǎng)（PEJ）

有/無內(nèi)鏡

輔

助長期

內(nèi)鏡輔

助外科手術(shù)

需要腸內(nèi)營養(yǎng)短期鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管鼻胃管十二指腸/空腸管

手術(shù)空腸管第16頁/共41頁管飼營養(yǎng)中導(dǎo)管的材質(zhì)管飼營養(yǎng)中導(dǎo)管的材質(zhì)各有不同，現(xiàn)常用的為聚氨酯材料導(dǎo)管，較之前所用的橡膠或聚氯乙烯材料的導(dǎo)管有了更多的優(yōu)點。第17頁/共41頁幾種材質(zhì)導(dǎo)管的對比第18頁/共41頁幾種材質(zhì)導(dǎo)管的對比第19頁/共41頁“集束型”VS“彈簧型”鋼絲，便于插管操作內(nèi)外徑比例（約0.62），不易打折堵管頭部開口加側(cè)孔CH14,110cm;CH10,130cm;CH8,90cm;CH6,60cm第20頁/共41頁

鼻胃管途徑營養(yǎng)：是指鼻飼管置入胃內(nèi)給予腸內(nèi)

營養(yǎng)的方法。鼻胃管途徑營養(yǎng)第21頁/共41頁1）適應(yīng)癥：常用于胃腸功能正常但由于各種原因引起的吞咽功能障礙，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼的病人（≤4周）。2）禁忌癥：頻繁嘔吐，胃反流。3）優(yōu)點是：其方法最為符合生理學(xué)、最容易實現(xiàn)，最便宜，最省力。鼻胃管途徑營養(yǎng)第22頁/共41頁4）缺點是：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。5）留置方法：①判定喂養(yǎng)管的深度為從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突

的距離一般為55-60㎝。②經(jīng)鼻腔將胃管置入胃內(nèi)。③妥善固定。鼻胃管途徑營養(yǎng)第23頁/共41頁

留置鼻胃管過程第24頁/共41頁經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：是指將鼻飼管置入十二指腸

或空腸給予腸內(nèi)營養(yǎng)的方法第25頁/共41頁1）適應(yīng)癥：鼻腸管主要針對有吞咽障礙的不能經(jīng)口進食的危重病人，或腸道功能基本正常而胃功能受損，以及吸入風(fēng)險增高的病人，或手術(shù)早期階段，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼的病人（≤4周）。2）禁忌癥：小腸運動障礙，小腸吸收不良。經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)第26頁/共41頁3）優(yōu)點：鼻腸管通過鼻飼直接進入十二指腸或空腸，迅速建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道，解決患者營養(yǎng)的供給，鼻腸管相對鼻胃管細、長和軟，不易脫管，食物到達十二指腸后不易返流，對患者而言也可以增加置管的舒適度，大大減少痛苦。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。4）缺點：胃動力差的進入空腸的幾率小，留置過程時間長。經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)第27頁/共41頁5）留置方法：①按照鼻胃管放置技術(shù)將喂養(yǎng)管送入胃內(nèi)，讓患者轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位。②喂養(yǎng)管通過幽門的操作方法：a.利用管端金屬頭的重量，借助胃腸蠕動自行下降至十二指腸；b.利用金屬導(dǎo)絲在透視下推行通過幽門；c.置管前給予加速胃排空藥物，利于導(dǎo)管通過幽門。經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)第28頁/共41頁經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營養(yǎng)支持經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營養(yǎng)支持（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）：是無須外科手術(shù)及全身麻醉的胃造口術(shù)。在患者難以承受剖腹手術(shù)的情況下，采用PEG重建消化道營養(yǎng)通道，具有重要的臨床意義。該方法操作簡便易行、安全快捷，并發(fā)癥少，已成為胃造口管飼營養(yǎng)的首選方法第29頁/共41頁1）適應(yīng)癥：

①各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致長期喪失吞咽功能（如腦干炎癥、變性、腫瘤所致的咽肌麻痹，腦血管意外，外傷，腫瘤或顱腦手術(shù)后意識不清）不能經(jīng)口或鼻飼營養(yǎng)者，各種肌病所致的吞咽困難（如重癥肌無力、系統(tǒng)性硬化?。┮约巴耆荒苓M食的神經(jīng)性厭食者。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營養(yǎng)支持第30頁/共41頁②全身性疾病致嚴(yán)重營養(yǎng)不良，需要長期營養(yǎng)支持者（≥4周），

但不能耐受手術(shù)造口者。

③口腔、顏面、咽、喉大手術(shù)，需要較長時間營養(yǎng)支持者。

④外傷或腫瘤造成進食困難者。

⑤食管穿孔、食管氣管瘺或各種良、惡性腫瘤所致食管梗阻者。

⑥嚴(yán)重的膽外瘺，須將膽汁引回胃腸道以助消化者。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營養(yǎng)支持第31頁/共41頁2）禁忌癥：①內(nèi)鏡通過困難的咽部、食管及賁門狹窄。

②嚴(yán)重而無法糾正的出、凝血機制障礙者。

③大量腹水，過度肥胖者，全身情況差，不合作者。

④胃部疾患，尤其是胃前壁病變影響手術(shù)操作者。

⑤胃大部切除術(shù)后殘胃太小，無法從上腹穿刺進入胃腔者。

⑥器官變異，妨礙穿刺造口者。

⑦同上消化道內(nèi)鏡檢查的禁忌證。

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營養(yǎng)支持第32頁/共41頁

3）優(yōu)點：PEG具有操作簡單(5—15min)，可在患者床邊放置，只需局部麻醉，安全，造瘺管留置時間長，可達6個月以上，并發(fā)癥少的優(yōu)點。4）缺點：價格昂貴，不易接受。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口營養(yǎng)支持第33頁/共41頁經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)第34頁/共41頁經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）1）適應(yīng)癥：適用于各種原因?qū)е碌挠拈T不全梗阻，但通過內(nèi)鏡能將導(dǎo)絲放至十二指腸降段者。其目的為①胃內(nèi)減壓；②需要長期營養(yǎng)支持者（≥4周）。第35頁/共41頁2）優(yōu)點：除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。3）缺點：同PEG經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）第36頁/共41頁4）操作方法：①經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口成功后，再經(jīng)胃造口管插入導(dǎo)絲，在內(nèi)鏡直視下將導(dǎo)絲置于十二指腸降段；