短暫性腦缺血發(fā)作的處置專家講座

短暫性腦缺血發(fā)作處理

TreatmentofTransientIschemicAttacks潞河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王艷玲短暫性腦缺血發(fā)作的處置第1頁短暫性腦缺血發(fā)作(TransientIschemicAttacksTIA)

是指由血管疾病引發(fā)、癥狀連續(xù)時間不超出24h、暫時性局灶性腦和視網(wǎng)膜功效缺失。

短暫性腦缺血發(fā)作的處置第2頁24h界限是依據(jù)70年代初前瞻性研究而人為制訂。多數(shù)TIA連續(xù)時間極短，大多數(shù)在1h內(nèi)完全消退。短暫性腦缺血發(fā)作的處置第3頁在TIA協(xié)作研究中，連續(xù)時間中位數(shù)在頸動脈系統(tǒng)為14min、在椎基底動脈系統(tǒng)為8min。若癥狀連續(xù)時間超出1h,則僅有14%TIA可在24h內(nèi)解除癥狀。短暫性腦缺血發(fā)作的處置第4頁頸動脈系統(tǒng)受累一過性黑矇視物含糊有時可感覺視線中有黑影在下降對側面部和肢體無力及麻木語言、認知和行為方面改變

短暫性腦缺血發(fā)作的處置第5頁椎基底動脈系統(tǒng)受累共濟失調(diào)、頭暈、眩暈、構音障礙復視單側或雙側運動和感覺癥狀偏盲和雙側視力喪失極少引發(fā)孤立性眩暈、頭暈或惡心。短暫性腦缺血發(fā)作的處置第6頁TIA偶然會引發(fā)其它一些孤立性癥狀暈厥頭昏眼花大小便失禁意識含糊記憶力喪失癲癇發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作的處置第7頁短暫性腦缺血發(fā)作的處置第8頁TIA診療短暫性腦缺血發(fā)作的處置第9頁完整診療是個體化治療基礎

短暫性腦缺血發(fā)作的處置第10頁TIA診療和臨床評價體系短暫性腦缺血發(fā)作的處置第11頁1.初步診療2.病理生理診療3.血管損傷部位和原因判定4.危險原因判定5.發(fā)病機制判定6.嚴重程度判定7.患者全身原因短暫性腦缺血發(fā)作的處置第12頁推薦診療和評價步驟短暫性腦缺血發(fā)作的處置第13頁1．初步評價：短暫性腦缺血發(fā)作的處置第14頁2．深入評價：短暫性腦缺血發(fā)作的處置第15頁3．選擇性檢驗：短暫性腦缺血發(fā)作的處置第16頁TIA治療短暫性腦缺血發(fā)作的處置第17頁危險原因處理短暫性腦缺血發(fā)作的處置第18頁短暫性腦缺血發(fā)作的處置第19頁高血壓血壓正常范圍120－140/75-90mmHg

控制血壓后中風發(fā)生率下降36％左右。低血壓也是腦血管病危險原因，尤其是可造成份水嶺梗死。高血壓視網(wǎng)膜病是ICH定量危險原因，是預期卒中和死亡獨立危險原因(按視網(wǎng)膜出血，微動脈瘤和絮狀物有沒有和程度確定)。

短暫性腦缺血發(fā)作的處置第20頁高、低血壓均是腦血管病危險原因！短暫性腦缺血發(fā)作的處置第21頁吸煙吸煙使TIA患者卒中發(fā)生率倍增不論是主動和被動吸煙結果都一樣停頓吸煙后中風發(fā)生率下降臨床處理實際困難是禁煙難以實施短暫性腦缺血發(fā)作的處置第22頁心臟病

約20％缺血性中風是心源性

主要危險原因

心房纖顫

二尖瓣狹窄

人工心臟瓣膜

新發(fā)心肌梗死

左室附壁血栓(尤其是活動或突出腔內(nèi))

動脈粘液瘤

感染性心內(nèi)膜炎

擴張性心肌病消耗性心內(nèi)膜炎

次要危險原因：

二尖瓣脫垂，尤其是存在粘液瘤樣改變時

嚴重二尖瓣瓣環(huán)鈣化

卵圓孔未閉

房間隔動脈瘤

主動脈狹窄鈣化左室局部室壁運動異常

主動脈弓動脈硬化性斑塊

特發(fā)性超聲心動圖異常

短暫性腦缺血發(fā)作的處置第23頁高血脂高血脂傳統(tǒng)被認為是心腦血管病危險原因最近對缺血性中風研究證實：血清膽固醇和缺血性中風輕微相關；膽固醇水平和頸動脈粥樣硬化程度和斑塊厚度相關。一項meta－analysis(450000人)未發(fā)覺膽固醇和中風相關；降低血清膽固醇不能減低中風死亡率和發(fā)病率（中年男性）。氯貝丁酯（clofibrate）似增加死亡性中風危險，但機制不詳。很多匯報總膽固醇和腦出血呈負相關。短暫性腦缺血發(fā)作的處置第24頁最近發(fā)覺（東方人）：高動物脂肪和膽固醇攝入人群伴隨腦梗塞死亡危險性下降（日本）。旁證：1）高膽固醇中風預后好。2）高膽固醇保護腦缺血和癲癇。3）機制：膽固醇是細胞和細胞器膜主要成份，膽固醇緩沖物中和部分自由基，限制梗死病變擴大，增加細胞恢復能力。短暫性腦缺血發(fā)作的處置第25頁4）治療兒童頑固性癲癇應用致酮飲食時，造成血清總膽固醇增高?？R西平也造成血清膽固醇增高。此種情況造成膽固醇增高被認為是“副作用”或“不良反應”，不過其有直接抗癲癇效應。這也解釋高膽固醇有保護中風－相關癲癇發(fā)作機制。癲癇和腦缺血有一樣發(fā)病機制，諸如興奮性毒性（excitotoxicity）機制，任何物質(zhì)，如膽固醇阻止“興奮性毒性雪崩”進展則會出現(xiàn)“雙重”效應。短暫性腦缺血發(fā)作的處置第26頁多危險原因干預試驗（MRFIT）發(fā)覺：高膽固醇和缺血性中風有直接關系，尤其是男性高血壓患者；低膽固醇和腦出血發(fā)生率高有直接關系，尤其是舒張壓>90mmHg男性。短暫性腦缺血發(fā)作的處置第27頁他汀類（Statins）：(3-hydroxy-3-methyglutarylcoenzymeA，HMG-CoA)還原酶抑制劑治療未匯報有腦出血增高可能和statins非降脂效應相關，證實其對內(nèi)皮功效，炎癥，巨嗜細胞，LDL氧化阻力和組織能力，平滑肌細胞增值，血栓形成皆有保護效應。短暫性腦缺血發(fā)作的處置第28頁過高膽固醇水平應予治療,以維持在正常水平為宜短暫性腦缺血發(fā)作的處置第29頁糖尿病糖尿病是中風獨立危險原因，相對危險增加1.8-6倍。“胰島素抵抗”是一些無關疾病危險原因和病理生理觸發(fā)原因，這些疾病有高血壓、高血脂、多囊卵巢和肥胖等疾病，這些代謝性危險原因積聚在一起是最大危險原因。糖尿病和高血壓并存患者，嚴格控制血壓（平均血壓144/82mmHg）比不嚴格控制患者（154/87mmHg），中風相對危險性下降44%。短暫性腦缺血發(fā)作的處置第30頁改良血糖控制對中風危險性無改變（9年隨訪），但其能減低1型糖尿病患者微血管合并癥（腎病、視網(wǎng)膜病和周圍神經(jīng)?。┙诘脱前l(fā)作可造成“低血糖不感知”和“低血糖聯(lián)合自主神經(jīng)衰竭”。二者是運動相關和睡眠相關短暫性腦缺血發(fā)作的處置第31頁推薦糖尿病患者認真控制高血糖不推薦強化血糖控制短暫性腦缺血發(fā)作的處置第32頁肥胖普通說肥胖易發(fā)中風和心血管疾病，尤其是合并有高血壓、高血糖、高血脂以及睡眠呼吸暫停綜合征時肥胖疾病危險性不只決定于BMI（bodymassindex＝體重/身高2=kg/m2），更決定于腰圍治療方案包含改進生活方式，尤其是飲食和運動，以及手術治療短暫性腦缺血發(fā)作的處置第33頁代謝綜合征也曾稱作胰島素抵抗綜合征（insulinresistancesyndrome）和X綜合征（syndromeX)：原有動脈硬化血管性疾病患者，不論有沒有糖尿病，若有代謝綜合征都將增加TIA和缺血性卒中危險。女性似更顯著。短暫性腦缺血發(fā)作的處置第34頁抗血小板聚集劑治療短暫性腦缺血發(fā)作的處置第35頁同意用于臨床抗血小板凝聚劑血栓烷A2抑制劑：阿司匹林ADP受體拮抗劑：氯吡格雷和噻氯匹定磷酸二酯酶抑制劑：潘生丁糖蛋白（GP）IIb/IIIa阻滯劑：阿西單抗、eptifibatide和tirofiban。當前用于治療TIA慣用有：阿司匹林、潘生丁和氯吡格雷。短暫性腦缺血發(fā)作的處置第36頁抗血小板制劑適應證最正確適應證只適合用于大動脈或動脈主干動脈粥樣硬化，尤其是A-A微栓型，其次為心源性栓子短暫性腦缺血發(fā)作的處置第37頁不能必定適應證

真性紅細胞增多癥（尤其高劑量時可造成出血，使用時應用低劑量，即<100mg/日）

原發(fā)性血小板增多癥

夾層動脈瘤

TIA+心房纖顫（Aspirin增加腦血栓，應該用抗凝治療）短暫性腦缺血發(fā)作的處置第38頁不宜使用或慎用情況

腦出血史血壓過高頸動脈粥樣硬化斑塊出血低膽固醇腦微出血：無癥狀MBs是ASA伴隨腦出血危險原因血流動力學障礙、血液成份異常和低灌注造成TIA現(xiàn)象，如鎖骨下偷漏綜合征和分水嶺梗塞。亞洲人：服用ASA上消化道出血等不良反應多見短暫性腦缺血發(fā)作的處置第39頁阿司匹林ASA可能是取道阻斷環(huán)氧合酶阻斷血栓烷形成，從而抑制血小板功效，降低TIA后中風發(fā)生率。高劑量ASA可抑制血管內(nèi)皮細胞環(huán)氧合酶合成，影響前列腺素合成，起到促凝血相反效應。短暫性腦缺血發(fā)作的處置第40頁最近，ASA低劑量和高劑量對比臨床試驗更證實低劑量和高劑量療效相當，但不良反應降低薈萃分析提醒ASA劑量高于30mg/日皆有效；而內(nèi)膜剝脫術后使用81mgASA療效略優(yōu)于高劑量。美國FDA同意ASA劑量低劑量為50mg/日（50mg－325mg/日）短暫性腦缺血發(fā)作的處置第41頁推薦國人ASA劑量為50mg－100mg/日短暫性腦缺血發(fā)作的處置第42頁ASA不良反應腸胃道和其它部位出血發(fā)生率高長久用藥還有粥樣硬化斑塊內(nèi)出血和腦微出血有aspirin誘發(fā)潰瘍出血患者，過去認為以氯吡格雷替換之。近研究證實aspirin加質(zhì)子泵抑制劑埃索美拉唑在預防潰瘍再血優(yōu)于氯吡格雷不推薦胃腸嚴重不能耐受aspirin患者改用氯吡格雷短暫性腦缺血發(fā)作的處置第43頁ADP受體拮抗劑ADP受體拮抗劑經(jīng)過阻斷血小板二磷酸腺苷結合位點，抑制糖蛋白IIb/IIIa受體表示，使其不與纖維蛋白原和vonWillebrand大因子結合，從而到達抗血小板聚集作用。短暫性腦缺血發(fā)作的處置第44頁當前應用于臨床ADP受體拮抗劑氯吡格雷噻氯匹定短暫性腦缺血發(fā)作的處置第45頁臨床試驗證實二者療效皆略優(yōu)于ASA氯吡格雷是不良反應最低和安全性最高抗血小板制劑，不過其價格昂貴只能作為二線藥使用噻氯匹定嚴重不良反應發(fā)生率高，且有是致命性，加之國人使用250mg/日療效，未被規(guī)范臨床試驗所證實，故非特殊情況，不推薦使用噻氯匹定短暫性腦缺血發(fā)作的處置第46頁被同意有效劑量氯吡格雷為75mg/日噻氯匹定為500mg/日短暫性腦缺血發(fā)作的處置第47頁不良反應噻氯匹定最常見不良反應為腹瀉和顆粒性白血球降低，以及其它血液成份異常，若使用應常要求期檢驗血象。氯吡格雷以上不良反應極少，但上市后評價發(fā)覺氯吡格雷也可發(fā)生血栓形成血小板降低性紫癜等，雖發(fā)生率低，但因其性質(zhì)嚴重，使用時應提升警覺。短暫性腦缺血發(fā)作的處置第48頁不良反應氯吡格雷（％）噻氯匹定（％）白血球降低1.177.39TTP1.548.42顆粒白血球降低1.514.73播散性血管內(nèi)凝血0.591.04全部血小板疾病16.9523.96原發(fā)性血小板降低紫癜1.091.61血小板降低15.1819.32血凝障礙疾患0.840.57短暫性腦缺血發(fā)作的處置第49頁噻氯匹定合并TTP發(fā)生率高：1case/1600－5000氯吡格雷合并TTP也有報道血栓形成血小板降低性紫癜

thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP

短暫性腦缺血發(fā)作的處置第50頁TTP是威脅生命多系統(tǒng)疾病。死亡率10－20％。短暫性腦缺血發(fā)作的處置第51頁血小板降低、微血管病性溶血性貧血、發(fā)燒、神經(jīng)系統(tǒng)病損、腎功效障礙。神經(jīng)系癥狀多被誤認為是腦血管病復發(fā)或惡化。若以腎功效障礙為主，稱為溶血－尿毒癥綜合征，又常被誤認為是血管危險原因腎合并癥。TTP臨床表現(xiàn)

短暫性腦缺血發(fā)作的處置第52頁a.更多發(fā)生在用藥第2周（15倍）；b.更需要血漿置換（>20次）；c.更易復發(fā)；d.發(fā)覺ADAMTS13activity說明該病是免疫機制；e.血透是患者存活主要指標：82%對36%，f.早期治療效果好。氯吡格雷合并TTP與噻氯匹定合并TTP不一樣短暫性腦缺血發(fā)作的處置第53頁早期診療和血漿置換是治療關鍵！短暫性腦缺血發(fā)作的處置第54頁抗血小板制劑合并用藥阿司匹林加潘生丁國外唯一被同意合劑劑量為阿司匹林50mg/日，緩釋潘生丁400mg/日，分兩次服用不良反應主要為頭痛。國人對大劑量潘生丁400mg/日耐受性還未證實，故還未被同意作為常規(guī)應用。短暫性腦缺血發(fā)作的處置第55頁阿司匹林與氯吡格雷適用臨床試驗初步結果顯示療效不增加，但不良反應倍增。短暫性腦缺血發(fā)作的處置第56頁抗血小板制劑療效對比以ASA為標準藥作對比，全部其它抗血小板制劑皆優(yōu)于ASA其中潘生丁加ASA不論單以中風為終點，或以復和結果(中風、心?；蜓苄运劳?為終點都高于其它幾個抗血小板制劑（見圖）。短暫性腦缺血發(fā)作的處置第57頁抗血小板制劑療效對比(比數(shù)比)短暫性腦缺血發(fā)作的處置第58頁其它抗血小板制劑銀杏葉制劑

因其含有抗血小板激活因子（PAF）作用，故含有抗血小板作用近有服用銀杏葉制劑并發(fā)顱內(nèi)出血報道，故與其它抗血小板藥品同時應用時應注意短暫性腦缺血發(fā)作的處置第59頁三氟柳（trifusal）新開發(fā)抗血小板制劑中有前途是三氟柳其抗血栓形成作用是干擾血小板凝聚各種路徑。已證實其對不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動脈成型術和短路手術、心肌梗死急性期、周圍血管疾病和血栓栓塞疾病有效性和Aspirin相同，但出血合并癥極少。該藥用于腦血管病二級預防臨床研究，尤其是年南美TAPIRSS研究證實對TIA和小中風二級預防優(yōu)于Aspirin，尤其是無出血合并癥。短暫性腦缺血發(fā)作的處置第60頁其它含有抗血小板作用藥品還有sulfinpyrazone,suloctidil等短暫性腦缺血發(fā)作的處置第61頁TIA抗凝治療短暫性腦缺血發(fā)作的處置第62頁華法令普通講抗凝治療（華法令）用于預防心房纖顫TIA患者發(fā)生心源性腦栓塞有效。推薦抗凝目標為INR(internationalnormalizedratio)2.5。短暫性腦缺血發(fā)作的處置第63頁對預防非心源性栓塞性中風華法令和ASA效果相等華法令用于顱內(nèi)動脈狹窄療效不優(yōu)于aspirin，且不良反應高。顱內(nèi)動脈狹窄國人多見，故應優(yōu)先使用Aspirin短暫性腦缺血發(fā)作的處置第64頁低分子量肝素療效有待驗證短暫性腦缺血發(fā)作的處置第65頁頻發(fā)性TIA或抗血小板治療失敗時，推薦抗凝治療短暫性腦缺血發(fā)作的處置第66頁TIA外科治療短暫性腦缺血發(fā)作的處置第67頁頸動脈剝脫術(CEA)適應證：癥狀性（TIA或無殘疾中風）70％－99％狹窄短暫性腦缺血發(fā)作的處置第68頁并發(fā)癥：顱神經(jīng)損傷（XII、X、VII、XI）傷口血腫高血壓、低血壓高灌注綜合征腦出血癲癇發(fā)作再狹窄短暫性腦缺血發(fā)作的處置第69頁外科醫(yī)師和隊伍必須經(jīng)驗豐富，其所做CEA并發(fā)癥必須極低(3%)才能確保CEA優(yōu)于內(nèi)科治療。短暫性腦缺血發(fā)作的處置第70頁顱外/顱內(nèi)短路術適應癥：血動力學源TIA如鎖骨下透漏，以及moyamoya綜合征、Takayasu動脈炎短暫性腦缺血發(fā)作的處置第71頁氣囊血管成型術和支架置入術頸動脈成型術和支架放置（CAS）經(jīng)驗在增加，技術在改進，一些經(jīng)驗豐富和技術熟練?？茀R報結果令人鼓舞。對CAS下任何結論現(xiàn)在還為時過早，臨床上不能用作常規(guī)治療伎倆，也不能替換CEA。短暫性腦缺血發(fā)作的處置第72頁適應癥：放射治療誘發(fā)頸動脈狹窄高頸部和外科不能抵達狹窄有癥狀頸動脈狹窄短暫性腦缺血發(fā)作的處置第73頁禁忌癥：最近心肌梗塞不穩(wěn)定心絞痛不能控制充血性心力衰竭短暫性腦缺血發(fā)作的處置第74頁Thanks短暫性腦缺血發(fā)作的處置第75頁短暫性腦缺血發(fā)作的處置第76頁短暫性腦缺血發(fā)作的處置第77頁短暫性腦缺血發(fā)作的處置第