聯(lián)合降壓藥物治療及其藥物選擇鈣拮抗劑的價(jià)值

聯(lián)合降壓藥物治療及其藥物選擇鈣拮抗劑的價(jià)值第1頁(yè)/共52頁(yè)P(yáng)forheterogeneity=0.002澳洲亞洲Hazardratio+10mmHg:1.22(1.18-1.26)+10mmHg:1.31(1.26-1.35)MeanusualSBP(mmHgl)收縮壓與冠心病事件第2頁(yè)/共52頁(yè)收縮壓與致死及非致死缺血性卒中Pforheterogeneity=0.001澳洲亞洲+10mmHg:1.24(1.15-1.35)+10mmHg:1.53(1.48-1.59)

HazardratioMeanusualSBP(mmHgl)

110120130140150160170

1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0第3頁(yè)/共52頁(yè)0306090120150198519901995200020052010(年)腦血管病冠心病標(biāo)化死亡率(1/10萬(wàn))CV死亡率呈上升趨勢(shì)CHD為第二位CV死因冠心病:中國(guó)人群死亡重要原因在中國(guó)，高血壓是冠心病的重要危險(xiǎn)因素高血壓導(dǎo)致心血管病的相對(duì)危險(xiǎn)高達(dá)3-4倍在總的CV事件中，23.7%的急性冠心病事件歸因于高血壓CHD死亡48%《中國(guó)心血管病報(bào)告2005》2004年城市居民CHD死亡占所有心臟病死亡的48%第4頁(yè)/共52頁(yè)StrokeandMIinHypertensionTrials1.

KjeldsenSEetal.BloodPressure2001;10:190-192.2.Dalh?fBetal.Lancet2002;359:995-1003.3.WingLMHetal.

NEnglJMed2003;348:583-592.

5012345678STOP-1SHEPSTONESYST-EURSYST-CHINAHOTCAPPPSTOP-2NICSNORDILINSIGHTPercentageofpatientswitheventStrokeMyocardialInfarctionPercentageoffatalandnonfatalstrokes,andfatalandnonfatalMIsreportedinlarge,prospectivehypertensiontrialspublishedafter1990.LIFEANBP2第5頁(yè)/共52頁(yè)高血壓患者腦卒中/心肌梗死發(fā)病率STONE 8.0Syst-China 8.7NICS-EH 4.0SHEP 1.2MRCII 0.8STOP-II 1.2Syst-Eur 1.7第6頁(yè)/共52頁(yè)抗高血壓治療效果%降低MacMahonSWetal.ProgCardiovascDis.1986;29(suppl1):99–118.605040302010048%16%腦血管疾病冠心病第7頁(yè)/共52頁(yè)不同年齡的缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)與血壓關(guān)系Lewingtonetal.Lancet.2002;360:1903-1913.40-49years50-59years60-69years70-79years80-89years收縮壓Ageatrisk:IHDMortality(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421120140160180UsualSBP(mmHg)舒張壓IHDMortality(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421708090100110UsualDBP(mmHg)Ageatrisk:40-49years50-59years60-69years70-79years80-89yearsLowerIsBetter第8頁(yè)/共52頁(yè)至少將血壓降至

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg

對(duì)糖尿病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

對(duì)老年人SBP<150mmHg和DBP<90mmHg

仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓降壓治療的目標(biāo)中國(guó)高血壓指南2004第9頁(yè)/共52頁(yè)高血壓藥物治療的目的減少總的心血管病死率和病殘率，而不僅僅是降低血壓抗高血壓治療的策略

降壓達(dá)標(biāo)是手段，靶器官保護(hù)是關(guān)鍵第10頁(yè)/共52頁(yè)治療后血壓水平與冠心病進(jìn)展SipahiI,etal.JACCVol.48,No.4,2006第11頁(yè)/共52頁(yè)BPDifferencesof2mmHgAreAssociatedWithUptoa40%EffectonCVRiskMeta-analysisof61prospective,observationalstudies1millionadults12.7millionperson-years

LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903–1913.2mmHgdecreaseinmeanSBP10%reductioninriskofstrokemortality7%reductioninriskofIHDmortality第12頁(yè)/共52頁(yè)2007ESH-ESC：及時(shí)啟動(dòng)藥物治療啟動(dòng)藥物治療啟動(dòng)藥物治療啟動(dòng)藥物治療第13頁(yè)/共52頁(yè)TargetBP(mmHg)Numberofantihypertensiveagents1Trial234AASK MAP<92UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80IDNT SBP<135/DBP<85ALLHAT SBP<140/DBP<90MultipleAntihypertensiveAgents

AreNeededtoAchieveTargetBPDBP,diastolicbloodpressure;MAP,meanarterialpressure;SBP,systolicbloodpressure.

BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.CushmanWCetal.JClinHypertens.2002;4:393-405.第14頁(yè)/共52頁(yè)2007ESH-ESC：聯(lián)合治療成為最重要的治療策略為了達(dá)到降壓目標(biāo)，大部分高血壓患者需要使用一種以上的降壓藥物。聯(lián)合治療被推薦可作為起始治療，特別是2級(jí)或3級(jí)高血壓患者，或總心血管風(fēng)險(xiǎn)處于高?；驑O高危的患者，并建議更快地調(diào)整劑量，以使病人盡快達(dá)到目標(biāo)血壓。第15頁(yè)/共52頁(yè)治療高血壓首先必須

降壓達(dá)標(biāo)

降壓達(dá)標(biāo)的必然選擇

聯(lián)合抗高血壓藥物治療第16頁(yè)/共52頁(yè)鈣拮抗劑的臨床意義第17頁(yè)/共52頁(yè)2007ESH-ESC高血壓診治指南

2007-06-12利尿劑受體阻斷劑受體阻斷劑ACE抑制劑鈣拮抗劑血管緊張素受體阻斷劑(ARBs)第18頁(yè)/共52頁(yè)HOT研究治療方案*治療二周目標(biāo)血壓DBP仍大于90mmHg第一步第二步第三步第四步第五步波依定5mg波依定5mg+25mg倍他樂(lè)克/低劑量ACEI波依定10mg+25mg倍他樂(lè)克/低劑量ACEI波依定10mg+50mg倍他樂(lè)克/高劑量ACEI波依定10mg+50mg倍他樂(lè)克/高劑量ACEI+低劑量其他降壓藥(β受體阻滯劑/ACE抑制劑)/利尿劑****HOTStudyGroup.Lancet.1998;351:1755-1762.第19頁(yè)/共52頁(yè)亞洲人群使用波依定血壓達(dá)標(biāo)率更高

(Target<90mmHg)89%97%98%舒張壓(mmHg)97%95%97%74%80%85%83%86%86%隨訪(月)080859095100105036122436終點(diǎn)全球亞洲第20頁(yè)/共52頁(yè)p<0.001p<0.05p<0.01p<0.05nsnsnsnsnsnsp<0.01*********發(fā)生副作用的病人%隨訪時(shí)間全球病人亞洲病人010.817.13.07.06.503.78.50246810121416183M6M12M18M24M30M36M42M48M54MFinal9.0亞洲人群使用波依定副作用更少第21頁(yè)/共52頁(yè)

鈣拮抗劑

特有的全面作用血管平滑肌的刺激與收縮機(jī)理血管平滑肌血管平滑肌收縮細(xì)胞內(nèi)信息傳導(dǎo)途徑第22頁(yè)/共52頁(yè)鈣拮抗劑治療高血壓的長(zhǎng)處老年和低腎素活性患者有較好降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用在嗜酒的患者有顯著降壓作用適用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者抗動(dòng)脈粥樣硬化作用第23頁(yè)/共52頁(yè)降壓藥物強(qiáng)制和可能的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠β受體阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯（2或3度）外周動(dòng)脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常鍛煉的患者鈣拮抗劑（雙氫吡啶類）快速性心律失常、心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）房室傳導(dǎo)阻滯（2或3度）心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素受體拮抗劑妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄利尿劑（抗醛固酮?jiǎng)┠I功能衰竭、高鉀血癥第24頁(yè)/共52頁(yè)與其他降壓藥物相比，二氫吡啶類鈣拮抗劑沒(méi)有任何絕對(duì)禁忌證，是臨床使用中最安全的一類降壓藥物第25頁(yè)/共52頁(yè)聯(lián)合降壓治療的藥物選擇第26頁(yè)/共52頁(yè)P(yáng)aoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392降壓藥物預(yù)防腦卒中事件隨機(jī)組間收縮壓的差值（mmHg）CAPPPPEACEPROGRESSPROGRESSComCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-IALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTCONVINCEMIDASINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBINVESTNORDILSHELL.1.8-5051015-5051015ELISA卒中事件ORACEICCBPART-2LIKPDS39SCATNICOLEACTIONNICSVHAS

第27頁(yè)/共52頁(yè)B.Dahlof(Co-chair),P.Sever(Co-chair),N.Poulter(Secretary)H.Wedel(Statistician),G.Beevers,M.Caulfield,R.CollinsS.Kjeldsen,A.Kristinsson,J.Mehlsen,G.McInnes,M.NieminenE.O’Brien,J.?stergren,onbehalfoftheASCOTInvestigatorsArandomisedcontrolledtrialofthepreventionofCHDandothervasculareventsbyBPandcholesterolloweringinafactorialstudydesign第28頁(yè)/共52頁(yè)SystolicanddiastolicbloodpressuremmHg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5

atenololthiazide

amlodipineperindopril137.7136.179.277.4Meandifference1.9LastvisitMeandifference2.7SBPDBP163.9164.194.894.586%ptsoncombinationtherapies第29頁(yè)/共52頁(yè)All-causemortalityNumberatriskAmlodipineperindopril 9639 9544 9441 9332 9167 8078 Atenololthiazide

9618 9532 9415 9261 9085 7975 0.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0HR=0.89(0.81-0.99)

p=0.0247%Amlodipineperindopril(No.ofevents738)Atenololthiazide(No.ofevents820)第30頁(yè)/共52頁(yè)CVdeath+MI+stroke0.01.02.03.04.05.0Years0.00.02.04.06.08.010.0Amlodipineperindopril(No.ofevents=796)Atenololthiazide(No.ofevents=937)HR=0.840(0.76-0.92)p<0.0003NumberatriskAmlodipineperindopril 9639 9415 9228 9007 8778 7655 Atenololthiazide

9618 9400 9152 8891 8629 7500 %第31頁(yè)/共52頁(yè)AvoidingCardiovascularEventsthrough

COMbinationTherapyinPatients

LIvingwithSystolicHypertensionKennethJamerson1,GeorgeL.Bakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJ.Velazquez4,andMichaelA.Weber5

fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem,AnnArbor,MI1;UniversityofChicago-PritzkerSchoolofMedicine,Chicago,IL2;SahlgrenskaUniversityHospital,Gothenburg,Sweden3;DukeUniversitySchoolofMedicine,Durham,NC4;SUNYDownstateMedicalCollege,Brooklyn,NY5

2008.04.0157thACC第32頁(yè)/共52頁(yè)ACCOMPLISH:DesignJamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*Betablockers;alphablockers;clonidine;(loopdiuretics).14DaysDay1Month1Month2Year5ScreeningAmlodipine5mg+

benazepril20mgRandomizationBenazepril40mg+HCTZ12.5mgBenazepril40mg+HCTZ25mgFreeadd-onantihypertensiveagents*Month3Freeadd-onantihypertensiveagents*Amlodipine5mg+

benazepril40mgAmlodipine10+

benazepril40mgBenazepril20mg+HCTZ12.5mgTitratedtoachieveBP<140/90mmHg;<130/80mmHginpatientswithdiabetesorrenalinsufficiency第33頁(yè)/共52頁(yè)SystolicBloodPressureOverTimemmHgMonth5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075PatientsACEI/HCTZN=5733CCB/ACEIN=5713*Meanvaluesaretakenat30monthsF/Uvisit129.3mmHg130mmHgDifferenceof0.7mmHgp<0.05*DBP:71.1DBP:72.8第34頁(yè)/共52頁(yè)BaselineControlRates37.237.9ACCOMPLISH:ExceptionalControlRates

withInitialCombinationTherapyACEI/HCTZN=5733Controlrate(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7P<0.001at30monthsfollow-upControldefinedas<140/90mmHg第35頁(yè)/共52頁(yè)KaplanMeierforPrimaryEndpointCumulativeeventrateHR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%RiskReductionTimeto1stCVmorbidity/mortality(days)p=0ACEI/HCTZCCB/ACEI650526.0002INTERIMRESULTSMar08第36頁(yè)/共52頁(yè)P(yáng)rimaryandOtherEndpointsCompositeCVmortality/morbidityPrimaryw/orevascularizationHardCVendpoint

(CVdeath,non-fatalMI,non-fatalstroke)AllcausemortalityIncidenceofadjudicatedprimaryendpoints,baseduponcut-offanalysisdate3/24/2008(Intent-to-treatpopulation)RiskRatio

(95%)0.80(0.72–0.90)0.79(0.68–0.92)0.80(0.68–0.94)0.90(0.75–1.08)

0.51.02.0FavorsCCB/ACEIFavorsACEI/HCTZINTERIMRESULTSMar08第37頁(yè)/共52頁(yè)降低腦卒中危險(xiǎn),

絡(luò)活喜?顯著優(yōu)于其他降壓藥物40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARB

VS.利尿劑/β受體阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)降低(%)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)薈萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.第38頁(yè)/共52頁(yè)降低冠心病事件,

絡(luò)活喜?和ACEI類似31%18%4%1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARBVS.利尿劑/β受體阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件發(fā)生發(fā)生危險(xiǎn)降低(%)薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.第39頁(yè)/共52頁(yè)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-IrbeCCB與對(duì)照藥物收縮壓差值(mmHg)-50510150.500.751.001.251.50氨氯地平的臨床研究均符合降低血壓減少冠心病事件的規(guī)律WilliamJ.Elliottetal.Circulation2006;113:2763-2772第40頁(yè)/共52頁(yè)ACTION:降壓療效

85807570舒張壓(mmHg)收縮壓(mmHg)155150145140135130125120隨訪(年)0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5拜新同組對(duì)照組高血壓組高血壓組正常血壓組正常血壓組 血壓變化(mmHg)

高血壓亞組 正常血壓亞組拜新同 -14.5/-7.0 +1.9/-0.5安慰劑 -7.9/-3.5 +5.8/+1.9拜新同的作用 -6.9/-3.5 -3.9/-2.4第41頁(yè)/共52頁(yè)CAMELOT結(jié)果—血壓資料MonthsAfterRandomizationNissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.Norvasc?(amlodipinebesylate)EnalaprilPlaceboSystolicPressure(mmHg)132130128126124122120DiastolicPressure(mmHg)8078767472012691215182124總體血壓下降均值絡(luò)活喜組

-4.8/2.5mmHg依那普利 組

-4.9/2.4mmHg安慰劑 組+0.7/0.6mmHg絡(luò)活喜組和依那普利組與安慰劑組比較，血壓下降統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(P<0.001)絡(luò)活喜組與依那普利組比較，無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異第42頁(yè)/共52頁(yè)2007ESC/ESH高血壓指南中引用絡(luò)活喜的臨床研究高達(dá)40次!

0510152025303540氨氯地平研究非洛地平緩釋片研究硝苯地平控釋片研究40次8次11次絡(luò)活喜?:用最多的證據(jù)奠定了CCB在指南中的地位07年歐洲高血壓指南CCB臨床研究引用頻次引用的氨氯地平主要研究：CAMELOT、ASCOT、VALUE、ALLHAT,IDNT,ELVERA,MARVAL,AASK等引用的硝苯地平控釋片研究：ACTION,INSIGHT等引用的非洛地平緩釋片研究：HOT,STOP-2等第43頁(yè)/共52頁(yè)氨氯地平(絡(luò)活喜)：更多獲益來(lái)源于

高質(zhì)量的降壓作用診室血壓數(shù)值變化降壓的強(qiáng)度降壓的持久性降壓的平穩(wěn)性中心動(dòng)脈壓………降壓質(zhì)量第44頁(yè)/共52頁(yè)氨氯地平高質(zhì)量降壓:更持久VALUE研究24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓亞組研究(n=695):絡(luò)活喜?控制服藥后20-24小時(shí)血壓,顯著優(yōu)于纈沙坦OleLederballePedersenetal.JournalofHypertension2007,25:707–712*P=0.0392.7mmHg最后4個(gè)小時(shí)

收縮壓差值達(dá)1611162124給藥后時(shí)間(小時(shí))210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更有效控制血壓絡(luò)活喜?更有效控制血壓第45頁(yè)/共52頁(yè)氨氯地平高質(zhì)量降壓:更平穩(wěn)100%患者

T/P比值>50%72%患者

T/P比值>50%硝苯地平控釋片ZannadFetal.AmJHypertens19