如何向臨床報告準(zhǔn)確的藥敏結(jié)果專家講座

怎樣向臨床匯報準(zhǔn)確藥敏結(jié)果蘇州市立醫(yī)院檢驗科徐衛(wèi)東如何向臨床報告準(zhǔn)確的藥敏結(jié)果專家講座第1頁年5月8日，原衛(wèi)生部頒布《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法》（衛(wèi)生部令第84號），標(biāo)志著我國抗菌藥品臨床應(yīng)用管理已邁入了法制化、制度化軌道，明確了臨床微生物室職責(zé)是提供病原學(xué)診療和細(xì)菌耐藥技術(shù)支持，參加抗菌藥品臨床應(yīng)用管理工作。如何向臨床報告準(zhǔn)確的藥敏結(jié)果專家講座第2頁

當(dāng)前我國微生物試驗室主要參考美國臨床及試驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（CLSI）制訂標(biāo)準(zhǔn)文件M2-A11和M7-A9操作藥敏試驗，結(jié)果解釋標(biāo)準(zhǔn)參考M100-S2標(biāo)準(zhǔn)文件。該文件每年會有更新，所以微生物室應(yīng)連續(xù)更新文件信息，并結(jié)合臨床信息、當(dāng)前知識和臨床相關(guān)試驗室結(jié)果來指導(dǎo)患者治療用藥。如何向臨床報告準(zhǔn)確的藥敏結(jié)果專家講座第3頁什么情況下應(yīng)做藥敏試驗標(biāo)準(zhǔn)：對感染相關(guān)致病菌或可能致病菌做藥敏試驗，不然將造成無須要治療。怎樣判斷感染相關(guān)致病菌或可能致病菌，應(yīng)考慮以下原因：1、標(biāo)本起源a、無菌部位標(biāo)本（如腦脊液、血液、骨髓、無菌體液）分離細(xì)菌均要做藥敏試驗。除外血培養(yǎng)單次分離到芽孢桿菌屬、棒狀桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌，除外無菌體液中分離芽孢桿菌屬。假如屢次培養(yǎng)分離出同一個細(xì)菌，應(yīng)做藥敏試驗。如何向臨床報告準(zhǔn)確的藥敏結(jié)果專家講座第4頁b、污染部位標(biāo)本（如傷口、膿腫、鼻咽拭子、陰道分泌物等），培養(yǎng)出1種或2種中量或大量可能致病菌，質(zhì)量合格痰標(biāo)本培養(yǎng)出1種或2種中量或大量可能致病菌需做藥敏試驗，對正常菌群或污染菌不做藥敏試驗。c、正常菌群存在和定量是主要參考依據(jù)，通常對純培養(yǎng)細(xì)菌應(yīng)做藥敏試驗，混合細(xì)菌生長應(yīng)視情況而定。2、不能預(yù)測治療用藥敏感性。

如化膿鏈球菌通常對青霉素敏感，無需做藥敏，但對紅霉素敏感性不可預(yù)測，應(yīng)做藥敏，再如金黃色葡萄球菌，因敏感性不可預(yù)測，需做藥敏試驗。如何向臨床報告準(zhǔn)確的藥敏結(jié)果專家講座第5頁3、定量培養(yǎng)a、中段尿菌落計數(shù)>=105CFU/ml，且分離到1或2種可能致病菌。女性有臨床癥狀分離到1種菌>=104CFU/ml；患者留置導(dǎo)尿管取尿標(biāo)本，分離到1種菌>=104CFU/ml；直接導(dǎo)尿或膀胱鏡等采集尿標(biāo)本，分離到1或2種菌，每種>=103CFU/ml，應(yīng)做藥敏試驗。b、靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)分離細(xì)菌>15個菌落，應(yīng)做藥敏試驗。如何向臨床報告準(zhǔn)確的藥敏結(jié)果專家講座第6頁哪些情況無需做藥敏1、一些細(xì)菌對部分抗生素天然耐藥。

天然耐藥也稱為固有耐藥，是幾乎全部細(xì)菌種特征。這類藥品將造成臨床治療失敗，故無需進行藥敏試驗，能夠直接匯報耐藥或不匯報。

如部分腸桿菌科細(xì)菌天然耐藥表：見CLSI

了解細(xì)菌天然耐藥能夠評價試驗方法正確性，可幫助識別常見表型，出現(xiàn)1%-3%敏感結(jié)果可能是方法學(xué)差異、突變或低水平耐藥表示造成，應(yīng)審核該匯報中“敏感”結(jié)果，并重復(fù)試驗以確認(rèn)判定和藥敏結(jié)果正確性。

如何向臨床報告準(zhǔn)確的藥敏結(jié)果專家講座第7頁2、不能常規(guī)匯報菌株/抗菌藥品

依據(jù)CLSI要求，對從腦脊液分離菌株不能常規(guī)匯報藥品，除了口服抗菌藥品、第一、二代頭孢菌素（頭孢呋辛注射液除外）、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和氟喹諾酮類，還包含頭霉素類藥品。3、腐生葡萄球菌引發(fā)尿路感染無需常規(guī)做藥敏試驗依據(jù)CLSI要求從尿中分離腐生葡萄球菌無須做常規(guī)試驗，因為抗微生物藥品在其尿中濃度通常對治療急性、單純性尿路感染有效（如，呋喃妥因，TMP±SMZ，或者一個氟喹諾酮類藥品）。4、因為在β-溶血鏈球菌中非敏感株極其罕見，所以，F(xiàn)DA同意用于治療β-溶血鏈球菌感染青霉素和其它β-內(nèi)酰胺類藥品，在臨床常規(guī)工作中不需要進行敏感性試驗。如何向臨床報告準(zhǔn)確的藥敏結(jié)果專家講座第8頁5、對臨床少見菌或苛養(yǎng)菌引發(fā)感染無須常規(guī)做藥敏試驗，臨床通常依據(jù)經(jīng)驗用藥，僅當(dāng)臨床需要或重癥感染時，或藥敏結(jié)果對治療很主要時才做藥敏試驗。所以準(zhǔn)確判定病原菌直接影響臨床選藥和治療。

如布魯氏菌含有特殊用藥方式，多殺巴斯德和侵蝕艾肯菌（常見動物咬傷感染）常規(guī)用藥為阿莫西林/棒酸，對青霉素、氨芐青等敏感。棒狀桿菌屬通常對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類耐藥。產(chǎn)單核李斯特菌對頭孢菌素天然耐藥，明串珠球菌屬、片球菌屬對萬古霉素天然耐藥，但對β-內(nèi)酰胺類、氯霉素和氨基糖苷類敏感，卡他莫拉菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，對青霉素和氨芐西林耐藥，但對大環(huán)內(nèi)酯類大多敏感。經(jīng)驗性治療應(yīng)防止使用天然耐藥藥品。

如何向臨床報告準(zhǔn)確的藥敏結(jié)果專家講座第9頁選擇正確藥敏方法需要用MIC法檢測有：肺炎鏈球菌：青霉素（敏感可用1μg苯唑西林>=20mm來匯報）、阿莫西林、頭孢呋辛、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢曲松、亞胺培南、美羅培南等。β-溶血鏈球：美羅培南、厄他培南、達托霉素草綠色鏈球菌：青霉素、氨芐西林、達托霉素腦膜炎奈瑟菌：青霉素、氨芐西林、左氧氟沙星洋蔥伯克霍爾德菌：氯霉素、左氧氟沙星、替卡西林/克拉維酸嗜麥芽窄食單胞菌：氯霉素、頭孢他啶、替卡西林/克拉維酸如何向臨床報告準(zhǔn)確的藥敏結(jié)果專家講座第10頁金黃色葡萄球菌：FOX和OX紙片或MIC法均可，只要其中一個耐藥就匯報“苯唑西林耐藥”。VA用MIC法。VA紙片法能夠檢測含vanA基因VRSA，紙片周圍無抑菌圈。路登葡萄球菌：FOX紙片或MIC法均可，OX只有MIC法，只要其中一個耐藥就匯報“苯唑西林耐藥”。VA只能用MIC法。凝固酶陰性葡萄球菌：FOX只有紙片法，OX只有MIC法。除表皮葡萄球菌外，對于苯唑西林MIC為0.5~2μg/ml凝固酶陰性葡萄球菌引發(fā)嚴(yán)重感染，適合于測試分離菌株mecA基因或PBP2a或頭孢西丁紙片擴散法敏感性。VA只能用MIC法。如何向臨床報告準(zhǔn)確的藥敏結(jié)果專家講座第11頁注意罕見耐藥表型如：流感嗜血桿菌對三、四代頭孢菌素、氟喹諾酮類不敏感；淋病奈瑟菌對三、四代頭孢菌素不敏感；腦膜炎奈瑟菌對三、四代頭孢菌素、美羅培南、米諾環(huán)素不敏感；肺炎鏈球菌對利奈唑胺、萬古霉素不敏感；

β-溶血鏈球菌對氨芐西林、青霉素、三四代頭孢菌素不敏感；草綠色鏈球菌對達托霉素、厄他培南、美羅培南、萬古霉素不敏感；金葡菌對萬古霉素不敏感等。如何向臨床報告準(zhǔn)確的藥敏結(jié)果專家講座第12頁發(fā)覺罕見耐藥表型采取辦法：1、換一個方法復(fù)核判定和藥敏結(jié)果或送參考試驗室，藥敏復(fù)核應(yīng)采取CLSI參考方法。2、金黃色葡萄球菌萬古霉素MIC>=8μg/ml結(jié)果罕見，有些凝固酶陰性葡萄球菌萬古霉素中介，但耐藥株少見。3、應(yīng)對C群G群β-溶血鏈球菌確認(rèn)是大菌落，假如氨芐西林和青霉素不敏感罕見，而小菌落C群G群β-溶血鏈球菌歸到草綠色鏈球菌群，藥敏解釋標(biāo)準(zhǔn)不一樣。如何向臨床報告準(zhǔn)確的藥敏結(jié)果專家講座第13頁連續(xù)監(jiān)測治療中重復(fù)分離株開始對某種抗菌藥品敏感菌株在治療后可發(fā)展為中介或耐藥，故應(yīng)對再次分離株做藥敏試驗。1、三代頭孢治療腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬，這類細(xì)菌因產(chǎn)生去阻遏AmpC酶而發(fā)展為耐藥。2、全部治療銅綠假單胞菌抗菌藥品及治療葡萄球菌喹諾酮類應(yīng)再次藥敏試驗。3、萬古霉素敏感金葡菌（MRSA）在延長治療期間可發(fā)展為中介（VISA），MIC為4-8μg/ml，適合方法為Etest或含6μg/ml萬古霉素腦心浸液平板。如何向臨床報告準(zhǔn)確的藥敏結(jié)果專家講座第14頁經(jīng)過檢測耐藥機制（

β-內(nèi)酰胺類），判斷藥敏結(jié)果1、葡萄球菌檢測甲氧西林耐藥，認(rèn)為對全部β-內(nèi)酰胺類耐藥（除新抗MRSA頭孢菌素藥，頭孢洛林和頭孢吡普），體外可能敏感，但臨床無效。2、肺炎鏈球菌用苯唑西林紙片篩選青霉素敏感菌株，如抑菌圈>=20mm，匯報青霉素敏感。如抑菌圈<=19mm，需要用MIC法檢測青霉素、頭孢噻肟/頭孢曲松、美洛培能等敏感性。3、草綠色鏈球菌不適適用苯唑西林紙片篩選，青霉素和氨芐西林必須用MIC檢測，如青霉素耐藥，則需用MIC檢測氨芐西林（阿莫西林）、頭孢噻肟/頭孢曲松等，不能依據(jù)青霉素結(jié)果判斷頭孢菌素敏感性。如何向臨床報告準(zhǔn)確的藥敏結(jié)果專家講座第15頁4、腸球菌屬：氨芐西林耐藥則可匯報脲基青霉素和碳青霉烯類耐藥，腸球菌因產(chǎn)β-內(nèi)酰胺類酶引發(fā)耐藥機制罕見，屎腸球菌對氨芐西林耐藥是因為PBP5造成對β-內(nèi)酰胺類藥品親和力降低。5、腸桿菌科：耐藥機制非常復(fù)雜，如依據(jù)檢測耐藥機制來判斷頭孢菌素或卡巴培能敏感性匯報藥敏結(jié)果會帶來很多問題。所以年CLSI修訂了部分頭孢菌素和碳青霉烯類藥品折點。EUCAST標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，降低判斷折點，可檢測出含有臨床意義耐藥機制，包含ESBL、質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC酶、卡巴培能酶（A、B、D類），及聯(lián)合耐藥機制，而無需做ESBL和Hodge確認(rèn)試驗?？s短了匯報時間。如何向臨床報告準(zhǔn)確的藥敏結(jié)果專家講座第16頁6、流感嗜血桿菌：產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶引發(fā)對氨芐西林和阿莫西林耐藥（TEM-1），而β-內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林耐藥株（BLNAR）耐藥機制是ftsI基因發(fā)生突變，造成PBPs對β-內(nèi)酰胺類親和力下降，BLNAR菌株對氨芐西林、β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑復(fù)方藥品、一二代頭孢菌素耐藥。7、淋球菌：產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶對青霉素、氨芐西林、阿莫西林耐藥。用β-內(nèi)酰胺酶試驗可快速、準(zhǔn)確檢測質(zhì)粒介導(dǎo)青霉素耐藥，染色體介導(dǎo)耐藥經(jīng)過紙片或MIC法檢