奧巴馬政府醫(yī)改新政的內(nèi)容及其啟示

奧巴馬政府醫(yī)改新政的內(nèi)容及其啟示

在金融危機(jī)后全球經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇的大背景下，奧巴馬執(zhí)掌白宮后，為實(shí)現(xiàn)在大選時(shí)對(duì)美國公民許下的承諾，推出了美國近70年來規(guī)模最大的醫(yī)療改革新政。這個(gè)曠日持久的醫(yī)療改革法案于2010年3月21日在眾議院以7票的微弱優(yōu)勢得以通過，成為奧巴馬17個(gè)月任期內(nèi)所取得的標(biāo)志性成果。醫(yī)保改革法案的成功簽署，將在總額為2.5萬億美元的美國醫(yī)療保障體系內(nèi)帶來一場自1965年以來的最大變革，奧巴馬政府醫(yī)改方案的通過改寫了美國“百年醫(yī)改”史。本文回顧美國歷屆政府醫(yī)療改革所走過的歷程、分析美國醫(yī)療制度的現(xiàn)狀、探討奧巴馬政府醫(yī)療改革法案的主要內(nèi)容和目標(biāo)并對(duì)其進(jìn)行理論分析，最后提出奧巴馬醫(yī)改新政對(duì)中國醫(yī)改的啟示。一、美國歷屆政府醫(yī)療改革的回顧為了更好地理解奧巴馬政府的醫(yī)療改革，有必要回顧一下美國歷屆政府在醫(yī)療改革方面所走過的艱難歷程和所付出的艱辛努力。美國醫(yī)療事業(yè)一直處于不斷調(diào)整和改革的過程之中，特別是自20世紀(jì)30年代的經(jīng)濟(jì)大危機(jī)以來，醫(yī)療改革成為美國社會(huì)長盛不衰的熱門話題，幾乎每屆總統(tǒng)都曾嘗試改革。在漫長的改革歲月中，改革目標(biāo)多種多樣，但最重要的目標(biāo)有兩個(gè)，即如何讓更多的人享受醫(yī)療保險(xiǎn)以及如何有效地降低高昂的醫(yī)療費(fèi)用。這兩項(xiàng)目標(biāo)貫穿美國改革歷史的始終，但如果對(duì)美國醫(yī)療改革歷史進(jìn)行分期的話，可以看出，歷屆政府的改革舉措在70年代前主要以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面為目標(biāo)，70年代后則重點(diǎn)在于降低醫(yī)療費(fèi)用。美國醫(yī)療改革歷史貫穿著以下兩大目標(biāo)。（一）如何擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。如何擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面是20世紀(jì)70年代及70年代以前的改革主題，當(dāng)時(shí)聯(lián)邦政府推出的大多數(shù)改革方案首先必須回答這個(gè)問題。最早的行動(dòng)是羅斯?？偨y(tǒng)的改革。30年代的大蕭條使美國陷入空前災(zāi)難，為緩解社會(huì)矛盾并增進(jìn)社會(huì)福利，1935年國會(huì)通過了《社會(huì)保障法》，其中規(guī)定聯(lián)邦政府要給各州撥款，用于建設(shè)公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，還要給貧病的母親、兒童和殘疾人以醫(yī)療援助。羅斯?？偨y(tǒng)提出了強(qiáng)制性的全國健康保險(xiǎn)原則，但沒有提出具體計(jì)劃。由于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療設(shè)施還不足以支持一個(gè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃，羅斯福能做的只能是通過一些增加醫(yī)療設(shè)施的立法。杜魯門總統(tǒng)對(duì)建立全國性的健康保險(xiǎn)表現(xiàn)出巨大的熱忱，他的“國家醫(yī)療保險(xiǎn)”方案旨在讓每個(gè)美國人都擁有保險(xiǎn)，從1947～1950年，他連續(xù)四次向國會(huì)提出建議，但沒有任何結(jié)果。1952～1960年，給所有公民提供醫(yī)療保險(xiǎn)的想法在美國失去了大部分市場，支持這種想法的人不得不改變策略，不再提立即普及醫(yī)療保險(xiǎn)，而是采取漸進(jìn)主義策略，要求首先給老年人和窮人這些社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人以醫(yī)療保險(xiǎn)。60年代中期的美國經(jīng)濟(jì)繁榮，民權(quán)運(yùn)動(dòng)高漲，社會(huì)公平呼聲強(qiáng)烈，處于不利地位的少數(shù)集團(tuán)的利益受到重視。在此背景下，民主黨總統(tǒng)約翰遜在肯尼迪總統(tǒng)遇刺后發(fā)展和擴(kuò)大了其社會(huì)保障設(shè)想，提出“向貧困開戰(zhàn)”的宏偉計(jì)劃，作為其中的兩項(xiàng)重要內(nèi)容，給老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)和對(duì)窮人的醫(yī)療援助方案在1965年經(jīng)過國會(huì)的辯論，同時(shí)出臺(tái)。這兩個(gè)方案極大地減輕了老年人和窮人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。1967年享受醫(yī)療援助的窮人為520萬人，到1992年則已達(dá)到3260萬人，而90年代初享受醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人為6800萬人。（二）如何降低高昂的醫(yī)療費(fèi)用。70年代以前，美國的醫(yī)療改革目標(biāo)主要是擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)面，成績斐然，但改革的另一面是大大增加了社會(huì)總的醫(yī)療費(fèi)用。因而，一個(gè)新的目標(biāo)就在70年代躍升為改革的方向，即如何降低高昂的醫(yī)療費(fèi)用。70年代以后，人人擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的想法在美國仍很流行。但70年代美國經(jīng)濟(jì)進(jìn)入滯脹階段，財(cái)政赤字增加，醫(yī)療開支龐大。因此，這時(shí)醫(yī)療改革的主要目的必然從擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面轉(zhuǎn)移到減少醫(yī)療費(fèi)用上來。國會(huì)在這方面的初始行動(dòng)是1972年通過法令，建立“職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)審查組織”，但實(shí)際中卻收效甚微。因?yàn)樽鳛閷彶榛A(chǔ)的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)主觀性很強(qiáng)，難以認(rèn)真執(zhí)行，而且審查專家也不愿公布對(duì)同行不利的評(píng)論。1973年在美國各地開始建立的“保健團(tuán)體”，此舉取得了一定的成績。保健團(tuán)體的醫(yī)生收入以工資形式支付；參加保健團(tuán)體的顧客每月只需繳納保險(xiǎn)金，看病時(shí)不需再付費(fèi)用。由于每次看病的費(fèi)用是預(yù)先固定好的，就可以避免大量不必要的檢查治療和其他浪費(fèi)行為。不過，保健團(tuán)體也面臨很多問題，如保健團(tuán)體降低費(fèi)用的幅度也不像預(yù)期的那么大，管理不善的團(tuán)體反而增加了一些費(fèi)用。70年代末，高額的醫(yī)療費(fèi)用也迫使卡特總統(tǒng)不得不改變民主黨一貫強(qiáng)調(diào)社會(huì)公平的傳統(tǒng)，提出了一個(gè)注重控制醫(yī)療費(fèi)用的方案，但因設(shè)計(jì)不周而被國會(huì)擱置。里根政府也大刀闊斧地削減政府在醫(yī)療方面的公共開支，凍結(jié)對(duì)保健團(tuán)體的援助，減少對(duì)老年人、窮人的醫(yī)療資助，關(guān)閉一些公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并把聯(lián)邦政府以前承擔(dān)的某些項(xiàng)目轉(zhuǎn)移到各州。老布什上臺(tái)后，同里根一樣，幾乎完全依靠市場競爭進(jìn)行醫(yī)療改革。這種政策的確降低了一些醫(yī)療費(fèi)用，但它忽視了效率與公平這一對(duì)平衡砝碼中的另一極，導(dǎo)致沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)大量增加?？肆诸D繼續(xù)進(jìn)行歷屆總統(tǒng)未竟的醫(yī)療改革工作，1993年9月，雄心勃勃地提出了一個(gè)長達(dá)200多頁的詳細(xì)改革方案。方案的主要內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：(1)改革兼顧兩個(gè)目標(biāo)，一是在當(dāng)時(shí)只有85%的人擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上到1998年讓每一個(gè)正式的美國公民享受永久的醫(yī)療保險(xiǎn)；二是降低高昂的醫(yī)療費(fèi)用。(2)改革的途徑是重新組織醫(yī)療保健市場，在各州建立健康同盟。(3)改革的費(fèi)用主要由雇主負(fù)擔(dān)。方案規(guī)定雇主必須強(qiáng)制性地為每個(gè)雇員提供至少80%的保險(xiǎn)金額，其余的20%由雇員自己支付。(4)方案同時(shí)規(guī)定，政府應(yīng)對(duì)小企業(yè)主予以補(bǔ)助，并給失業(yè)者、窮人醫(yī)療幫助。克林頓政府試圖推動(dòng)的改革方案的核心是引入社會(huì)保險(xiǎn)的要素，建立一個(gè)雇主繳費(fèi)型的強(qiáng)制性醫(yī)療計(jì)劃，從而實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障覆蓋。該方案由于受到社會(huì)各界的普遍反對(duì)而被國會(huì)否決。小布什政府主張從推廣健康儲(chǔ)蓄賬戶、引入聯(lián)合健康計(jì)劃、改革醫(yī)療責(zé)任事故相關(guān)法律制度和采用新信息技術(shù)來改革美國的醫(yī)療保障體制。其醫(yī)療改革方案注重通過制度創(chuàng)新來降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和減少醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)。但改革的最終結(jié)果，尚取決于醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶的運(yùn)行效果及其規(guī)模、病人能否具有評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的能力以及改革方案能否真正、有效地控制費(fèi)用上漲這幾個(gè)問題的真正解決。由于克林頓政府未能通過醫(yī)改方案，布什政府實(shí)際上采取了回避策略，不將其醫(yī)療改革作為任期的突破點(diǎn)，只是在幾個(gè)枝節(jié)上謀求改進(jìn)。二、美國醫(yī)療制度的現(xiàn)狀美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度可謂是世界上最復(fù)雜的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，大致上可以分為公私兩大塊，包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)兩部分。美國的商業(yè)保險(xiǎn)是典型的管理醫(yī)療保障模式，其組織形式有健康維護(hù)組織和優(yōu)先提供者組織兩種，通過市場化運(yùn)作模式實(shí)現(xiàn)了對(duì)大部分國民的多層次醫(yī)療保障。作為對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的必要補(bǔ)充，美國在1965年通過頒布《醫(yī)療保障法案》來提供醫(yī)療照顧保險(xiǎn)和醫(yī)療救助計(jì)劃。前者針對(duì)老年人而設(shè)，屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)?？傮w上看，雖然美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度有一些社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，但不能改變其中商業(yè)保險(xiǎn)的主體地位。這種醫(yī)療保險(xiǎn)體制有其效率的一面，例如充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，政府充分而合理地利用稅收杠桿，引導(dǎo)和支持雇主為雇員購買醫(yī)療保險(xiǎn)等。但也存在諸多問題，如商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)種類多、成本高，醫(yī)療費(fèi)用全球第一，醫(yī)保覆蓋率不高。根據(jù)美國政府2009年9月10日公布的最新數(shù)據(jù)，隨著失業(yè)人口增加，2008年沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的美國人達(dá)4630萬人，占美國總?cè)丝?5.4%，比前一年增加60萬人左右。在美國，人們的醫(yī)療保險(xiǎn)通常通過雇傭關(guān)系獲得，一旦失業(yè)，也就隨之失去醫(yī)保。美國是目前世界上唯一沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)達(dá)國家?？偨y(tǒng)奧巴馬上任后，大力推動(dòng)醫(yī)療保健政策改革，旨在擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，減少醫(yī)保開支給個(gè)人、企業(yè)和政府帶來的巨大經(jīng)濟(jì)壓力。三、奧巴馬政府醫(yī)療改革法案的主要內(nèi)容和目標(biāo)（一）奧巴馬政府醫(yī)療改革法案的主要內(nèi)容。首先，美國將在未來10年內(nèi)斥資8710億美元推動(dòng)醫(yī)改，醫(yī)保將覆蓋96%的美國人口，絕大多數(shù)美國人必須購買醫(yī)療保險(xiǎn)，聯(lián)邦政府對(duì)困難群體提供適當(dāng)補(bǔ)助，規(guī)模較大的公司必須為員工提供醫(yī)保。國會(huì)預(yù)算辦公室預(yù)測，該方案將在未來10年削減聯(lián)邦政府預(yù)算赤字1320億美元。其次，加強(qiáng)了對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的監(jiān)管，規(guī)定保險(xiǎn)公司必須接受所有申請者；禁止以“先前病史”為由拒絕售?；蛱岣弑ＹM(fèi)，防止縮小報(bào)銷項(xiàng)目；要求保險(xiǎn)公司必須提供聯(lián)邦政府所要求的最低醫(yī)療保險(xiǎn)組合。最后，應(yīng)壓縮老人醫(yī)療保險(xiǎn)支付給醫(yī)院和其他醫(yī)療服務(wù)提供者的巨額費(fèi)用；應(yīng)進(jìn)行支付方式改革，以按價(jià)值付費(fèi)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)數(shù)量付費(fèi)；所有的兒童都能享受健康保險(xiǎn)，通過廢除布什政府對(duì)年收入25萬美元以上家庭的稅收削減來支付這筆費(fèi)用；把更多的窮人納入醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。（二）奧巴馬醫(yī)療改革法案的主要目標(biāo)。概括地講，奧巴馬政府的醫(yī)改法案的主要目標(biāo)為全民醫(yī)保、降低成本、削減赤字。1.全民醫(yī)保。在未來10年內(nèi)，使醫(yī)保覆蓋面達(dá)到總?cè)丝诘?6%。目前美國醫(yī)保體系由三部分組成：政府醫(yī)保、雇主醫(yī)保、個(gè)人投保。政府醫(yī)保即部分或全部由政府提供費(fèi)用的醫(yī)保，主要包括：聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃、聯(lián)邦醫(yī)療援助計(jì)劃、聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃以及軍人及其家屬和少數(shù)民族享受的免費(fèi)醫(yī)療。雇主醫(yī)保是雇主為雇員提供的契約型醫(yī)保關(guān)系，非法律強(qiáng)制。個(gè)人投保即公民個(gè)人根據(jù)需要進(jìn)行購買。為達(dá)到“全民醫(yī)?！?，新醫(yī)改方案提出：擴(kuò)大政府醫(yī)保覆蓋面，要求大多數(shù)美國人購買醫(yī)療保險(xiǎn)，將雇主醫(yī)保法律化，聯(lián)邦政府為無力購買醫(yī)保的個(gè)人和小公司提供補(bǔ)助。2.降低成本。通過擴(kuò)大公共保險(xiǎn)覆蓋面，提供政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃來實(shí)現(xiàn)。公共保險(xiǎn)的成本低于私人保險(xiǎn)，公立醫(yī)院的成本低于私立醫(yī)院，統(tǒng)一運(yùn)行的成本低于各自為政、彼此競爭的成本。通過擴(kuò)大政府醫(yī)保覆蓋，允許民眾從國家醫(yī)保和私營醫(yī)保中自由轉(zhuǎn)換或購買保險(xiǎn)，使用標(biāo)準(zhǔn)化的電子醫(yī)療信息技術(shù)創(chuàng)新等手段降低醫(yī)保支出。目前，美國一年用于醫(yī)療保健的費(fèi)用約為2.5萬億美元，專家估計(jì)其中至少有1/3的服務(wù)是不必要的，因?yàn)獒t(yī)療成本沒有得到有效控制。3.削減赤字。通過全民動(dòng)員、長線投保來完成。當(dāng)前醫(yī)療體系下，民眾醫(yī)療保險(xiǎn)一般通過雇傭關(guān)系獲得，失去工作意味著將失去醫(yī)療保險(xiǎn)。盡管社會(huì)保險(xiǎn)制度中包括醫(yī)療福利和救濟(jì)措施，但不是每一名失業(yè)者都能符合條件。而沒有醫(yī)療保險(xiǎn)又往往導(dǎo)致病人延誤病情，直至醫(yī)院不得不為其免費(fèi)醫(yī)治，從而加大了財(cái)政預(yù)算赤字。四、對(duì)奧巴馬政府醫(yī)療改革新政的理論分析1.奧巴馬政府在眾多的利益集團(tuán)中尋求平衡，以獲得國會(huì)最終通過。在奧巴馬之前，克林頓政府也曾推出過雄心勃勃的醫(yī)改計(jì)劃。其方向與奧巴馬的新政大同小異，即向沒有任何醫(yī)保的3700萬美國人提供政府醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)在醫(yī)療領(lǐng)域引入“有管理的競爭”，以及控制醫(yī)療成本。這一方案立刻招致了諸如制藥廠、醫(yī)療協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)公司和企業(yè)主組成的利益集團(tuán)的強(qiáng)烈反對(duì)，他們結(jié)成聯(lián)盟花費(fèi)了數(shù)億美元進(jìn)行宣傳，將克林頓的方案批得一無是處，最后只能不了了之。與前總統(tǒng)克林頓過于復(fù)雜的醫(yī)改計(jì)劃以及把計(jì)劃作好推銷給國會(huì)的做法不同，奧巴馬把醫(yī)改方案制定的任務(wù)交給國會(huì)，自己再考慮方案細(xì)節(jié)問題。為減少醫(yī)療改革的阻力，奧巴馬邀請六大醫(yī)療保健團(tuán)體共同設(shè)計(jì)醫(yī)療改革方案。專家預(yù)測，醫(yī)療衛(wèi)生的支出可能每年將大約增加7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過經(jīng)濟(jì)的增長，但是畢竟奧巴馬的醫(yī)療改革向醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋跨越了一大步。奧巴馬所面臨的形勢與克林頓時(shí)期有所不同，并且更加復(fù)雜。和一個(gè)本黨控制的國會(huì)相處，奧巴馬總統(tǒng)在復(fù)雜的政策上需要給予更加有效的領(lǐng)導(dǎo)，但同時(shí)又不能表現(xiàn)出要主宰最終結(jié)果的欲望。最理想的狀態(tài)是，既不撒手不管也不多管閑事，而應(yīng)努力找到一種平衡。美國政府的決策程序和決策依據(jù)以及整個(gè)決策過程中需要協(xié)調(diào)各方利益特別是與美國國會(huì)參眾兩院勢力的較量和平衡。這種處理國家層面的重大事件時(shí)，既講程序又講效率的科學(xué)決策程序和政治體制能夠減少讓錯(cuò)誤的決策引致災(zāi)難性后果的概率。布什政府在出臺(tái)7000億美元救市計(jì)劃前的決策流程就得益于此，令人深思。2.奧巴馬采用更為靈活的改革政策。由于醫(yī)療成本的猛增，拖累美國經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療費(fèi)用的支出成為政府預(yù)算中增長最快的部分，因此降低醫(yī)療成本就成了本次政府改革的頭等大事。奧巴馬在本次醫(yī)療改革中沒有像克林頓政府那樣，強(qiáng)調(diào)全民醫(yī)療保險(xiǎn)，而是將無保險(xiǎn)人群放置一邊，強(qiáng)調(diào)降低不斷上升的醫(yī)療成本。在這個(gè)問題上，各利益集團(tuán)、政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)易于達(dá)成共識(shí)，共同尋找解決方案，為改革打下良好基礎(chǔ)。3.奧巴馬醫(yī)改新政已經(jīng)通過，但是在實(shí)施過程中是否能取得良好的效果而且得到包括選民在內(nèi)的各利益集團(tuán)的滿意還存在很大的不確定性因素。奧巴馬成為美國歷史上第二位成功就醫(yī)療改革立法的美國總統(tǒng)，為差不多一個(gè)世紀(jì)以來的醫(yī)療改革，邁出重大一步。法案獲得通過，同時(shí)將為美國社會(huì)帶來數(shù)十年來最大的革命，沖擊美國立國以來抗拒政府干預(yù)的個(gè)人主義核心價(jià)值觀。不過，醫(yī)療改革也使歷史上眾多美國總統(tǒng)栽了跟頭，醫(yī)改計(jì)劃半途而廢，因?yàn)樗|及了利益團(tuán)體的“核心焦慮”。醫(yī)改法案當(dāng)中要求居民必須購買相關(guān)的保險(xiǎn)，不然就要受到懲罰，而這樣的做法有可能就同一些州的法律，甚至同憲法當(dāng)中的一些條文產(chǎn)生抵觸，如果這個(gè)官司打起來會(huì)拖很長時(shí)間，美國社會(huì)可能因?yàn)獒t(yī)改而出現(xiàn)分裂，這對(duì)奧巴馬顯然不利。奧巴馬在簽署了法案之后，馬上就到各地去做巡回宣講，以求得到民眾的支持，這當(dāng)中，特別是那些本來已經(jīng)享受到醫(yī)療保險(xiǎn)的人士，他們有可能因?yàn)獒t(yī)改而要增加稅收或者開支，自己并不能得到更多的利益，所以有可能反對(duì)奧巴馬的法案。而當(dāng)這個(gè)官司最后到了美國的最高法院，奧巴馬就可能遇到比較大的麻煩。因?yàn)楝F(xiàn)在美國的最高法院9位大法官當(dāng)中有5位是以前共和黨總統(tǒng)提名的，如果他們都支持現(xiàn)在共和黨的立場，反對(duì)醫(yī)改法案，那么奧巴馬的這項(xiàng)成就就會(huì)夭折。美國共和黨正設(shè)法通過各種途徑抵制醫(yī)改法案，眾議院2010年3月21日晚通過醫(yī)改方案后，共和黨參議員便放話稱將利用每個(gè)立法程序，阻撓眾議院修改條款在參議院順利過關(guān)。而民主黨開始重新考慮采取“和解程序”為醫(yī)改案“護(hù)駕”。此外，共和黨人還將尋求地方司法干預(yù)的方式，包括阻止醫(yī)改法案貫徹實(shí)施。包括佛羅里達(dá)州、得克薩斯州和猶他州在內(nèi)的11個(gè)州司法部長將發(fā)起集體訴訟，指控醫(yī)改法案侵犯各州權(quán)力。根據(jù)眾議院表決前的蓋洛普民調(diào)，高達(dá)五成六的美國公民認(rèn)為，這項(xiàng)醫(yī)療改革只對(duì)窮人有利；只有兩成八的受訪者認(rèn)為將對(duì)自己的家庭有利；三成七認(rèn)為對(duì)他們反而不利。雖然奧巴馬在投票前加大游說壓力，在投票的前一刻，白宮發(fā)布行政命令，限制經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助墮胎。但仍有34位民主黨議員跑票。這表明民主黨議員擔(dān)憂，2010年11月期中選舉后可能失去參眾兩院的優(yōu)勢。奧巴馬通過這次醫(yī)改方案已經(jīng)為自己在歷史留名，也建立了自己的威信。但對(duì)即將到來的期中選舉，對(duì)民主黨是有利還是不利，還有待觀察。五、奧巴馬醫(yī)改新政對(duì)中國的啟示盡管中美面臨不同的政治體制、文化背景和相異的經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段，但奧巴馬政府此次醫(yī)改不論在初衷意義上的改革理想和改革立法進(jìn)程上，都對(duì)中國的醫(yī)改具有借鑒意義和重要的啟示。1.奧巴馬醫(yī)改新政強(qiáng)調(diào)政府對(duì)全民醫(yī)保所必須承擔(dān)的職責(zé)，即醫(yī)療改革的最基本目標(biāo)是保證公益性和公平性。促使奧巴馬醫(yī)改的一個(gè)重要的原因是保障社會(huì)的公平，目前美國人口中有將近1/7的人，大概4600萬人左右，沒有醫(yī)保，這一比例居發(fā)達(dá)國家首位。奧巴馬醫(yī)改目標(biāo)是全民醫(yī)保，并在宣傳中多次提到，美國有如此多的公民沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，與美國經(jīng)濟(jì)在全球的領(lǐng)導(dǎo)地位極不相稱。這些人為什么沒有壓保呢？主要是由于上面提到的美國的保險(xiǎn)和就業(yè)緊密掛鉤，許多人一旦失業(yè)，就失去了醫(yī)保。還有些小企業(yè)員工、個(gè)體經(jīng)營者、非正規(guī)就業(yè)者往往是既買不起商業(yè)醫(yī)保，也享受不到政府提供的公共醫(yī)保，成為中間人群。奧巴馬在競選的時(shí)候提到了將盡力保障社會(huì)改革的公平，也就是要想辦法解決這一部分人群的醫(yī)療保障問題。享有醫(yī)療保障是國民的權(quán)利，不能完全由個(gè)人財(cái)富的多少來決定。這樣的理解，以及基于此而設(shè)計(jì)的醫(yī)改措施，對(duì)當(dāng)前中國醫(yī)改具有強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)借鑒意義。2009年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）以及《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》的出臺(tái)，標(biāo)志著中國的新醫(yī)改正式拉開帷幕，公益性和政府主導(dǎo)從而成為醫(yī)改的核心，而問題關(guān)鍵在于如何有效發(fā)揮中國的制度優(yōu)勢，在維護(hù)各相關(guān)部門改革積極性的同時(shí)，確保醫(yī)改的公益性和公平性。就中國的醫(yī)療改革方案來看，其實(shí)也同樣面臨著類似的問題，即如何處理公平和效率問題。從已經(jīng)公布的醫(yī)改方案來看，我國首先解決的問題還是廣覆蓋的問題，也就是先解決公平問題，政府增加投入建立惠及13億人的醫(yī)療保健體系。但如何保證效率卻更應(yīng)該值得關(guān)注。全世界很少有國家像我國這樣，除了急診外，患者可以隨意選擇自己想去的醫(yī)院，無須任何預(yù)約，結(jié)果導(dǎo)致大量的患者涌入3級(jí)甲等醫(yī)院；而大量的一二級(jí)醫(yī)院吃不飽現(xiàn)象嚴(yán)重，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，建立適合我國國情的醫(yī)療轉(zhuǎn)診制度非常有必要。2.奧巴馬醫(yī)改新政注重方案的具體細(xì)節(jié)和可行性。奧巴馬政府3個(gè)版本的醫(yī)改方案對(duì)于醫(yī)療籌資體系改革的各環(huán)節(jié)如覆蓋面、成本、償付模式、對(duì)投保個(gè)人的要求、對(duì)企業(yè)的要求、政府補(bǔ)貼、個(gè)人如何選擇保險(xiǎn)計(jì)劃、公共保險(xiǎn)計(jì)劃的細(xì)節(jié)，以及與原有老年、殘疾醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系等各方面，都實(shí)現(xiàn)了具體到數(shù)字、具體到部門的政策設(shè)定。這樣不僅有利于各個(gè)職能不同的執(zhí)行機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確履行職責(zé)，避免責(zé)任真空和責(zé)任重疊，也有利于各機(jī)構(gòu)都能在完全公平、透明的環(huán)境下進(jìn)行政策的辯論和調(diào)整。我國的醫(yī)改由于各地和各部門缺乏統(tǒng)一化和細(xì)節(jié)化的改革操作流程，具體改革政策和財(cái)政投入