支氣管哮喘學(xué)習(xí)課件

1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法3.熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)理講授目的和要求4/24/20231概述4/24/20232“內(nèi)科不治喘”4/24/20233全球約有1.6億患者。各國(guó)患病率1％-13%不等，我國(guó)的患病率為1%-4%,13-14歲兒童的患病率為0-30%.一般認(rèn)為兒童患病率高于青壯年，老年人群的患病率有增高的趨勢(shì)。城市高于農(nóng)村。流行病學(xué)4/24/20234我國(guó)1990年和2000年

不同地區(qū)0-14歲城市兒童哮喘患病率比較4/24/20235（一）概念支氣管哮喘（bronchialasthma,簡(jiǎn)稱哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。（二）基本情況反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。4/24/20236哮喘的定義氣道的慢性炎癥性疾患多種細(xì)胞和細(xì)胞組份參與慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加廣泛、多變的可逆性氣流受限反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀常在夜間和或清晨發(fā)作、加劇，可自行/經(jīng)治療緩解4/24/20237G

IN

Alobalitiativeforsthma全球支氣管哮喘防治的倡議ginasthma支氣管哮喘的防治指南4/24/20238

過(guò)去的觀點(diǎn)哮喘是由于支氣管平滑肌功能障礙導(dǎo)致支氣管痙攣治療：擴(kuò)張支氣管藥物令人遺憾的是：哮喘的死亡率卻增加了病因和發(fā)病機(jī)制4/24/20239哮喘的炎癥學(xué)說(shuō)老觀念--痙攣學(xué)說(shuō)

反復(fù)解痙治療新進(jìn)展--炎癥學(xué)說(shuō)

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作4/24/202310一.病因哮喘與多基因遺傳有關(guān),同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響4/24/202311哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特異性變應(yīng)性炎癥

嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素為主的抗感染治療4/24/202312危險(xiǎn)因素--宿主因素遺傳傾向:哮喘患者親屬患病率高于群體患病率.存在與哮喘相關(guān)的基因氣道高反應(yīng)性

IgE調(diào)節(jié)特應(yīng)性相關(guān)4/24/202313危險(xiǎn)因素--環(huán)境因素室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原職業(yè)因素吸煙空氣污染呼吸道感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素家庭大小飲食和藥物肥胖4/24/202314二.發(fā)病機(jī)制哮喘的發(fā)病機(jī)制不完全清楚。可概括為免疫-炎癥反應(yīng)、神經(jīng)機(jī)制、氣道高反應(yīng)性及其相互作用.(一)免疫-炎癥機(jī)制：Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)（免疫學(xué)機(jī)制）速發(fā)型哮喘反應(yīng)(IAR)、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)(LAR)、雙相型哮喘反應(yīng)(DAR)氣道炎癥是最重要的哮喘發(fā)病機(jī)制,是哮喘的本質(zhì)快速釋放性介質(zhì):組胺繼發(fā)釋放性介質(zhì):前列腺素、白三稀4/24/202315Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)：外源性變應(yīng)原進(jìn)入易感者體內(nèi)，產(chǎn)生的IgE抗體吸附在肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面。當(dāng)這種變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)并與IgE抗體結(jié)合后，肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放出組胺、白三烯、血小板活化因子、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子等許多介質(zhì)。這些介質(zhì)使支氣管收縮、微血管滲漏、粘膜水腫、分泌增多，使支氣管狹窄，導(dǎo)致速發(fā)相哮喘反應(yīng)（immediateasthmaticreaction，IAR）。這種Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)通常在幾分鐘內(nèi)發(fā)生，持續(xù)一個(gè)多小時(shí)?；颊哐逯蠭gE常增高，伴過(guò)敏性鼻炎等其他變態(tài)反應(yīng)性疾病。4/24/202316哮喘中涉及的細(xì)胞和介質(zhì)細(xì)胞肥大細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T-淋巴細(xì)胞、上皮細(xì)胞、中性白細(xì)胞、血小板、成纖維細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞、神經(jīng)元、單核細(xì)胞、B-淋巴細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、樹(shù)突細(xì)胞、…等等炎性介質(zhì)組織胺、白三烯、前列腺素、血小板激活因子、緩激肽、腺苷、細(xì)胞因子、過(guò)敏毒素、速激肽、內(nèi)皮素、生長(zhǎng)因子、…等等4/24/202317

(二)神經(jīng)機(jī)制

⊙

β腎上腺素受體功能↓⊙迷走神經(jīng)張力↑

(三)氣道高反應(yīng)性:表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng),是哮喘發(fā)生發(fā)展的另一個(gè)重要因素.目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一.AHR常有家族傾向,受遺傳因素的影響.

4/24/202318為什么會(huì)喘？炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)平滑肌收縮粘液分泌增加（粘液栓形成）血管通透性增高（氣道壁腫脹）氣道壁重塑支氣管管腔狹窄阻塞性氣流受限

哮喘癥狀4/24/202319

哮喘是慢性氣道炎癥性疾病氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎(chǔ)哮喘是一種炎癥性疾病4/24/202320病理疾病早期，肉眼觀解剖學(xué)上較少器質(zhì)性改變。隨著病情發(fā)展，病理學(xué)變化逐漸明顯。肉眼可見(jiàn)肺膨脹及肺氣腫，肺柔軟疏松有彈性，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘稠痰液及粘液栓。支氣管壁增厚、粘膜腫脹充血形成皺襞，粘液栓塞局部可發(fā)生肺不張。顯微鏡下可見(jiàn)纖毛上皮細(xì)胞脫落，基底膜露出，杯狀細(xì)胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變。各種炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內(nèi)分泌物貯留。4/24/202321哮喘病的主要病理改變支氣管平滑肌收縮粘膜與粘膜下層水腫，局部有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)粘液腺分泌大量粘液，與炎性細(xì)胞和脫落的上皮細(xì)胞形成氣道中的粘液塞氣道管壁增厚和上皮纖維化以上病理改變的共同結(jié)果是氣道管腔變窄，氣道內(nèi)黏液栓阻塞，通氣功能障礙4/24/202322支氣管平滑肌痙攣、收縮黏膜及黏膜下層水腫炎性細(xì)胞浸潤(rùn)粘液分泌亢進(jìn)氣道管壁增厚和上皮纖維化4/24/202323哮喘氣道的病理改變4/24/202324氣道病理改變4/24/202325臨床表現(xiàn)一.癥狀發(fā)作性的呼吸困難、喘息、胸悶和/或咳嗽。可伴有哮鳴音特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作性，可逆性,可有誘因咳嗽：干咳或咳粘痰?？墒俏ㄒ坏陌Y狀（咳嗽變異性哮喘）可有胸痛、發(fā)紺及粘膜過(guò)敏癥狀運(yùn)動(dòng)性哮喘4/24/202326哮喘病臨床表現(xiàn)

反復(fù)發(fā)作的咳嗽、喘憋、胸悶和肺部哮鳴音是最主要的臨床表現(xiàn)小兒很少有喘息突發(fā)突止的情況，起病依誘發(fā)因素不同急緩有別哮喘的癥狀和體征可以變化很大，一般夜間重，白天輕4/24/2023274/24/2023284/24/202329這棵支氣管樹(shù)是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時(shí)由病人咳出，它是由過(guò)度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會(huì)促進(jìn)這種粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的氣道。4/24/202330二.體征一般體征呼氣延長(zhǎng)和雙肺哮鳴音（wheezing）肺過(guò)度膨脹體征（hyperinflation）呼吸肌疲勞表現(xiàn)重癥哮喘的體征4/24/202331實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）痰液檢查:嗜酸性粒細(xì)胞、尖棱結(jié)晶、粘液栓、透明的哮喘珠。（二）呼吸功能檢查:1.通氣功能檢測(cè)FEV?FEV?/FVC%PEF2.支氣管激發(fā)試驗(yàn)3.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)4.PEF及變異率測(cè)定4/24/202332呼吸功能檢查（1）哮喘發(fā)作時(shí)有關(guān)呼氣流速全部指標(biāo)均下降，并可有過(guò)度充氣表現(xiàn)。

FEV?FEV?/FVC%MMEFPEF

用力肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。

（2）可逆性阻塞性通氣功能障礙：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≧20%4/24/202333支氣管舒張?jiān)囼?yàn)適應(yīng)癥：基礎(chǔ)FEV1<70%預(yù)計(jì)值，且無(wú)吸入2激動(dòng)劑的禁忌癥計(jì)算方法：

FEV1改善率＝吸藥后FEV1－吸藥前FEV1／吸藥前FEV1＊100%如改善率>=15%則認(rèn)為試驗(yàn)陽(yáng)性4/24/202334氣道反應(yīng)性測(cè)定乙酰甲膽堿、組織胺吸入激發(fā)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)試驗(yàn)條件：－試驗(yàn)前FEV1>=70%預(yù)計(jì)值－停用茶堿、2激動(dòng)劑、抗膽堿藥物及吸入糖皮質(zhì)激素12小時(shí)，停用口服糖皮質(zhì)激素、抗組織胺藥物48小時(shí)如FEV?下降>20％，可診斷為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。4/24/202335（三）動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y、二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒（四）胸部X線檢查（五）特異性變應(yīng)原的檢測(cè)

1.體外檢測(cè)總IgE、ECP、特異性IgE（+）、吸入和或食物過(guò)敏原篩查（+）2.在體試驗(yàn)①皮膚變應(yīng)原測(cè)試②吸入變應(yīng)原測(cè)試4/24/2023364/24/202337診斷所有有喘息癥狀者，除非證實(shí)是其它疾病引起的，均是哮喘病。--2002年GINA嬰幼兒哮喘兒童哮喘咳嗽變異性哮喘

4/24/202338

一.診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4/24/2023394.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。5.癥狀不典型者:應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。(1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，F(xiàn)EV1增加15％以上，且FEV1增加絕對(duì)值>200ml；(3）晝夜（呼氣峰值流速）PEF變異率>20％。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘4/24/202340

(1)咳嗽持續(xù)>1個(gè)月，常在夜間或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣加重，痰少，臨床無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效（2）支氣管擴(kuò)張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解（診斷基本條件）（3）有個(gè)人或家族過(guò)敏史，皮膚變應(yīng)原實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性可作輔助診斷（４）氣道呈高反應(yīng)性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可作輔助診斷（５）排除其他原因引起的慢性咳嗽

咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma)

4/24/202341二.支氣管哮喘的分期及病情嚴(yán)重程度分級(jí)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期1.急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致.4/24/2023422.慢性持續(xù)期：哮喘患者即使沒(méi)有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等）。3.緩解期：系指經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持四周以上.4/24/202343臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時(shí)有焦慮可煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡、意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分鐘輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/分）<100次/分鐘100~200次/分鐘>120次/分鐘>120次/分或變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)（10㎜Hg）可有（10~25㎜Hg)常有（>25㎜Hg無(wú)使用B?受體激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值>80％60~80%<60%或<100L/min或作用時(shí)間<2小時(shí)?O?(吸空氣）正常60~80㎜Hg<60㎜Hg?CO?<45㎜Hg≤45㎜Hg>45㎜HgSaO

?>95%91％~95%90%pH－－降低降低哮喘急性發(fā)作的病情嚴(yán)重度的分級(jí)4/24/202344分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇（第一級(jí)）癥狀<每周1次，短期出現(xiàn)，夜間哮喘癥狀≤每月2次，F(xiàn)EV?≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV?變異率<20％輕度持續(xù)（第二級(jí)）癥狀≥每周1次，但<每天1次，可能影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次，F(xiàn)EV?≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV?變異率20％~30%中度持續(xù)（第三級(jí)）每日有癥狀，影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV?占預(yù)計(jì)值為60％~79％或PEF60％~79％個(gè)人最佳值，PEF或FEV?變異率>30％嚴(yán)重持續(xù)（第四級(jí)）每天有癥狀，頻繁出現(xiàn)，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，體力活動(dòng)受限，F(xiàn)EV?<60％預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV?變異率>30％非急性發(fā)作期哮喘控制水平的分級(jí)4/24/202345一、左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難患者多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕羅音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。X線可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征。在未確診前忌用腎上腺素或嗎啡。鑒別診斷4/24/202346支氣管哮喘急性左心衰起病年齡嬰幼兒時(shí)期多見(jiàn)中老年人病史哮喘發(fā)作史、過(guò)敏史、家族史高血壓、冠心病、風(fēng)心病史癥狀任何時(shí)候發(fā)生，坐起癥狀不減輕常夜間突發(fā)，咳粉紅色泡沫痰，坐起癥狀減輕發(fā)病季節(jié)多有季節(jié)性不明顯誘因接觸過(guò)敏原、上感、劇烈運(yùn)動(dòng)、吸入非特異性刺激物感染、勞累、過(guò)量或過(guò)快輸液體征呼氣相延長(zhǎng)、雙肺彌漫性哮鳴音雙肺低濕羅音、左心擴(kuò)大、奔馬律、心臟雜音緩解方法脫離過(guò)敏原、吸入支氣管擴(kuò)張劑強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管X-線心臟正常，可有過(guò)度充氣征象或肺紋理加重心臟擴(kuò)大，肺淤血心電圖可有一過(guò)性肺性P波心律失常或房室擴(kuò)大UCG正常心臟解剖學(xué)異常4/24/202347

二、喘息型慢性支氣管炎多見(jiàn)于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長(zhǎng)年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺可聞及濕羅音。

三、支氣管肺癌中央型肺癌可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難。但肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀進(jìn)行性加重，常無(wú)誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞。4/24/202348四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)致病原為寄生蟲(chóng)、原蟲(chóng)、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史。常有發(fā)熱，X線可見(jiàn)多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤(rùn)陰影，可自行消失或再發(fā)。4/24/202349并發(fā)癥發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。4/24/202350治療治療的目的：控制癥狀，防止病情惡化，盡可能保持肺功能正常，維持正?；顒?dòng)能力（包括運(yùn)動(dòng)），避免治療副作用，防止不可逆氣流阻塞，避免死亡。4/24/202351一、脫離變應(yīng)原二、藥物治療（一）緩解哮喘發(fā)作（支氣管舒張藥）1.β?受體激動(dòng)劑2.抗膽堿藥3.茶堿類（二）控制哮喘發(fā)作（抗炎藥）1.糖皮質(zhì)激素2.LT調(diào)節(jié)劑3.色苷酸鈉及尼多酸鈉4.其他藥物三、急性發(fā)作期的治療四、哮喘的長(zhǎng)期治療五、免疫療法4/24/202352

二.

藥物治療（一）緩解哮喘發(fā)作1.β?腎上腺素受體激動(dòng)劑（簡(jiǎn)稱.β?受體激劑）（1）作用機(jī)制：作用于呼吸道的?受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP)含量增加，游離Ca2減少，從而松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。（2）常用藥物

4/24/2023532.抗膽堿藥（異丙托溴胺）為膽堿能受體拮抗劑，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并有減少痰液分泌的作用。適用于夜間哮喘及多痰的患者。4/24/202354

3.茶堿類（1）作用機(jī)制：能抑磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度；拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用。（2）給藥方式：口服－－氨茶堿和控釋茶堿用于輕~中度哮喘

4/24/202355（3）不良反應(yīng)：胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）、心血管癥狀（心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降）及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。發(fā)熱、妊娠、小兒或老年人，有肝、心腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者尤須慎用。合用西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物可影響代謝而使其排泄減慢，應(yīng)減少用藥量。4/24/202356（二）控制或預(yù)防哮喘發(fā)作1.糖皮質(zhì)激素控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β?受體的反應(yīng)性。給藥方式：吸入倍氯米松（BDP)、布地奈德、氟替卡松、莫米松通常需規(guī)律吸入一周以上方能生效?？诜娔崴桑◤?qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）靜脈琥珀酸氫化可的松甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）地塞米松。4/24/202357糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素合成抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化抑制細(xì)胞因子的合成抑制炎癥介質(zhì)的釋放減少微血管滲漏增加細(xì)胞膜上β2受體合成及其反應(yīng)性4/24/202358糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機(jī)制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮

合成酶環(huán)氧酶－2(COX-2)磷脂酶

A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素-1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE

糖皮質(zhì)激素

反應(yīng)分子4/24/202359全身循環(huán)全身性副作用全身生物活性80-90%咽下10-20%到肺部胃腸吸收局部用激素的安全性經(jīng)肝臟首過(guò)代謝而失活4/24/202360吸入皮質(zhì)激素的優(yōu)點(diǎn)用藥劑量少療效好副作用少4/24/202361目前常用的吸入皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松必可酮安得新丁地去炎松普米克丙酸氟替卡松輔舒酮4/24/202362BDP/BMP 600 13.5 7.5小時(shí)BUD 980 9.4 5.1小時(shí)FP 1200 18.0 10.5小時(shí)藥物局部抗炎強(qiáng)度

(皮膚變白作用)受體親和力受體結(jié)合時(shí)間

半衰期臨床上藥物效能的評(píng)估NationalHeart,LungandBloodInstitute,19974/24/2023632.LT調(diào)節(jié)劑扎魯司特、孟魯司特3.色苷酸鈉及尼多酸鈉非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物。可部分抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，對(duì)其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)有選擇性抑制作用。能預(yù)防變應(yīng)原引起速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)以及運(yùn)動(dòng)和過(guò)度通氣引起的氣道收縮。4.其他藥物酮替酚阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定4/24/202364β?激動(dòng)劑分類起效快，作用時(shí)間短起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)起效慢，作用時(shí)間短起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)吸入型特布他林吸入型沙丁胺醇吸入型福莫特羅口服型特布他林口服型沙丁胺醇口服型福莫特羅吸入型沙美特羅口服班布特羅維持藥急救藥物起效速度持續(xù)時(shí)間快慢長(zhǎng)短PolitiekMJ,BoorsmaM,RespirMed1999;93:236-2444/24/202365治療哮喘藥物的常用裝置定量霧化器（metered-doseinhaler,MDI）干粉吸入劑（Drypowderinhaler)：都保準(zhǔn)納器貯霧瓶（spacer)霧化器4/24/202366幾種常見(jiàn)的吸入劑4/24/202367常用藥物控制藥物吸入皮質(zhì)激素全身用皮質(zhì)激素色甘酸鈉緩釋茶堿長(zhǎng)效2激動(dòng)劑白三烯調(diào)節(jié)劑緩解藥物短效吸入2激動(dòng)劑全身用皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效口服2激動(dòng)劑短效茶堿4/24/202368三.急性發(fā)作期的治療

急性發(fā)作的治療目的盡可能快地緩解氣流受限緩解低氧血癥盡可能快地使肺功能恢復(fù)正常預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥4/24/202369急性發(fā)作期治療措施消除誘因支氣管擴(kuò)張劑茶堿全身使用糖皮質(zhì)激素抗白三烯藥物促進(jìn)排痰防治感染氧療機(jī)械通氣維持水電解質(zhì)和酸堿平衡4/24/202370

1.輕度吸入糖皮質(zhì)激素（200~500?BDP)。間斷吸入β?或可加用口服β?受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片，或加用抗膽堿藥如異丙托溴胺氣霧劑吸入。4/24/202371

2.中度吸入500~1000?BDP。規(guī)則吸入β?受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑。亦可加用口服LT拮抗劑，可持續(xù)吸入β?受體激動(dòng)劑，或口服糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)可用氨茶堿靜脈注射。

4/24/2023723.重度至危重度持續(xù)霧化吸入β?受體激動(dòng)劑，或合并抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗劑。靜點(diǎn)激素。緩解后改為口服給藥。如病情惡化缺氧不能糾正時(shí)，進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。4/24/202373哮喘非急性發(fā)作期的處理哮喘日記：癥狀、藥物、PEF等注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆制定長(zhǎng)期治療計(jì)劃哮喘病人教育4/24/202374四.根據(jù)病情輕重選擇長(zhǎng)期藥物治療方案階梯治療方案（stepwiseapproachtoasthmatherapy）4/24/202375哮喘長(zhǎng)期管理嚴(yán)重度分級(jí)4/24/202376避免接觸過(guò)敏原/刺激因素STEP1:輕度間歇快速緩解用藥吸入短效

2-激動(dòng)劑按需使用

(不超過(guò)3次/周)在運(yùn)動(dòng)或暴露過(guò)敏原之前吸入短效

2-激動(dòng)劑或色甘酸鈉長(zhǎng)期預(yù)防用藥:無(wú)需用藥GINA,Guidelines1998一級(jí):輕度間歇4/24/202377GINA,Guidelines1998二級(jí):輕度持續(xù)避免接觸過(guò)敏原/刺激因素STEP2:輕度持續(xù)長(zhǎng)期預(yù)防用藥:每日吸入激素

(200-500g),或色甘酸鈉;緩釋茶堿;抗白三烯藥物

快速緩解用藥吸入短效2-激動(dòng)劑

按需使用

(不超過(guò)3-4次/天)4/24/202378GINA,Guidelines1998三級(jí):中度持續(xù)避免接觸過(guò)敏原/刺激因素STEP3:中度持續(xù)長(zhǎng)期預(yù)防用藥:每日吸入激素>500g每日長(zhǎng)效支擴(kuò)劑考慮抗白三烯藥物快速緩解用藥吸入短效2-激動(dòng)劑

按需使用

(不超過(guò)3-4次/天)4/24/202379GINA,Guidelines1998四級(jí):重度持續(xù)避免接觸過(guò)敏原/刺激因素STEP4:重度持續(xù)快速緩解用藥吸入短效2-激動(dòng)劑

按需使用

長(zhǎng)期預(yù)防用藥:每日吸入激素800-2000g每日長(zhǎng)效支擴(kuò)劑口服激素4/24/202380TREATMENT避免接觸過(guò)敏原/刺激因素STEP1:INTERMITTENT避免接觸過(guò)敏原/刺激因素STEP2:MILDPERSISTENT避免接觸過(guò)敏原/刺激因素STEP3:MODERATEPERSISTENT避免接觸過(guò)敏原/刺激因素STEP4:SEVEREPERSISTENT長(zhǎng)期預(yù)防用藥:每日用藥吸入激素或色甘酸鈉;緩釋茶堿;抗白三烯藥物快速緩解用藥吸入短效?2-激動(dòng)劑(按需使用).長(zhǎng)期預(yù)防用藥:每日用藥吸入激素+長(zhǎng)效支擴(kuò)劑考慮抗白三烯藥物快速緩解用藥吸入短效?2-激動(dòng)劑(按需使用).快速緩解用藥吸入短效?2-激動(dòng)劑(按需使用).快速緩解用藥吸入短效?2-激動(dòng)劑(按需使用).長(zhǎng)期預(yù)防用藥:每日用藥吸入激素長(zhǎng)效支擴(kuò)劑口服激素長(zhǎng)期預(yù)防用藥:無(wú)需用藥完全控制后

下階梯上階梯

如控制不理想(檢查吸入技術(shù)及

病人依從性后)每一級(jí)中病人教育

都十分重要病情穩(wěn)定控制至少

3個(gè)月才可下階梯應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)病情GINA,Guidelines19984/24/202381哮喘的教育與管理應(yīng)使患者了解或掌握以下內(nèi)容：①相信通過(guò)長(zhǎng)期、適當(dāng)、充分的治療，完全可以有效地控制哮喘發(fā)作；②了解哮喘的激發(fā)因素，結(jié)合每個(gè)人具體情況，找出各自的激發(fā)因素，以及避免誘因的方法；③簡(jiǎn)單了解哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機(jī)制；④熟悉哮喘發(fā)作先兆表現(xiàn)及相應(yīng)處理辦法；4/24/202382⑤學(xué)會(huì)在家中自行監(jiān)測(cè)病情變化，并進(jìn)行評(píng)定，重點(diǎn)掌握峰流速儀的使用方法，有條件的應(yīng)記哮喘日記；⑥學(xué)會(huì)哮喘發(fā)作時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單的緊急自我處理方法；⑦了解常用平喘藥物的作用、正確用量、用法、不良反應(yīng)；⑧掌握正確的吸入技術(shù)；⑨知道什么情況下應(yīng)去醫(yī)院就診；⑩與醫(yī)生共同制定出防止復(fù)發(fā)，保持長(zhǎng)期穩(wěn)定的方案4/24/202383GINA指南的出版?提高哮喘的管理水平GINA的哮喘管理目標(biāo)GINA指南的實(shí)施4/24/202384哮喘制約了很多患者的正常生活

（北京上海廣州）在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而誤工的成人患者22%因哮喘而誤學(xué)的兒童患者49%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘運(yùn)動(dòng)和休閑活動(dòng)受限的患者79%得到正確治療的哮喘患者僅有6%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-2684/24/202385AIRIAP(亞太地區(qū)哮喘現(xiàn)狀研究)

給我們的啟示目前我國(guó)對(duì)哮喘患者的防治效果遠(yuǎn)未達(dá)到世界衛(wèi)生組織所提出的防治目標(biāo)要在全國(guó)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)患者及醫(yī)療專業(yè)人員有關(guān)全球哮喘防治戰(zhàn)略及中國(guó)哮喘防治指南的教育工作為了有效地控制哮喘，患者的自我監(jiān)測(cè)及對(duì)于用藥的正確理解和使用是關(guān)鍵目前許多病人所認(rèn)可的應(yīng)該和可以達(dá)到的哮喘控制水平仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于GINA的建議要求4/24/202386患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)由于很少使用預(yù)防性療法，患者的哮喘癥狀日益嚴(yán)重。盡管哮喘致死的病例相對(duì)少見(jiàn)，但仍有約占哮喘患者總數(shù)10%的重癥患者由于治療不力面臨生命危險(xiǎn)。4/24/202387我們熟知的名人大文豪-普魯斯特音樂(lè)家-貝多芬26thUSPresident35thUSPresident4/24/202388GOAL

GainingOptimalAsthmaControL

獲得最佳的哮喘控制4/24/202389326中心，44國(guó)家，5,068患者歐洲50%北美11%拉丁美洲10%亞太地區(qū)29%中國(guó)是入組病人最多而且是依從性最好、脫落率最少的國(guó)家GOAL–哮喘研究的里程碑4/24/202390GOAL試驗(yàn)結(jié)果的總結(jié)(1)

力求哮喘的完全控制可使80%的患者達(dá)到哮喘的良好控制多達(dá)40%的患者可以達(dá)到哮喘的完全控制要獲得最大的臨床益處，必須進(jìn)行持續(xù)的治療:

通過(guò)持續(xù)不斷的治療 -越來(lái)越多的病人能達(dá)到控制 -大多數(shù)病人能夠維持控制4/24/202391GOAL試驗(yàn)結(jié)果的總結(jié)(2)聯(lián)合治療(ICS+LABA)比單用吸入激素達(dá)到哮喘完全控制/良好控制

-病人數(shù)更多

-吸入激素劑量更低

-達(dá)到哮喘控制的時(shí)間更早在聯(lián)合治療基礎(chǔ)上，口服激素僅提供了很小的額外的哮喘控制貢獻(xiàn)以達(dá)到哮喘的全面控制為目標(biāo)的治療并沒(méi)有安全性方面的顧慮4/24/202392力求哮喘的全面控制：來(lái)自GOAL的信息對(duì)所有哮喘病人,都應(yīng)力求哮喘的全面控制，而不要去管疾病的嚴(yán)重度聯(lián)合治療是獲得哮喘控制的最佳治療方案4/24/202393在GOAL研究出現(xiàn)以前，GINA指南指出：

“…我們理所當(dāng)然的希望，大多數(shù)哮喘病人的疾病可以而且應(yīng)該得到控制，并且能夠維持”在GOAL研究出現(xiàn)后，GINA指南將變成：

“…對(duì)于絕大多數(shù)哮喘患者，能夠也應(yīng)該

達(dá)到和維持對(duì)疾病的控制”（GOAL

研究：A類證據(jù)）---Prof.EricBateman，2004

GINA科學(xué)委員會(huì)主席4/24/202394努力的目標(biāo)使大多數(shù)哮喘病人的健康狀態(tài)達(dá)到近乎于完全不受哮喘的影響--AsthmaticswithoutasthmaCanGuideline-definedAsthmaControlBeAchieved?AmJRespirCritCareMedVol170.pp836–844,20044/24/2023954/24/202396參考閱讀中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸系病分