肌松藥監(jiān)測和殘余

肌松藥監(jiān)測和殘余第1頁/共57頁2023/4/242神經(jīng)肌肉傳遞生理運(yùn)動皮質(zhì)皮質(zhì)脊髓束脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元神經(jīng)肌肉接頭骨骼肌第2頁/共57頁2023/4/243受體阻斷比例與肌松效果第3頁/共57頁2023/4/244殘留肌松的發(fā)生率1979年Viby-Mogensen檢查了72例麻醉后恢復(fù)室病人，67例新斯的明拮抗，仍然有42%（30例）病人拇內(nèi)收肌TOF比值小于0.7。在68例已經(jīng)充分清醒并且可以合作的病人中，有16例（24%）不能持續(xù)抬頭5秒。第4頁/共57頁2023/4/245臨床監(jiān)測與肌松殘余第5頁/共57頁2023/4/246中時效肌松藥和殘余肌松

n TOF<0.7 Surgery(min)Atracurium 682 42%(29-65) 60-95Vecuronium 414 28%(25-52) 107Rocuronium 346 19%(15-35) 85-110Hayesetal,2001;Baillardetal,2002;McCauletal,2002;Appelboametal,2003;Kimetal,2002;G?tkeetal,2002第6頁/共57頁2023/4/247肌松藥時效中效肌松藥如維庫溴銨和阿曲庫銨時殘留肌松的發(fā)生率下降至<10％長效肌松藥殘留作用一般報道仍為20％～50％RNMB26%vs5.3%(PanvsVec&Atr)(Bergetal.)第7頁/共57頁2023/4/248殘余肌松的危害呼吸抑制，呼吸道梗阻和失保護(hù)等老年病人應(yīng)用長效肌松藥，如果TOF<0.7，其術(shù)后肺部并發(fā)癥肺炎、支氣管炎發(fā)生率是使用中短效肌松藥阿曲庫銨或維庫溴銨病人的4倍，分別為16.9%和4.2%。但如果TOF≥0.7，則兩組病人的肺部并發(fā)癥無差別。第8頁/共57頁2023/4/249腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥Bergetal,ActaAnaesthScand1997第9頁/共57頁2023/4/2410殘余肌松有危害50%術(shù)后進(jìn)入ICU（麻醉相關(guān)的呼吸功能不全）的患者與RNMB有關(guān)（Cooperetal.)20%術(shù)后呼衰死亡病人與殘余肌松有關(guān)（Lunnetal.)使用肌松藥的術(shù)后死亡病人是不使用肌松藥6倍，且其中2/3與呼吸抑制及缺氧有關(guān)(Beecheret）

al.)第10頁/共57頁2023/4/2411肌松監(jiān)測的意義評價肌松藥的性質(zhì)和效能不同個體，不同病理狀態(tài)，在不同影響因素下，對不同肌松藥的敏感性不同準(zhǔn)確掌握肌松恢復(fù)情況，改善患者預(yù)后

LarsI.Eriksson,Anesthesiology2003;98(5):1037-1039.Evidence-basedPracticeandNeuromuscularMonitoring:It'sTimeforRoutineQuantitativeAssessment.

第11頁/共57頁2023/4/2412基本原理刺激運(yùn)動神經(jīng)，產(chǎn)生肌纖維反應(yīng):（1）肌肉機(jī)械收縮反應(yīng)肌力肌收縮速度（2）肌肉的反應(yīng)性復(fù)合動作電位第12頁/共57頁2023/4/2413

神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測

—————————第13頁/共57頁2023/4/2414肌松監(jiān)測儀機(jī)械效應(yīng)圖法（mechanomyography，MMG）肌電描記法（electromyograhy，EMG）加速度法（acceleromyography，AMG）肌音描記法（phonomyography，PMG）

第14頁/共57頁2023/4/2415第15頁/共57頁2023/4/2416單刺激（ST）：1、基本條件（1）波寬0.1－0.3ms（2）單向刺激（負(fù)極刺激神經(jīng)）（3）電流10mA－70mA（4）頻率0.1Hz，1.0Hz2、監(jiān)測受體范圍

70－98％3、對照及基線水平第16頁/共57頁2023/4/2417強(qiáng)直刺激（TS）：1、30－200Hz2、衰減與易化3、阻滯性質(zhì)4、頻率高疼痛增加、后效果延長第17頁/共57頁2023/4/2418對照非去極化阻滯對照去極化阻滯第18頁/共57頁2023/4/2419強(qiáng)直刺激后顫搐計數(shù)（PTC）1、無效應(yīng)期進(jìn)一步探測阻滯深度2、強(qiáng)直刺激（50Hz，5sec）

間隔3sec，1Hz單刺激3、PTC出現(xiàn)到ST出現(xiàn) 刺激氣管隆突無體動（PTC<2）第19頁/共57頁2023/4/2420注藥注藥50Hz,5s50Hz,5s50Hz,5s50Hz,5s50Hz,5s50Hz,5s1Hz1Hz1Hz1Hz1Hz1Hz無效應(yīng)期PTC監(jiān)測非去極化阻滯去極化阻滯第20頁/共57頁2023/4/2421四個成串刺激（TOF）：1、波寬0.2－0.3ms，頻率2Hz，串長2秒，串距12秒2、定性和定量

衰減T4/T1

T4消失75％，T3消失80％

T2消失90％，T1消失100％3、恢復(fù)T4/T1>0.9第21頁/共57頁2023/4/2422ABT1T4四個成串刺激T4/T1比值A(chǔ)、非去極化阻滯B、去極化阻滯第22頁/共57頁2023/4/2423DBS（DBS3.3、DBS4.3）1、雙短強(qiáng)直刺激D1和D2

波寬0.2-0.3ms

頻率50Hz（2－4次）2、評定：眼睛和/或觸摸3、T4/T1與D2/D1關(guān)系第23頁/共57頁2023/4/24240.2ms20ms750ms雙短強(qiáng)直刺激模式圖第24頁/共57頁2023/4/2425TOF與PTC的關(guān)系第25頁/共57頁2023/4/2426Drencketal,Anesthesiology1989,Pedersenetal,Anesthesiology1990,Kopmanetal,Anesthesiology1996,Fruergaardetal,ActaAnaesthScand1998第26頁/共57頁2023/4/2427MMG(肌力）公認(rèn)的準(zhǔn)確可靠監(jiān)測手段MMG法的拇內(nèi)收肌等長收縮力的測量已經(jīng)成為NMT的金標(biāo)準(zhǔn)只能應(yīng)用于拇內(nèi)收肌第27頁/共57頁2023/4/2428加速度法（AMG）特點操作方便易行，人機(jī)連接簡單僅需要一個簡單的加速度傳感器感應(yīng)所測肌肉的位移前提是要保證所測定位移的肌肉能夠自由活動，并保證加速度傳感器的方向與運(yùn)動方向垂直第28頁/共57頁2023/4/2429AMG&MMG同時監(jiān)測拇內(nèi)收肌，發(fā)現(xiàn)起效時間和恢復(fù)時間平均水平有良好的相關(guān)性。當(dāng)MMG法監(jiān)測下的TOFR為0.7時，相應(yīng)的AMG法下TOFR的95％可信區(qū)間為0.4-1.0。即使同一肌肉，加速度法與機(jī)械力法也不能互相比較。第29頁/共57頁2023/4/2430AMG&MMG用于恢復(fù)監(jiān)測AMG法TOFR值恢復(fù)到0.7的過程中，兩者有很好的相關(guān)性。當(dāng)MMG法的TOFR>0.7時，AMG法的TOFR值將大于MMG法的值。有結(jié)果顯示，當(dāng)MMG下的TOFR為0.83時，AMG法下的TOFR已經(jīng)大于0.90。加速度法會過高的估計恢復(fù)程度。第30頁/共57頁2023/4/2431

A.A.Dahaba,F.vonKlobucar,P.H.Rehak,etal.TheNeuromuscularTransmissionModuleVersustheRelaxometerMechanomyographforNeuromuscularBlockMonitoring.AnesthAnalg.March

1,

2002;94(3):591-596.壓電傳感器（氟化聚合體膠片)貼縛。拇指屈曲時,膠片受力隨之屈曲，并產(chǎn)生電荷，電荷大小與拇指屈曲程度正相關(guān)。第31頁/共57頁2023/4/2432M-NMT(壓電）&MMGM-NMT的TOFR＝0.80時，MMG法TOFR為0.798。M-NMT的變異較大，有可能會過高估計肌松恢復(fù)程度，但對這部分病人來講，TOFR的值仍在0.70的以上。與MMG法準(zhǔn)確性相當(dāng)。第32頁/共57頁2023/4/2433監(jiān)測部位不同監(jiān)測部位起效時間的差異,與藥代動力學(xué)有關(guān)，其主要受監(jiān)測部位肌肉血流量的影響。眼輪匝肌最快起效,其次為拇內(nèi)收肌,再者為足拇短屈肌。比較皺眉肌和眼輪匝肌，發(fā)現(xiàn)皺眉肌起效快，可能與其毛細(xì)血管指數(shù)高有關(guān)。第33頁/共57頁2023/4/2434起效－－肌群間差異影響因素敏感性血液循環(huán)中心肌群早于外周肌群恢復(fù)順序相同第34頁/共57頁2023/4/2435喉肌與拇內(nèi)收肌起效與恢復(fù)第35頁/共57頁2023/4/2436喉肌（內(nèi)收?。h(huán)甲肌，外展?。h(huán)杓后肌）

肌松藥ED50ED95喉肌/拇內(nèi)收肌喉肌/拇內(nèi)收肌Rocuronium1.522.21Vecuronium1.931.73第36頁/共57頁2023/4/2437喉肌

VS拇內(nèi)收肌比較（維庫溴銨）起效快：0.04mg/kg,喉肌(3.3min),拇內(nèi)收肌(5.7min)阻滯淺:

(mg/kg)Tmax喉內(nèi)收肌拇內(nèi)收肌VecVec0.0455%89%0.0788%100%持續(xù)短：0.07mg/kg,喉肌(23.3min),拇內(nèi)收肌(40.3min)第37頁/共57頁2023/4/2438眼肌和拇內(nèi)收肌對肌松藥的反應(yīng)第38頁/共57頁2023/4/2439膈肌和拇內(nèi)收肌對阿曲庫銨的反應(yīng)維庫溴銨0.1mg/kg肌顫搐恢復(fù)到25％的時間，膈肌是27分鐘而拇內(nèi)收肌是41分鐘。第39頁/共57頁2023/4/2440膈肌耐藥現(xiàn)象

肌松藥ED50ED95膈肌/拇內(nèi)收肌膈肌/拇內(nèi)收肌Pancuronium22Rocuronium22Vecuronium1.471.56Atracurium1.551.93LargedosesofNMBAmaybeneededtosuppressdiaphragmaticmovementandcoughing第40頁/共57頁2023/4/2441殘余肌松的評估Kopman研究了在自愿者中這些臨床檢驗方法與TOF值的相關(guān)性維持抬頭5秒，TOF約為0.6(0.45-0.75)持續(xù)抬腿為0.59(0.5-0.65)咬住壓舌板為0.86(0.68-0.95)最敏感的臨床檢測方法是視覺改變，TOF<0.9幾乎所有病人有視覺異常第41頁/共57頁2023/4/2442研究者TOFRatio肌松藥監(jiān)測儀ElMikattietal.0.5PipecuroniumEMGDupuisetal.0.7VecuroniumEMGSharpeetal.0.6AtracuriumEMGEngbaketal.0.8AtracuriumEMGKopmanetal.0.62MivacuriumEMG聞大翔等.0.76(老年)0.68(青年)0.77(老年)0.70(青年)VecuroniumVecuroniumRocuroniumRocuroniumAMG抬頭5s與TOFRatio的關(guān)系第42頁/共57頁2023/4/2443時間肺活量（FVC）FVC恢復(fù)相應(yīng)地防止肺部并發(fā)癥在TOFR達(dá)0.6之前，F(xiàn)VC明顯受到影響肌張力恢復(fù)到TOFR<0.9之前，仍有10％的FVC仍然受損，并有喉功能受損可能發(fā)生返流、誤吸及不能完全清除咽喉部分泌物和異物。TOFR恢復(fù)到0.9－1.0提示FVC恢復(fù)正常。第43頁/共57頁2023/4/2444臨床試驗與受體阻滯比例50抬頭5秒，握拳，持續(xù)咬牙（壓舌板）50吸氣力至少－40cmH2O50100Hz強(qiáng)直刺激手感無衰減60-70雙短強(qiáng)直刺激手感無衰減7050Hz強(qiáng)直刺激5秒手感無衰減肺活量至少20ml/kg70-75TOF手感無衰減75-80單刺激恢復(fù)80潮氣量5ml/kg受體阻滯％臨床試驗項目第44頁/共57頁2023/4/2445效應(yīng)判斷用視覺或觸覺的方法對神經(jīng)刺激的反應(yīng)進(jìn)行評價時，絕大多數(shù)的臨床醫(yī)生都不能感覺到TOF≥0.4時的TOF衰減。在不能感覺到TOF衰減時仍有48%的機(jī)會有殘留肌松，TOF<0.6。第45頁/共57頁2023/4/2446危險期術(shù)后殘余肌松的危險期一般認(rèn)為從TOF0.4到TOF0.8，長效肌松藥恢復(fù)過程慢，此危險期較長。第46頁/共57頁2023/4/2447效應(yīng)判斷用觸覺的方法對神經(jīng)刺激的反應(yīng)進(jìn)行評價時，采用DBS后敏感性有所提高。不能感覺到DBS衰減時則只有9%的機(jī)會有殘留肌松。對100Hz刺激的強(qiáng)直收縮維持超過5秒鐘等同于TOF≥0.85。第47頁/共57頁2023/4/2448殘余肌松的標(biāo)準(zhǔn)“

金標(biāo)準(zhǔn)”原被定義為TOF0.7健康自愿者使用小劑量右旋筒箭毒堿使TOF0.7會引起志愿者的最大吸氣負(fù)壓產(chǎn)生統(tǒng)計學(xué)上的顯著降低。Berg等將693位病人隨機(jī)分組，應(yīng)用泮庫溴銨后TOF<0.7是術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的潛在危險因素。第48頁/共57頁2023/4/2449對“金標(biāo)準(zhǔn)”的重新考慮Eriksson等，接受持續(xù)輸注維庫溴銨維持TOFR0.6-0.7的健康志愿者對低氧的反應(yīng)性遭到損害：SpO2為85%，TOFR為0.7時，通氣反應(yīng)下降約15%－60%直至TOFR≥0.9低氧引起的通氣反應(yīng)才恢復(fù)正常而TOFR0.6-0.7的殘余肌松存在時，機(jī)體對高二氧化碳的反應(yīng)正常第49頁/共57頁2023/4/2450Ko