肝臟疾病田彥璋

肝臟疾病田彥璋第1頁/共62頁解剖生理概要第2頁/共62頁一、肝臟的位置、形態(tài)

肝臟是人體腹腔內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器，重約1200~1500g。肝大部位于右上腹，隱匿在右側(cè)膈下和季肋深面，其左外葉橫過腹中線達(dá)左上腹。呈一不規(guī)則楔形，右側(cè)鈍厚，左側(cè)扁窄。膈面呈凸形，臟面扁平。與胃、十二脂腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎及腎上腺相毗鄰。第3頁/共62頁二、肝臟的韌帶

肝的膈面與前面分別有左、右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶和肝圓韌帶與膈肌及前腹壁固定。肝臟面有肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶。第4頁/共62頁三、肝門

第一肝門：門靜脈、肝動脈在肝臟面橫溝各自分出向左右側(cè)的支干，進(jìn)入肝實質(zhì)內(nèi)，此處稱第一肝門。

第二肝門：三條肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進(jìn)入下腔靜脈，此處稱第二肝門。第三肝門：肝后方有肝短靜脈進(jìn)入下腔靜脈，此處稱第三肝門。第5頁/共62頁四、肝臟的分葉和分段

肝裂：在灌注標(biāo)本上看到肝內(nèi)若干平面缺少管道分界，這些平面是肝內(nèi)分葉的自然界限，稱肝裂。左、右半肝：起自膽囊窩中部，向后上方抵于下腔靜脈左側(cè)壁為肝正中裂，以正中裂將肝分為左、右半肝。第6頁/共62頁

左、右半肝內(nèi)以葉間裂分界，肝葉內(nèi)以段間裂分界

左外側(cè)葉左半肝左內(nèi)側(cè)葉

上段下段第7頁/共62頁

右前葉右半肝右后葉尾狀葉國際通用Couinaud肝分段法上段下段第8頁/共62頁第9頁/共62頁第10頁/共62頁五、肝臟的血供肝血供25~30%來自肝動脈，提供40~60%的氧，70~75%的血來自門靜脈，供肝營養(yǎng)。

門靜脈左干門靜脈

肝葉門靜脈肝段門靜脈門靜脈右干

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肝小葉靜脈肝竇肝靜脈下腔靜脈肝內(nèi)門靜脈、肝動脈，膽管走行相同，共同包裹Glisson纖維鞘內(nèi)。第12頁/共62頁六、肝臟生理功能1、分泌膽汁2、代謝功能：糖、脂肪、蛋白質(zhì)維生素、激素3、凝血功能4、解毒作用5、吞噬或免疫作用6、造血功能第13頁/共62頁肝膿腫第14頁/共62頁常見的肝膿腫有：細(xì)菌性肝膿腫（臨床多見）阿米巴性肝膿腫共同表現(xiàn)：發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大大腸肝菌金黃色葡萄球菌鏈球菌類桿菌第15頁/共62頁細(xì)菌性肝膿腫病因病理膽囊炎，各種原因引起的膽管炎腹腔感染腸道感染痔核感染臍部感染全身性感染，如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肺炎和癰等肝鄰近器官感染，如胃、十二指腸穿孔，膈下膿腫等肝膿腫門靜脈肝動脈膽道淋巴系統(tǒng)第16頁/共62頁臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱最常見癥狀，表現(xiàn)弛張熱肝區(qū)疼痛脹痛或鈍痛，呈持續(xù)性，可伴有右肩牽涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困難常繼發(fā)某種感染性先驅(qū)疾病，起病急第17頁/共62頁乏力、食欲不振、惡心和嘔吐全身中毒反應(yīng)及消耗的結(jié)果，少數(shù)病人出現(xiàn)腹瀉、腹脹、呃逆。體征：肝區(qū)叩痛和肝腫大最常見。第18頁/共62頁并發(fā)癥肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫也可向右胸穿破，左葉膿腫則偶可穿人心包如向腹腔穿破，則發(fā)生急性腹膜炎膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起大量出血，從膽道排出，臨床上表現(xiàn)為上消化道出血第19頁/共62頁檢查白細(xì)胞計數(shù)增高，明顯左移，可有貧血X線胸腹部透視：右葉膿腫可使右膈肌升高，運動受限；肝陰影增大或有局限性隆起；可出現(xiàn)右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液。左葉膿腫X線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)象B型超聲可分辨直徑2cm的膿腫病灶肝臟CT第20頁/共62頁診斷與鑒別診斷根據(jù)病史以及查體及輔助檢查即可診斷，診斷困難時B超引導(dǎo)下施行穿刺，抽出膿汁即可確診。第21頁/共62頁鑒別診斷：細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別阿米巴性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病癥狀起病緩、病程長起病急驟、全身中毒癥狀明顯、寒戰(zhàn)、高熱體征肝大顯著，可有局限性隆起肝大不顯著，多無局限性隆起膿腫較大、多數(shù)為單發(fā)、位于肝右葉較小、常多發(fā)膿液巧克力色、無臭、可找到滋養(yǎng)體，培養(yǎng)涂片無細(xì)菌黃白色、培養(yǎng)涂片可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌血液化驗WBC可增加、菌培養(yǎng)陰性、阿米巴抗體陽性WBC、中性粒明顯升高、菌培養(yǎng)陽性糞便檢查可找到滋養(yǎng)體或包囊無特殊發(fā)現(xiàn)診斷性治療抗阿米巴好轉(zhuǎn)抗阿米巴無效第22頁/共62頁右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù)肝癌：與膿腫比較無感染表現(xiàn)，肝質(zhì)地硬、凹凸不平、AFP陽性，B超有助鑒別膽道感染：多有右上腹絞痛及黃疸，壓痛主要在膽囊區(qū)，肝腫大及肝區(qū)壓痛不明顯。X線檢查無膈肌升高，運動受限。B超和CT檢查有助于鑒別診斷。第23頁/共62頁治療

全身支持充分營養(yǎng)：糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。可多次少量輸血和血漿，增加機體抵抗力抗生素：早期、大量、選擇敏感性抗菌素，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏選擇1、非手術(shù)治療第24頁/共62頁經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術(shù)方法：B超引導(dǎo)下、經(jīng)皮穿刺膿腔置入引流管。引流后第二或數(shù)日后即可用等滲鹽水加入敏感抗菌素沖洗膿腔和注入抗菌藥物，待沖洗液變清澈，B型超聲檢查膿腔〈2cm即可拔管。適應(yīng)于單個較大的膿腫第25頁/共62頁適應(yīng)癥：較大膿腫，有穿破危險，或已穿破胸腔或腹腔膽源性肝膿腫位于左外葉肝膿腫穿刺易污染腹腔慢性膿腫2、手術(shù)治療（1）膿腫切開引流術(shù)第26頁/共62頁手術(shù)方法：經(jīng)腹腔切開引流：注意妥善隔離保護(hù)腹腔和周圍臟器，避免膿液污染，安置多孔橡膠管引流經(jīng)腹膜外切開引流：適用于肝右葉后側(cè)膿腫。腹膜外用手指鈍性分離至膿腔，行切開引流第27頁/共62頁適應(yīng)癥慢性厚壁膿腫肝膿腫切開引流后，膿腫壁不塌陷，留有死腔，竇道．長期流膿不愈．左外葉多發(fā)膿腫合并肝內(nèi)膽管結(jié)石急診肝葉切除一般不主張（2）肝切除術(shù)第28頁/共62頁手術(shù)注意事項：膿腫已向胸腔穿破者，應(yīng)同時引流胸腔膽道感染引起的肝膿腫，應(yīng)同時引流膽道血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶第29頁/共62頁原發(fā)性肝癌

（PrimaryLiverCancer）第30頁/共62頁

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一。國內(nèi)普查資料表明，我國肝癌年死亡率約為10/10萬，占腫瘤死亡率的第2~3位。其地理分布特點是；東南地區(qū)高于西北地區(qū)，沿海高于內(nèi)陸，東南沿海各大河口及近陸島嶼形成一個長的肝癌高發(fā)帶。中壯年男性多發(fā)，男：女1-6：1。第31頁/共62頁一、病因及病理(etiologyandpathology)

(一）病因(etiology)

病因迄今仍不十分清楚，根據(jù)臨床觀察的實驗研究與下列因素有關(guān)：

1、肝硬變（cirrhosis）國內(nèi)資料：53~85%肝癌合并肝硬化

9~16%的肝硬化會發(fā)生原發(fā)性肝癌第32頁/共62頁

說明肝硬化患者發(fā)生原發(fā)性肝癌機會要比無肝硬化者高。二者因果關(guān)系，先有肝硬化，后有肝癌。即：肝組織破壞→增生→間變→癌變第33頁/共62頁2、病毒性肝炎(HepatitisB.C.Dvirus)

臨床注意到AcuteHepatitis→Chronichepatitis→Cirrhosis→hepatoma

肝癌患者中HBsAg陽性率明顯高于健康人群，肝癌合并肝硬者HBsAg陽性可達(dá)86.7%。

第34頁/共62頁3、黃曲霉素

黃曲霉素B1誘發(fā)動物肝癌發(fā)生率高達(dá)80%，損害肝臟→肝細(xì)胞變性壞死→增生→癌變。

4、其它致癌物（Carcinogen）

亞硝胺，我國廣東地區(qū)水士中亞硝酸鹽含量較高為肝癌高發(fā)區(qū)第35頁/共62頁(二)病理(pathology）：

大體病理分類：

1、巨塊型(massive）：常為單發(fā)癌塊，也有多數(shù)結(jié)節(jié)匯集而成一大塊，癌塊一般在10cm以上，有假包膜，較少伴有肝硬變。

第36頁/共62頁

2、結(jié)節(jié)型(nodular)：可見單個或多個結(jié)節(jié)散在肝內(nèi)，與周圍組織分界不清，多伴有肝硬變，惡性程度很高。

3、彌漫型(diffuse)：少見，癌結(jié)布散在全肝，伴有肝硬變，病性發(fā)展快，預(yù)后極差。第37頁/共62頁微小肝癌：直徑≤2cm的肝癌

小肝癌：直徑＞2cm,≤5cm的肝癌，或兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和≤5cm。還有主張單個癌結(jié)節(jié)直徑≤3cm為小肝癌比較合理。

大肝癌：直徑＞5cm，≤10cm

巨大肝癌：直徑＞10cm的肝癌

第38頁/共62頁第39頁/共62頁組織細(xì)胞學(xué)分類：

分為肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、混合型三類。其中以肝細(xì)胞癌最多見，占91%，膽管細(xì)胞癌占5%，后者占3%。第40頁/共62頁二、肝癌的轉(zhuǎn)移(metastasisofhepatoma)1、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：原發(fā)性肝癌發(fā)生最早和最常見的轉(zhuǎn)移是肝內(nèi)血行播散，形成門靜脈癌栓→門脈高壓、腹水，合并胃底靜脈曲張→出血。第41頁/共62頁2、肝外轉(zhuǎn)移：①血行轉(zhuǎn)移→肺（占42~59%）腎上腺、骨、腎、腦；②淋巴轉(zhuǎn)移→肝門淋巴結(jié)最多見11~38%，晚期可轉(zhuǎn)至肺、脾、主動脈旁；③種植轉(zhuǎn)移：種植到腹腔。第42頁/共62頁三、臨床表現(xiàn)(manifestation)1、臨床癥狀（symptoms）①肝區(qū)疼痛，最常見和最重要的癥狀。②消化道癥狀：食欲減退、腹脹、惡心嘔吐、腹瀉③乏力、消瘦第43頁/共62頁④發(fā)熱⑤腹瀉⑥癌旁綜合癥：為特征性的生化改變，可先于肝癌局部癥狀出現(xiàn)，主要有：低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高膽固醇血癥。第44頁/共62頁2、體征（signs）①肝腫大，為中晚期肝癌的重要體征。②黃疸：晚期可見，多見于彌漫性或膽管細(xì)胞癌。③腹水：腹膜受浸潤、門靜脈受壓，門靜脈或肝靜脈內(nèi)癌栓形成，肝硬化。第45頁/共62頁四、診斷（diagnosis）1、癥狀和體征2、定性診斷：

①甲胎蛋白(alpha-FetoproteinAFP)：為特異性最強的肝癌標(biāo)志物(TumourMarker），診斷正確率可達(dá)90%以上，當(dāng)AFP>400ug/L，并排除妊娠，活動性肝炎，生殖腺胚胎原性腫瘤，應(yīng)考慮肝細(xì)胞肝癌。第46頁/共62頁臨床應(yīng)用價值：

A普查早期原發(fā)性肝癌

B原發(fā)肝癌與繼發(fā)肝癌鑒別診斷

C慢性肝炎、肝硬變AFP輕度升高，很少>400ug/L，肝癌AFP呈持續(xù)升高。

D觀察肝癌療效，根治切除后AFP可降至正常，術(shù)后未降至正常說明癌細(xì)胞殘存，在無急性肝病情況下AFP↑，說明肝癌復(fù)發(fā)。第47頁/共62頁

②AFP異質(zhì)體：（AFPVariant）同時檢測AFP和AFP異質(zhì)體可使原發(fā)肝癌的陽性率增高至92%。③肝功能：

ALT、AST④酶學(xué)檢查：r-GT、AKP、α-抗胰蛋白酶、LDH等⑤肝穿刺活檢第48頁/共62頁3、定位診斷①腹部B超（ultrasoundimage）

B超引導(dǎo)下的肝穿刺活檢（ultrasound-guidepercutaneousliverbiopsy）。②CT檢查(computedtomography,CT)③肝血管造影④核磁共振檢查(magneticresonanceimaging,MRI)⑤放射性核素掃描第49頁/共62頁4、肝癌的早期診斷：1）HBV和HCV（+）有肝炎和肝硬變史，35-60歲男性為高危人群，進(jìn)行定期檢查。

2）AFP和B超是目前有效、敏感、方便和經(jīng)濟的監(jiān)測手段

3）結(jié)合CT、MRI、DSA診斷

4）各項檢查不能確診，可在B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。第50頁/共62頁五、治療

原發(fā)肝癌治療方法與其它惡性腫瘤一樣，應(yīng)采取綜合治療措施，包括手術(shù)切除、放射治療、全身及局部化療、中醫(yī)中藥和免疫治療等。一般對早期患者以手術(shù)治療為主，并輔以其它治療，對不能切除的中晚期患者采用化療、放療、中醫(yī)中藥、免疫治療和其它支持和對癥療法。第51頁/共62頁LivercancerOperableNonoperalbeResectionOtherSurgicalmanagementTransplantationMedicalmanagement第52頁/共62頁1、手術(shù)切除

適應(yīng)癥：患者全身情況良好，無心、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害，肝功代償良好，轉(zhuǎn)氨酶及凝血酶原時間基本正常，腫瘤局限于一葉或半肝以內(nèi)而無肝硬化及第一、二肝門及下腔靜脈侵犯。

禁忌癥：黃疸、腹水、下肢浮腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況不能耐受。

第53頁/共62頁

術(shù)式：根據(jù)病人全身情況，肝硬變程度，腫瘤大小和部位及肝功能代償功能而定。肝段切除、肝葉切除、半肝切除等肝切除至少應(yīng)保留正常肝組織30%

肝硬變者，肝切除量不應(yīng)超過50%第54頁/共62頁第55頁/共62頁肝臟手術(shù)的圍手術(shù)期支持治療①護(hù)肝治療②重要器官的支持治療③營養(yǎng)支持④水、電解質(zhì)維持⑤抗感染治療第56頁/共62頁

2、不能手術(shù)切除肝癌的處理（nosurgicaltreatment)1）肝動脈結(jié)扎（hepaticarteryligation）2）肝動脈栓