眼底鏡的使用

眼底鏡的使用第1頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六直接檢眼鏡用直接檢眼鏡檢查，實(shí)用、方便，且眼底所見(jiàn)為正象。檢查宜在暗室中進(jìn)行，患者多取坐位，檢查者坐位或立位均可。檢查右眼時(shí)，檢查者位于患者的右側(cè)，用右手持鏡、右眼觀察；檢查左眼時(shí)，則位于患者左側(cè)，用左手持鏡、左眼觀察。第2頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六眼底鏡直接眼底鏡分為頭頸體三個(gè)部份。主要的光源與旋鈕均位于頭部。頭部分為正反兩面，正面接觸病人反面面對(duì)醫(yī)生。使用眼底鏡時(shí)，假如眼底鏡未組裝完整，則先將眼底鏡鏡頭底座與握柄頂部交接器接合，朝順時(shí)鐘方向轉(zhuǎn)動(dòng)，即可完成眼底鏡組裝。第3頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六眼底鏡正面由上而下有三個(gè)開(kāi)口：1.第一個(gè)開(kāi)口為接目口，檢查時(shí)須將接目口對(duì)準(zhǔn)病人眼睛。2.第二個(gè)接開(kāi)口為光色旋鈕可分綠光，白光，偏極光三種。綠光用于觀察血管網(wǎng)膜出血，白光用于一般檢查，偏極光用于消除角膜反光，角膜反光消除以后更容易觀察眼底。這種光線對(duì)初學(xué)者十分有用。3.第三個(gè)開(kāi)口為光圈旋鈕，可分為小光圈，大光圈，刻度光圈，裂隙光與藍(lán)色光五種。小光圈用于小瞳孔，大光圈用于大瞳孔，刻度光圈用于測(cè)量網(wǎng)膜病變大小，裂隙光用于觀察病變深度，藍(lán)色光用于熒光染色。第4頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六眼底鏡反面由上而下亦有三個(gè)主要構(gòu)造：1.第一個(gè)為眉?jí)|，使用時(shí)應(yīng)緊靠醫(yī)生的眉毛。2.第二個(gè)是接目口，檢查時(shí)須將接目口對(duì)準(zhǔn)醫(yī)生眼睛。3.第三個(gè)開(kāi)口為屈光顯示窗。紅色刻度代表凹透鏡，黑色刻度代表凸透鏡。調(diào)整頭部側(cè)邊的一個(gè)轉(zhuǎn)盤(pán)，屈光顯示窗內(nèi)的數(shù)字就會(huì)變換，可選擇各種不同度數(shù)的屈光鏡片。直接眼底鏡頸部有一開(kāi)關(guān)，可開(kāi)啟光源。體部為一內(nèi)含蓄電池之握柄。第5頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六準(zhǔn)備平常戴眼鏡的檢查者，學(xué)習(xí)使用直接眼底鏡時(shí)應(yīng)配戴眼鏡。檢查時(shí)室內(nèi)燈光盡量關(guān)閉，如此檢查者較易觀察眼底變化。檢查前可先把鏡片轉(zhuǎn)盤(pán)調(diào)整到受檢者的度數(shù)。例如近視800度則調(diào)整到紅色8，遠(yuǎn)視300度則調(diào)整到黑色3。令受檢者采端坐姿，注視一正前方目標(biāo)，避免直視眼底鏡的光源。檢查右眼時(shí)，檢查者站在受檢者的右側(cè)，和受檢者的視線約成15度角。以右手持眼底鏡，打開(kāi)眼底鏡光源，轉(zhuǎn)動(dòng)光圈調(diào)整盤(pán)，并將光線投射在手掌或紙上，以熟悉操作各種光圈。第6頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六徹照正式檢查眼底前，先用徹照法檢查眼的屈光間質(zhì)是否混濁。用手指將檢眼鏡盤(pán)撥到+8~+10（黑色）屈光度處，距受檢眼10~20cm，將檢眼鏡光線與患者視線成15°角射入受檢眼的瞳孔，正常時(shí)呈桔紅色反光。如角膜、房水、晶體或玻璃體混濁，則在桔紅反光中見(jiàn)有黑影。此時(shí)令病人轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，如黑影與眼球的轉(zhuǎn)動(dòng)方向一致，則混濁位于晶體前方；如前向相反，則位于玻璃體；位置不動(dòng)，則混濁在晶體。第7頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六窺入檢查眼底囑患者向前方直視，將鏡盤(pán)撥回到“0”，同時(shí)將檢眼鏡移近到受檢眼前約2cm處觀察眼底。如檢查者與患者都是正視眼，便可看到眼底的正像，看不清時(shí)，可撥動(dòng)鏡盤(pán)至看清為止。檢查時(shí)先查視神經(jīng)乳頭，再按視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈分支，分別檢查各象限，最后檢查黃斑部。檢查視神經(jīng)乳頭時(shí)，光線自顳側(cè)約15°角處射入；檢查黃斑時(shí)，囑病人注視眼鏡光源；檢查眼底周邊部時(shí)，囑病人向上、下、左、右各方向注視、轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，或變動(dòng)檢眼鏡角度。檢查左眼時(shí)，改以左手持眼底鏡，站在受檢者左側(cè)，以同樣步驟以左眼觀察之。

第8頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六觀察重點(diǎn)觀察視神經(jīng)乳頭的形狀、大小、色澤，邊緣是否清晰。觀察視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈，注意血管的粗細(xì)、行徑、管壁反光、分支角度及動(dòng)、靜脈交叉處有無(wú)壓迫或拱橋現(xiàn)象，正常動(dòng)脈與靜脈管徑之比為2：3.觀察黃斑部，注意其大小、中心凹反射是否存在，有無(wú)水腫、出血、滲出及色素紊亂等。觀察視網(wǎng)膜，注意有無(wú)水腫、滲出、出血、剝離及新生血管等。第9頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六觀察順序→觀察玻璃體→檢查視乳頭→視網(wǎng)膜血管→同時(shí)觀察視網(wǎng)膜各象限色澤→檢查黃斑部→中心凹反光第10頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六注意事項(xiàng)大多數(shù)的失敗都是因?yàn)椴∪瞬还潭ㄒ暰€，反而跟著眼底鏡的燈光看。理論上，眼底鏡度數(shù)就是檢查者的度數(shù)和被檢查者的度數(shù)的代數(shù)和。假如檢查者已經(jīng)戴著矯正眼鏡檢查,就不用考慮檢查者的屈光狀態(tài)，只考慮患者的屈光狀態(tài)。一般我們都是戴著眼鏡檢查患者的。第11頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六練習(xí)可以買(mǎi)一個(gè)眼科檢影練習(xí)用的模型眼，大約300元左右，中間有大中小三個(gè)瞳孔可以改變，先練大瞳孔的，再中瞳孔，然后練小瞳孔的，眼鏡批發(fā)市場(chǎng)或賣(mài)驗(yàn)光設(shè)備的常有賣(mài)。用眼底鏡看你的掌紋或找個(gè)墨水盒鉆個(gè)小孔底面寫(xiě)幾個(gè)字用眼底鏡觀察盒底的字。第12頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六他們看得多起勁啊！第13頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第14頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

一、學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)熟練使用直接眼底鏡進(jìn)行玻璃體及眼底檢查，以發(fā)現(xiàn)影響視力的眼病。二、操作步驟(一)工具直接眼底鏡，如圖2-1-1。

(二)方法1.檢查應(yīng)在暗室內(nèi)進(jìn)行。2.病人坐于比一般椅子略高的位子上。3.按先右后左的次序檢查被檢眼。4.持眼底鏡法:食指放在眼底鏡鏡片轉(zhuǎn)盤(pán)上，以便隨時(shí)調(diào)整鏡片屈光度。拇指及其余三指握住眼底鏡手柄。見(jiàn)圖

2-1-2。

5.檢查姿勢(shì):檢查者右手持直接眼底鏡，站在病人的右側(cè)，用自己的右眼，觀察檢查病人右眼。見(jiàn)圖2-1-3。

6.眼底鏡通電后，將眼底鏡頭靠近檢查者右眼。7.將眼底鏡上的鏡片調(diào)整到“0”，并將眼底鏡的發(fā)散光投射向被檢眼瞳孔。檢查者從眼底鏡頭端的窺孔中看出，可見(jiàn)被檢眼瞳孔區(qū)中的眼底反光發(fā)亮呈桔紅色。8.檢查者持眼底鏡靠近被檢眼，并將眼底鏡上的鏡片調(diào)整到黑色號(hào)碼“8~12”，可以放大觀察玻璃體混濁。9.繼續(xù)調(diào)整眼底鏡上的鏡片直至清晰看到眼底像。10.以被檢者瞳孔為中心弧形移動(dòng)眼底鏡，可以觀察到更周邊的眼底。11.檢查病人左眼時(shí)，檢查者左手持眼底鏡，站在病人的左側(cè)，用自己的左眼觀察。三、注意事項(xiàng)1.在較暗的光線下瞳孔較大，容易觀察。2.必要時(shí)用藥物進(jìn)行散瞳，以便詳細(xì)觀察，尤其是周邊眼底的觀察。但散瞳前須了解病史，如有青光眼病史則不能散瞳。3.前后、上下、左右移動(dòng)眼底鏡時(shí)，檢查者的觀察眼始終不能偏離眼底鏡的窺孔，否則便不能觀察到眼底。4.一般眼底鏡鏡片從紅色(表示負(fù)透鏡)20、18、15、…2、1到0和黑色(表示正透鏡)1、2、…20。當(dāng)檢查者和被檢者雙方都是正視眼，眼底鏡在被檢眼前約2cm處時(shí)，可以用眼底鏡上紅色“3”的鏡片清晰看到正常眼底像。如此時(shí)看不清，則撥動(dòng)轉(zhuǎn)盤(pán)，直至看清眼底為止。四、相關(guān)知識(shí)1.角膜、房水、晶體及玻璃體稱(chēng)為屈光介質(zhì)，其透明性是保持良好視力的基本條件。如其間有混濁，將阻擋光線而影響視力，在作眼底檢查時(shí)也將發(fā)現(xiàn)在眼底均勻的桔紅色反光的背景中有黑影遮擋。2.根據(jù)黑影活動(dòng)的不同狀態(tài)，可區(qū)分不同部位的混濁。角膜或晶體混濁引起的黑影是固定不動(dòng)的；而房水和玻璃體混濁引起的黑影是飄浮不定的。此時(shí)囑被檢眼轉(zhuǎn)動(dòng)，如黑影移動(dòng)的方向與眼球一致，表明混濁位于晶狀體前方；如相反則位于晶狀體后方；如不動(dòng)則在晶狀體。結(jié)合裂隙燈角膜顯微鏡可進(jìn)一步確定混濁處于晶狀體、房水或角膜。3.正常眼底像見(jiàn)圖2-1-4。為避免遺漏重要眼底病變，檢查時(shí)應(yīng)按以下次序觀察眼底各部分:視盤(pán)、血管、視網(wǎng)膜、黃斑等。當(dāng)病人向正前方注視時(shí)，眼底鏡從被檢眼顳側(cè)約15°方向?qū)⒐饩€經(jīng)瞳孔投入眼底，即可檢查視盤(pán)。再?lài)诓∪讼蛏舷伦笥腋鞣较蜃⒁?，可檢查周邊眼底。

4.影響中心視力的常見(jiàn)眼底病有中心性漿液性視網(wǎng)膜病變、近視性網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、高血壓性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、老年黃斑變性、黃斑出血、黃斑裂孔等。影響周邊視力的常見(jiàn)眼底病有視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜出血等。眼科體檢操作規(guī)程一、檢查項(xiàng)目：1、視力，2、色覺(jué)，3、外眼，4、眼位，5、眼前節(jié)：結(jié)膜、鞏膜、角膜、虹膜、瞳孔、晶狀體，6、玻璃體，7、眼底，8、眼壓二、操作規(guī)程：（一）視力檢查：方法：1、按眼科常規(guī)，先查右眼后查左眼；距離5米，如用反光鏡則為2.5米；被檢者雙眼應(yīng)與視力表5.0行等高。2、視力檢查由大視標(biāo)開(kāi)始，每個(gè)視標(biāo)辨認(rèn)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5秒，受檢者能順利認(rèn)出2-3個(gè)視標(biāo)即可指認(rèn)下一行視標(biāo)，記錄最佳視力。如在5米處不能辨認(rèn)4.0行時(shí)，被檢者應(yīng)向視力表走近，記錄走近距離，對(duì)照5分折算表記錄。（二）色覺(jué)檢查：采用標(biāo)準(zhǔn)色覺(jué)檢查圖譜進(jìn)行檢查。1、在明亮自然光線下檢查，光線不可直接照到圖譜上；2、雙眼距離圖譜60~80cm；3、圖譜讀出時(shí)間應(yīng)≤10秒。（三）外眼檢查1、眼瞼（1）觀察雙眼裂大小；是否對(duì)稱(chēng)；有無(wú)瞼裂缺損、內(nèi)眥贅皮、眼瞼內(nèi)翻、外翻以及閉合不全。（2）觀察瞼緣表面是否光滑、是否充血、是否附著鱗屑；睫毛是否缺損、其位置與排列方向是否正常、有無(wú)睫毛亂生或倒睫、亦或有雙行睫毛等先天異常。2、結(jié)膜（1）檢查順序：依次為上瞼結(jié)膜→上穹窿部結(jié)膜→下瞼結(jié)膜→下穹窿部結(jié)膜→球結(jié)膜→半月皺襞。檢查時(shí)注意結(jié)膜組織結(jié)構(gòu)是否清楚、顏色、透明度，有無(wú)干燥、充血、出血、結(jié)節(jié)、濾泡、乳頭、色素沉著、腫塊、瘢痕以及肉芽組織增生，結(jié)膜囊的深淺，有無(wú)瞼球粘連、異物等。（2）檢查方法：瞼結(jié)膜檢查方法：檢查上瞼結(jié)膜囑被檢者放松眼瞼，向下方注視，將食指放在眉下上半部瞼板皮膚處，拇指放在瞼緣上方，輕輕捏住眼瞼皮膚，拇指向上，食指向下將瞼板上緣向下壓即可翻轉(zhuǎn)，使上瞼結(jié)膜暴露。檢查下瞼結(jié)膜時(shí)，只需將下瞼向下方牽拉囑被檢者向上注視既可充分暴露(如有角膜潰瘍或角膜軟化癥及疑有眼外傷者勿強(qiáng)行翻轉(zhuǎn)眼瞼做檢查，以免發(fā)生角膜穿孔)。球結(jié)膜檢查方法：球結(jié)膜暴露較容易，以拇指和食指將上下瞼分開(kāi)，囑患者向各方向注視轉(zhuǎn)動(dòng)眼球即可充分暴露整個(gè)眼球，檢查時(shí)切忌壓迫眼球。3、淚器（1）視診：觀察淚腺、淚道部位有無(wú)異常變化。如淚腺有無(wú)腫脹、淚點(diǎn)是否正位和是否開(kāi)放、淚囊區(qū)皮膚有無(wú)紅腫、有無(wú)溢淚。（2）觸診：檢查淚囊時(shí)用食指擠壓淚前嵴觀察有無(wú)觸痛及波動(dòng)感，有無(wú)膿液自淚點(diǎn)逆流出來(lái)或進(jìn)入鼻腔。4、眼眶檢查眼球突出度、觸診眶內(nèi)壓、觀察眼球運(yùn)動(dòng)、觀察有無(wú)眼眶腫瘤、炎癥(炎性假瘤、眶蜂窩織炎、眶膿腫)、血管畸形、甲狀腺相關(guān)眼病、眼眶外傷。（四）斜視的檢查1、眼位的檢查（1）目的：是否存在斜視、是否存在假斜視及眼位偏斜的度數(shù)（2）方法：

①遮蓋法：遮蓋法是通過(guò)破壞被檢查者的融合功能，發(fā)現(xiàn)眼位有否偏斜。被檢查者雙眼應(yīng)具備一定注視能力，并無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，才可獲得可靠結(jié)果。A．交替遮蓋法：為揭示斜視性質(zhì)的定性檢查，主要用于隱斜視及間歇性斜視。檢查距離為33cm和6m，被檢查者注視調(diào)節(jié)視標(biāo)，遮蓋一眼4-5s后迅速轉(zhuǎn)移遮蓋另外一眼，通過(guò)觀察去遮蓋眼瞬間的運(yùn)動(dòng)情況做出判斷。B．遮蓋-去遮蓋法：此法為檢查斜視方向及性質(zhì)的定性檢查，主要用于鑒別隱斜和顯斜。被檢查者注視遠(yuǎn)距離調(diào)節(jié)視標(biāo)，遮蓋一眼，觀察非遮蓋眼的眼球運(yùn)動(dòng)方向，去遮蓋時(shí)觀察雙眼運(yùn)動(dòng)方向情況，再更換遮蓋眼觀察，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)為顯斜，并根據(jù)其運(yùn)動(dòng)方向，判斷斜視類(lèi)型(上、下、內(nèi)、外)。②角膜映光法：被檢查者以自然姿勢(shì)注視正前方視標(biāo)(33cm處)，根據(jù)觀察雙眼角膜的光反射點(diǎn)(映光點(diǎn))的位置及光反射點(diǎn)偏離瞳孔中心的距離加以判斷。角膜映光點(diǎn)每毫米的移位相當(dāng)于視軸偏斜7度(15三棱鏡度)。2、眼球運(yùn)動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)的診斷眼位有9個(gè)：第一眼位：頭位端正，雙眼正前方注視時(shí)的眼位。第二眼位：眼球正上、正下、右側(cè)、左側(cè)注視時(shí)的眼位。第三眼位：眼球右上、右下、左上、左下注視時(shí)的眼位。檢查時(shí)，9眼位都要查到，再順時(shí)針做圓圈運(yùn)動(dòng)，觀察雙眼在各個(gè)診斷眼位上的運(yùn)動(dòng)是否協(xié)調(diào)，各肌肉間有無(wú)功能亢進(jìn)或減弱現(xiàn)象。眼球水平內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)，瞳孔內(nèi)緣到達(dá)上下淚點(diǎn)連線為內(nèi)直肌功能正常。水平外轉(zhuǎn)時(shí)，外側(cè)角鞏膜緣到達(dá)外眥角為外直肌功能正常。上轉(zhuǎn)時(shí)，角膜下緣與內(nèi)外眥連線在同一水平線上。下轉(zhuǎn)時(shí)，角膜上緣與內(nèi)外眥連線在同一水平線上。（五）眼前節(jié)檢查1、鞏膜首先觀察瞼裂部分，然后分開(kāi)上、下眼瞼并屬被檢者朝各方向轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，充分暴露各部分鞏膜。2、角膜可持手電筒對(duì)角膜做一般性檢查，觀察有無(wú)炎癥及先天異常，必要時(shí)配合裂隙燈檢查。3、前房（1）前房深度：軸深3-3.5mm①手電筒側(cè)照法：以聚光燈泡手電筒自顳側(cè)角膜緣平行于虹膜照射，整個(gè)虹膜均被照亮為深前房；光線到達(dá)虹膜鼻側(cè)小環(huán)與角膜緣之間為中前房；光線到達(dá)虹蟆小環(huán)的顳側(cè)或更小范圍為淺前房。②裂隙燈法：測(cè)量周邊前房的深度。周邊前房深度以角膜光切面的厚度(CT)表示，并以此估計(jì)前房角寬度。如有必要，應(yīng)進(jìn)一步應(yīng)用前房角鏡檢查。1～1/2CT

不可能關(guān)閉1/3～1/4CT

可能關(guān)閉＜1/4CT

最終將關(guān)閉（2）前房?jī)?nèi)容：正常的前房應(yīng)充滿完全透明的房水，但在眼內(nèi)發(fā)生炎癥或外傷以后，房水可能變混，或有積血、積膿或異物。輕度的混濁不能用肉眼觀察到，如果有相當(dāng)程度的混濁則可致角膜發(fā)暗。虹膜發(fā)生炎癥時(shí)可觀察到KP(角膜后壁沉著物)、Tyndall現(xiàn)象，一般應(yīng)利用裂隙燈檢查。4、虹膜檢查：用聚光燈手電筒檢查，必要時(shí)結(jié)合裂隙燈檢查。（1）虹膜顏色：有無(wú)色素增多(色素瘤)或色素脫失區(qū)。虹膜有炎癥時(shí)，常可因虹膜充血而色變暗，但在虹膜睫狀體炎時(shí)患側(cè)虹膜則變淺，這是一定要做雙側(cè)顏色對(duì)比，正常時(shí)虹膜紋理清晰，發(fā)炎時(shí)因腫脹充血呈污泥狀。（2）瞳孔線是否整開(kāi)、有無(wú)斷裂、瘢痕或萎縮。（3）虹膜表面有無(wú)炎性結(jié)節(jié)或非炎性的囊腫或腫瘤。（4）有無(wú)先天異常：如無(wú)虹膜、虹膜缺損、永存瞳孔膜等。（5）有無(wú)虹膜震顫：令被檢者固定其頭，用一只手拇指及食指分開(kāi)瞼裂，再上、下、左右迅速轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，然后直視正前方，此時(shí)觀察虹膜有無(wú)震顫情況。5、瞳孔檢查：檢查瞳孔可用彌散光或集合光線觀察。應(yīng)注意它的大小(雙側(cè)對(duì)比)位置、形狀、數(shù)目、邊緣是否整齊和瞳孔的各種反應(yīng)如何(包括直接、間接對(duì)光反射以及集合反應(yīng))。6、晶狀體檢查：檢查晶狀體時(shí)應(yīng)注意晶狀體是否透明，也就是觀察其有無(wú)混濁存在，可用集光檢查法及避照法(檢眼鏡檢查法)，對(duì)年齡大的被檢者一般應(yīng)用裂隙燈檢查。（六）玻璃體檢查1、直接檢眼鏡檢查法：檢查在暗室內(nèi)進(jìn)行。眼底鏡距被檢者20-30cm處，用8D凸鏡對(duì)瞳孔區(qū)進(jìn)行徹照法檢查。2、裂隙燈檢查法：需在暗室內(nèi)散瞳后檢查。（七）眼底檢查健康體檢常規(guī)小瞳孔檢查眼底的后極部，不必散大瞳孔。一般對(duì)40歲以上被檢者作為必查項(xiàng)目。在暗室中用直接檢眼鏡檢查，焦