肝性腦病8版的學(xué)習(xí)課件

肝性腦病8版的學(xué)習(xí)課件第1頁/共37頁肝性腦病hepaticencephalopathy第2頁/共37頁肝性腦病定義定義 肝性腦?。╤epaticencephalopathy,HE）是肝功能衰竭或門體分流引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神綜合征第3頁/共37頁概述多發(fā)生在肝病嚴(yán)重階段，最常見于終末期肝硬化如肝臟疾病或門體分流異常得以糾正，肝性腦病基本可以得到逆轉(zhuǎn)，但易反復(fù)發(fā)作發(fā)病機(jī)制是多因素的，與腦組織暴露于腸道來源的毒素有關(guān)涉及的多種神經(jīng)毒素中，氨是重要一員第4頁/共37頁分類A型（HE伴急性肝衰）急性肝功能衰竭—HE2周內(nèi)出現(xiàn)亞急性肝功能衰竭—HE2~12周出現(xiàn)B型（HE伴門體旁路）單純門體血液循環(huán)紊亂，無明確肝細(xì)胞病C型（HE伴肝硬化和門脈高壓和/門體分流）發(fā)作性HE（有誘因、自發(fā)性和復(fù)發(fā)性）持續(xù)性HE（輕、重、治療依賴）輕微HE（minimal亞臨床HE）第5頁/共37頁病因

各種肝病的晚期嚴(yán)重階段肝硬化終末期 尤其是乙肝后肝硬化門體分流術(shù)后重癥肝炎和急性暴發(fā)性肝衰竭中毒性肝炎藥物性肝炎原發(fā)性肝癌嚴(yán)重膽道感染第6頁/共37頁發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制是多因素的，與腦組織暴露于腸道來源的毒素有關(guān)多種學(xué)說與假說，尚無一種令人滿意的學(xué)說解釋肝臟異常、神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂和臨床表現(xiàn)之間關(guān)系三個重要的環(huán)節(jié)肝功能損傷/或門體分流病理生理基礎(chǔ)存在循環(huán)毒素的產(chǎn)生突破血腦屏障的循環(huán)毒素對腦功能的損害第7頁/共37頁發(fā)病機(jī)制共同的有關(guān)發(fā)病機(jī)制的概念HE是由一些對神經(jīng)功能起重要作用的物質(zhì)引起，這種物質(zhì)在正常情況下被肝臟有效代謝這些有毒物質(zhì)生成場所無疑是腸道門體分流這一循環(huán)紊亂發(fā)揮了關(guān)鍵性作用主要影響的是由肝臟清除的腸道來源物質(zhì)的濃度幾種不同的毒素在不同層面對神經(jīng)功能產(chǎn)生影響每一種毒素的相對重要性及其影響部位受到不同因素的調(diào)節(jié)第8頁/共37頁發(fā)病機(jī)制-公認(rèn)的毒素氨是HE發(fā)生的重要因素氨是由腸道產(chǎn)生門靜脈內(nèi)氨的濃度高在HE病人提循環(huán)和腦脊液中氨濃度高某些誘因一起血氨高能夠減少血液中氨的水平是臨床上有效的治療策略第9頁/共37頁發(fā)病機(jī)制學(xué)說氨中毒學(xué)說

ammoniaintoxicationhypothesis肝臟功能嚴(yán)重受損時(shí)，尿素合成發(fā)生障礙，致使血氨水平升高增高的血氨通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，主要干擾腦細(xì)胞的功能和代謝，對神經(jīng)傳導(dǎo)抑制,引起腦功能障礙多數(shù)假說認(rèn)為氨、多種協(xié)同作用的神經(jīng)毒素、假性神經(jīng)遞質(zhì)、支鏈氨基酸與芳香族氨基酸失衡以及GABA/BZ等毒素通過血腦屏障是大腦功能障礙的原因第10頁/共37頁發(fā)病機(jī)制學(xué)說血氨生高 肝功能衰竭時(shí)血氨來源和去路發(fā)生異常肝將氨合成尿素的能力減退門體分流又使腸道的氨未經(jīng)肝臟解毒直接入體循環(huán)NH4 NH3的互相轉(zhuǎn)化受PH梯度的影響當(dāng)結(jié)腸PH﹤6 NH3從血液→腸腔NH4當(dāng)結(jié)腸PH﹥6 NH3從腸腔→血液低氯低鉀堿中毒時(shí)游離的NH3增加第11頁/共37頁發(fā)病機(jī)制學(xué)說γ-氨基丁酸與苯二氮（GABA/BZ）受體復(fù)合體肝功能衰竭時(shí)，GABA多地通過肝臟或繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)，使血中GABA濃度增高，通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致神經(jīng)元突觸后膜上的GABA受體增加并與之結(jié)合GABA受體和BZ受體緊密連接形成GABA/BZ受體復(fù)合體其中任何一種被激活使細(xì)胞外氯離子內(nèi)流，神經(jīng)元即呈超極化狀態(tài)，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制

第12頁/共37頁發(fā)病機(jī)制學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)（falseneurotransmitter）與 氨基酸不平衡學(xué)說蛋白質(zhì)在腸道分解，苯丙氨酸和酪氨酸經(jīng)腸道中細(xì)菌脫羧酶的作用生成苯乙胺和酪胺→門靜脈酪胺、苯乙胺由血液→腦組織，經(jīng)腦細(xì)胞內(nèi)非特異性β-羥化酶作用→形成鱆胺、苯乙醇胺鱆胺、苯乙醇胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素和多巴胺等正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，但其生理效應(yīng)遠(yuǎn)較正常神經(jīng)遞質(zhì)為弱，故稱假性神經(jīng)遞質(zhì)肝硬化失代償期血漿芳香族氨基酸增多，支鏈氨基酸減少，進(jìn)入腦組織所產(chǎn)生的假性遞質(zhì)增加第13頁/共37頁發(fā)病機(jī)制毒素對神經(jīng)系統(tǒng)的影響神經(jīng)遞質(zhì)作用異常腦能量障礙星形細(xì)胞與腦水腫第14頁/共37頁發(fā)病機(jī)制增強(qiáng)循環(huán)毒素作用的因素誘發(fā)因素上消化道出血高蛋白飲食低氯低鉀性堿中毒強(qiáng)烈利尿、大量放腹水便秘手術(shù)感染鎮(zhèn)靜安眠、麻醉藥尿毒癥

低血糖第15頁/共37頁發(fā)病機(jī)制增強(qiáng)循環(huán)毒素作用的因素門體側(cè)枝分流腦易感性增加第16頁/共37頁臨床表現(xiàn)精神和神經(jīng)功能紊亂的一系列臨床表現(xiàn)臨床譜寬泛，根據(jù)病因、病期、程度、誘因等表現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)精神癥狀智力人格障礙性格行為異常癡呆意識障礙神經(jīng)肌肉障礙撲翼樣震顫反射亢進(jìn)肌陣攣第17頁/共37頁臨床表現(xiàn)分型急性肝性腦病慢性肝性腦?。–型）有明顯誘因多見于肝硬化，門體分流術(shù)后的慢性門體分流，慢性肝功能衰竭亞臨床肝性腦病（隱性肝性腦病，輕微性肝性腦?。┡R床無肝性腦病異常表現(xiàn)一般常規(guī)輔助檢查無異常發(fā)現(xiàn)特殊的智力心理測驗(yàn)和腦干誘發(fā)電位異常第18頁/共37頁臨床表現(xiàn)分期

依據(jù)意識障礙、智力、人格，行為及神經(jīng)肌肉障礙，EEG改變分期肝臭，黃疸，出血傾向，腦水腫第19頁/共37頁分期癥狀神經(jīng)體征撲翼樣震顫腦電圖智力測驗(yàn)0(輕型)——正常無+1(前驅(qū)期)輕度性格改變,行為失?！儆幸稣?2(昏迷前期)意識錯亂,睡眠障礙,行為失常腱反射亢進(jìn),踝陣攣陽性,Babinskisign(+)可引出異常+3(昏睡期)昏睡,精神錯亂+可引出異常4(昏迷期)淺昏迷深昏迷+反射消失無法引出明顯異常肝性腦病臨床分期第20頁/共37頁輔助檢查血氨門體分流性腦病者多半有血氨升高腦電圖診斷價(jià)值較小腦電誘發(fā)電位-神經(jīng)生理學(xué)測試

VEP、AEP、SEP可用于診斷早期（0期、1期）肝性腦病神經(jīng)影像學(xué)檢查CTMRI第21頁/共37頁輔助檢查心理智能測驗(yàn)—

神經(jīng)心理學(xué)測試診斷輕微型肝性腦病價(jià)值較高常用數(shù)字連接試驗(yàn)

數(shù)字連接試驗(yàn)第22頁/共37頁診斷要點(diǎn)和鑒別診斷診斷關(guān)鍵在臨床表現(xiàn)嚴(yán)重肝病客觀上肝病必須達(dá)到一定程度意識障礙根據(jù)程度分期警惕隱性和前驅(qū)期肝性腦病積極尋找誘因排除其他引起意識障礙的可能原因中毒性腦病、尿毒癥、低血糖、糖尿病酮癥、低鈉血癥肝功能試驗(yàn)，血氨，EEG僅供參考第23頁/共37頁肝性腦病的分級HE的分級對評價(jià)病情變化和治療反應(yīng)很有必要最簡單有效的是根據(jù)臨床表現(xiàn)分級WestHaven指數(shù)臨床運(yùn)用廣泛，有一定參考價(jià)值分級神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)0在意識、智力、人格、行為方面無異常1輕微的感知力異常、欣快或焦慮、注意力不集中2昏睡、定向力喪失，人格改變，行為異常3嗜睡、夢幻到半昏迷，思維混亂，對于有害刺激有反應(yīng)4昏迷，對有害刺激無反應(yīng)第24頁/共37頁臨床病例男，42歲，診為乙肝后肝硬化多年，近期腹脹明顯，腹水量增加在當(dāng)?shù)厥褂美騽┖竽蛄吭黾樱?天言語增多，易激動，隨地便溺體檢應(yīng)答尚準(zhǔn)確，鞏膜黃染，撲擊樣震顫（－），呼吸14次/分，全腹無壓痛，腹水征陽性，頸軟，病理反射（－）血PH7.6、Na+133mmol/L、K+2.8mmol/L、Cl-90mmol/L、HCO3-34mmol/L第25頁/共37頁問題？該患者給你的第一印象是什么？依據(jù)？尚需作那些檢查進(jìn)一步診斷？臨床診斷乙肝后肝硬化（失代償期）肝性腦病（前驅(qū)期）低氯低鉀性堿中毒第26頁/共37頁臨床病例診斷要點(diǎn)病史—肝病的嚴(yán)重階段 肝硬化腹水、黃疸意識障礙—輕度性格行為異常，HE前驅(qū)期誘因—利尿后出現(xiàn)低鉀性堿中毒鑒別診斷檢測血糖、尿素氮和肌酐，除外其他疾病引起的意識障礙肝功能、PT、血氨判斷肝臟功能分級一肝、二昏、三誘因、四除外??！第27頁/共37頁治療一般治療祛除誘因 控制出血，感染糾正水電酸堿平衡失調(diào)避免蛋白質(zhì)攝入過多，大量放腹水慎用排鉀利尿劑，鎮(zhèn)靜劑第28頁/共37頁治療減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收清潔腸道 酸性液體保留灌腸限制蛋白質(zhì)攝入 尤其口服提供足夠熱量保持水電酸堿平衡口福不被吸收雙糖乳果糖 口服或灌腸抑制細(xì)菌生長 抗生素新霉素，甲硝唑，利福昔明微生態(tài)制劑扶植腸道正常菌群的藥物第29頁/共37頁不被吸收的二糖類乳果糖—HE的標(biāo)準(zhǔn)療法在結(jié)腸被腸道菌群降解為乳酸和醋酸鹽，引起PH下降，使腸腔呈酸性促進(jìn)雙歧乳酸桿菌生長，減少結(jié)腸內(nèi)氨的生成能與腸道菌群相互作用和降低小腸內(nèi)含氮化合物產(chǎn)生緩瀉作用增加糞便中氮的排泄用法口服、鼻飼、灌腸第30頁/共37頁治療促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝代謝L-鳥氨酸-L-門冬氨酸補(bǔ)鋅其他鳥氨酸—酮戊二酸谷氨酸鈉或谷氨酸鉀精氨酸第31頁/共37頁治療拮抗神經(jīng)毒素對神經(jīng)遞質(zhì)的抑制作用GABA/BZ受體復(fù)合體拮抗劑氟馬西尼BZ受體拮抗劑糾正氨基酸的代謝紊亂輸注支鏈氨基酸第32頁/共37頁治療特殊治療？？血漿置換分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)生物性人工肝支持系統(tǒng)肝細(xì)胞和骨髓肝細(xì)胞移植液灌流肝移植

挽救患者生命有效措施對癥治療第33頁/共37頁臨床病例男，42歲，診為乙肝后肝硬化多年，近期腹脹明顯，腹水量增加在當(dāng)?shù)厥褂美騽┖竽蛄吭黾?，但?天言語增多，易激動，隨地便溺體檢應(yīng)答尚準(zhǔn)確，鞏膜黃染，撲擊樣震顫（－），呼吸14次/分，全腹無壓痛，腹水征陽性，頸軟，病理反射（－）血PH7.6、N