神經(jīng)外科危重病人搶救流程

神經(jīng)外科危重病人搶救診治流程目 錄一.危重病人搶救制度二.危重病人管理制度三.心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持流程四.急性左心衰搶救流程五.急性過敏性休克搶救流程八.急性肺栓塞的診治流程九.嚴重顱腦創(chuàng)傷急診病人診治流程十．腦疝的搶救流程十一.基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血急癥手術(shù)流程十二.癲癇持續(xù)狀態(tài)的救治流程神經(jīng)外科危重病人搶救流程—危重病人搶救制度（一）重危病人的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)處、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時通知其他醫(yī)護人員到場協(xié)助搶救，必須全力以赴，分秒必爭，不得以任何借口推遲搶救。（三）參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合囑形式直接執(zhí)行。（四）參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時，必須重述一次確認無誤后，方可執(zhí)行，并由專人記錄。（五）在搶救病人的同時，由搶救工作主持者或指定人員，向家屬告知患者的病情危重情況，取得家屬的理解與配合。（六）搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加用拒絕或推遲，后勤管理處應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。（七）專人負責治療或護理，或根據(jù)實際情況及時組織科室間或院間會診，共同制定搶救方案。（八）重癥醫(yī)學科每日須留有一至二張床位，以備急、重癥病人入院治療，搶救時使用。（九）病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空瓶經(jīng)二人核對、記錄后方可棄去。各種搶救藥品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。（十）搶救結(jié)束后，在規(guī)定的時間內(nèi)，將搶救實施辦法、措施及患者的病情變化詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執(zhí)行時間補充醫(yī)囑。（十一）危重病人搶救的各項記錄必須指定專人記錄，做到嚴肅、認真、細致、準確、及時、全面，時間應(yīng)精確到分鐘。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。二危重病人管理制度（一者，堅持先搶救、后繳費的原則。（二）認真落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度等核心制度，完善急危重癥的救治預(yù)案，規(guī)范收治管理，及時、規(guī)范轉(zhuǎn)診急危重癥病人，提高救治能力。（三）對危重病人積極搶治的同時，隨時向患者家屬交代病得患方理解，并簽字。（四班，不得僅做口頭交班。（五應(yīng)請示科主任進行全科會診，討論治療搶救方案。（六）除危重患者所在科室外，相關(guān)臨床科室、醫(yī)技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。（七）重大或涉及多科搶救時，除報本科主任外，還應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)處，下班后或節(jié)假日報總值班。（八）醫(yī)務(wù)處定期和不定期深入病房檢查、巡視全院高危病人，指導(dǎo)臨床各科的高危病人管理，發(fā)現(xiàn)安全隱患將及時整改，確保管理制度全面貫徹落實。重點患者視病情向主管院長匯報。三心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持流程患者無反應(yīng)或無活動 是 判定為呼吸心跳驟?，F(xiàn)場CPR患者體位：仰臥在硬板床上，雙手放兩側(cè)無反應(yīng)但有呼吸和有效循環(huán)，可取側(cè)臥位頭頸部外傷，保持軸線位

啟動EMS：撥打急救電話嚴重創(chuàng)傷、溺水、中毒等，先行CPR再呼救多人在場，同時行EMSCPR無法確定救治程序，優(yōu)先CPR循環(huán)支持：脈搏檢查，胸部按壓1/2100/5cm2CPR，5開放氣道：仰頭-抬頜檢查呼吸無呼吸

除顫與除顫方法：電除顫推薦1次（而非3次）除顫方案雙向波除顫120~200，單向波除顫360J5秒內(nèi)VF有呼吸

無脈AED起搏 搏檢查脈搏人工呼吸：10秒內(nèi)確認有無自主呼吸，否則先進行2次人工呼吸，不愿意或不會人工呼吸時即可開始胸外按壓有脈效果判斷及并發(fā)癥： 搏效果：瞳孔縮小，有對光反射，神志好轉(zhuǎn)，有脈搏和自主呼吸，提示CPR有效并發(fā)癥：胃擴張、肋骨/胸骨骨折、心血管損傷、氣胸、血胸、肺挫傷、腹腔內(nèi)臟器損傷、誤吸、和脂肪栓塞復(fù)蘇成功后緊急轉(zhuǎn)運 高級生命支持四四急性左心功能衰竭救流程患者出現(xiàn)周圍灌注不足和（或）肺水腫征象，考慮為急性左心功能衰竭呼吸困難 粉紅色泡沫樣痰皮膚濕冷 雙肺干濕咯音強迫體位脈搏細速紫紺、蒼白大汗煩躁少尿血壓變化意識障礙緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分后

氣道阻塞呼吸異常呼之無反應(yīng)，無

清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管肺復(fù)蘇穩(wěn)定后取坐位，雙腿下垂大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上 建立靜脈通道，控制液體入進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸 心理安慰和輔導(dǎo)鎮(zhèn)靜3～5mg15利尿劑呋塞米，液體潴留量少者20～40mg靜脈推注，重度液體潴留者40～100mg靜脈推注或5～40mg/h靜脈滴注，持續(xù)滴注呋塞米或托拉塞米達到靶劑量比單獨大劑量應(yīng)用更有效正性肌力藥物（有外周低灌注的表現(xiàn)或肺水腫者適用，根據(jù)平均血壓使用）可用雙氫克尿塞250mgBi）或螺內(nèi)脂250mgQ；也可加用擴張腎血管藥（g/（kg·min）靜脈滴注g/（kg·min）擴血管藥在上述治療和（或）應(yīng)用無創(chuàng)正壓機械通氣無反應(yīng)時應(yīng)用米力農(nóng)，25～75μg/kg，緩慢靜脈注射，繼以～μg/（kg·min）靜脈滴注μn去甲腎上腺素，～μg/（kg·min）靜脈滴注μmin）腎上腺素，1mg靜脈注射，3～5分鐘后可重復(fù)一次，～μg/（kg·min）靜脈滴注酚妥拉明，min靜脈滴注，每隔10分鐘調(diào)整，最大可增至～2mg/min去乙酰毛花甙，～靜脈緩?fù)苹蜢o脈滴注，2小時后可重復(fù)一次。洋地黃（適用于伴有快速心室率的心房纖顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰）其他可以選擇的治療美托洛爾（5mg、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如依那普利靜脈注射）氨茶堿；β-受體激動劑（如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑）2糾正代謝性酸中毒（如5%NaHCO3125～250mg靜脈滴注）五過敏性休克搶救五過敏性休克搶救可疑過敏者接觸史+突發(fā)過敏的相關(guān)癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）嚴重者呼吸困難、休克、神志異常緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況

氣道阻塞呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈

清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管插管心肺復(fù)蘇二次評估是否有休克表現(xiàn)、氣道梗阻、胃腸具有上列征象之一者

僅有皮疹或蕁麻疹表現(xiàn)去除可疑過敏原建立靜脈通道，積極進行液體復(fù)蘇：快速輸入1～4L等滲 惡液體（如生理鹽水）大流量高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上

應(yīng)用抗過敏治療—H受體阻滯劑—1糖皮質(zhì)激素等藥物治療—腎上腺素：首次～肌肉注射或者皮下注射，可每15～20分鐘重復(fù)給藥。心跳呼吸停止或者嚴重者大劑量給予，1～3mg靜脈推注或肌肉注射，無效3分鐘后3～5mg。仍無效4～10μg/min靜脈滴注—糖皮質(zhì)激素：早期應(yīng)用，甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg或地塞米松10mg靜脈推注，然后滴注維持—抗組胺H受體藥物：苯海拉明25～50mg或異丙嗪50mg，靜脈或肌肉注射1進行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管者：加強氣道保護、吸入沙丁胺醇，必要時建立人工氣道評估血壓是否穩(wěn)定低血壓者，需快速輸入1～2L等滲晶體液（如生理鹽水）血管活性藥物（如多巴胺）～20μg/（kg·min）靜脈滴注糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注）糖皮質(zhì)激素：醋酸潑尼松～20mgQd或Ti、H1（2mgTid10mgQ10mgβ-腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇氣霧劑其他：10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈注射；維生素C、氨茶堿等六嚴重感染及感染性休克治療流程患者出現(xiàn)感染、合并臟器功能不全、組織灌注不良等重癥感染、感染性休克集束化治療急診3ICU1

導(dǎo)管

保證氧供、必要時機械通通氣

控制血糖~mmol/L

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：氫化可的松300mg/d，分3~4給

有條件時可應(yīng)用重組活化蛋白CEGDT方案CVP

＜8mmHg

輸注晶體液500~1000ml，＞30分鐘8~12mmHg

輸注膠體液300~500ml，＞30分鐘未達標

＜65mmHg

應(yīng)用血管活性藥物：多巴胺5~2μg（；多巴酚丁胺2~2μg（~mi，或MAPμg（上腺素＞65mmHgScvO2

＜70%

輸注紅細胞，使HCT＞30%，Hb＞L＜70%達標 ＞70% 應(yīng)用正性肌力藥物七 低 血 容 量 性 休 克 診 治 流 程各種原因?qū)е卵h(huán)容量丟失、心排出量減少、組織灌注不足低血容量性休病因治療 建立靜脈通路 糾酸酸時輸注碳酸氫鈉

控制溫 T<35

能保護輸血治出血出血部位部位不明明確 晶確

HB<70g/L

凝血因子缺乏和（或）Fib<1.0g/L是入止血

CT/B超檢查等，明確出血部位

輸血紅細胞

小板

輸注病毒滅活血漿、冷沉達標：血壓升高、血乳酸<L否控制性液體復(fù)蘇，收縮壓在80-90mmHg

否（復(fù)蘇后低心排（八 急性肺栓塞的診治流程易患因素：高齡VTE惡性腫瘤下肢麻痹的神經(jīng)系統(tǒng)疾病長期臥床

是 易發(fā)生PE呼吸困難胸痛暈厥休克低血壓等

輔助檢查：胸部X線心電圖（S1Q3T3、右束支傳導(dǎo)阻滯）D-二聚體升高CT靜脈造影CT超聲心動圖預(yù)后評估BNPCOPD治療：486~14經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)及碎栓術(shù)初始抗凝治療肝素、低分子肝素、維生素K15植入靜脈濾器PE合并特殊情況妊娠普通肝素或LMWHLMWH肝素引起的血小板減少非血栓所致的PE呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后氣道阻塞呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后氣道阻塞暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管心肺復(fù)蘇3全身性強直-陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的緊急搶救流程圖1全身性強直-陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（癲癇持續(xù)狀態(tài)）2高濃度吸氧；維持氣道通暢，清理分泌物；必要時盡早進行氣管插管或者氣管切高濃度吸氧；維持氣道通暢，清理分泌物；必要時盡早進行氣管插管或者氣管切進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸 建立靜脈通道4采血查血氣分析、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（含鈣維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，特別是糾正酸中毒（如5100～250ml）初步尋找誘因，盡量去除控制發(fā)作首選地西泮10mg靜脈緩?fù)疲ㄋ俣炔灰顺^～5mg/mi，如無效10分鐘后再給藥一次10靜脈或者通過胃管給予既往使用的抗癲癇藥物（如：苯妥英鈉、丙戊酸鈉和苯巴比妥）口服糖皮質(zhì)激素5 是靜脈或者通過胃管給予既往使用的抗癲癇藥物（如：苯妥英鈉、丙戊酸鈉和苯巴比妥）口服糖皮質(zhì)激素發(fā)作是否被控制發(fā)作是否被控制6否苯妥英鈉：劑量18mg/kg，以不超過50mg/min的速度靜脈滴注（如無此藥，可用下述方法）苯巴比妥：劑量15mg/kg，以不超過100mg/min的速度靜脈滴注（對低血壓、心律失常、老年人和20發(fā)作是否被控制入病房觀察7發(fā)作是否被控制入病房觀察是是否8否在腦電圖監(jiān)護和呼吸支持條件下使用麻醉藥物控制發(fā)生在腦電圖監(jiān)護和呼吸支持條件下使用麻醉藥物控制發(fā)生可選擇丙戊酸鈉、苯巴比妥和硫噴妥鈉9抽搐急性發(fā)作期的搶救流程圖轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院，或神經(jīng)內(nèi)科專家會診400～800mg1mg/（kg·h）3盡快入監(jiān)護病房 1用藥過程中密切監(jiān)護心率、血壓和呼吸狀態(tài)抽搐2無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后緊急評估*有無氣道阻塞有無呼吸*有無脈搏，循環(huán)是否充分*呼吸的頻率和程度*神志是否清楚3診斷5高濃度吸氧；維持氣道通暢，清理分泌物腦電圖、腦CT或腦MRI建立靜脈通道采血查血氣分析、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（鈣、凝血功能和抗癲癇藥物濃度等6真性抽搐原發(fā)性抽搐繼發(fā)性抽搐 其他傳性疾病原發(fā)性抽搐癇性發(fā)作：保持氣道通暢立即肌注抗癇藥7苯妥英鈉：劑量18mg/kg，以不超過50mg/min（用下述方法）7苯巴比妥：劑量15mg/kg，以不超過8100mg/min（

假性抽搐癔癥 暈厥 精神10假性抽搐發(fā)作癔癥認知療法暗示療法催眠療法暈厥病因治療藥物治療99

0癇藥，酒精擦浴

精神癥1）藥物治療降低顱內(nèi)壓

濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院

2）心理治療1.立即肌注抗抽搐藥物低鈣性發(fā)作：顱腦創(chuàng)傷的急救診療流程圖1.立即肌注抗抽搐藥物.1030ml加入5%葡萄糖100~200ml中靜滴3.對癥支持治療到達現(xiàn)場，詢問病史，判斷為顱腦創(chuàng)傷22包扎傷口血管結(jié)扎鉗夾局部加壓包扎緊急評估包扎傷口血管結(jié)扎鉗夾局部加壓包扎緊急評估●有無氣道阻塞●有無呼吸，呼吸的頻率和程度無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后●有無脈搏，循環(huán)是否充分●神志是否清楚3觀察損傷情況，注意有無腦膜外露，有無腦脊液、腦組織流出，有無腦脊液鼻（耳）漏閉合性顱腦損傷開放性顱腦損傷觀察損傷情況，注意有無腦膜外露，有無腦脊液、腦組織流出，有無腦脊液鼻（耳）漏閉合性顱腦損傷開放性顱腦損傷4傷情評估：通過評估傷員的睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)、運動反應(yīng)判斷傷情的輕重判斷是否有腦疝的形成有傷口的處理（致傷物和腦突出）保持呼吸道通暢，恢復(fù)正常呼吸傷情