肝性腦病的診治專(zhuān)家講座

肝性腦病診治韋新廣西中醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院肝病科肝性腦病的診治第1頁(yè)一、定義肝性腦病(Hepaticencephalopathy，HE)是因?yàn)楦闻K嚴(yán)重?fù)p害，肝功效衰竭，不能去除血液中有毒代謝產(chǎn)物；或因?yàn)殚T(mén)靜脈與體循環(huán)發(fā)生直接溝通，有毒物質(zhì)未經(jīng)肝臟處理而進(jìn)入血液循環(huán)，引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效紊亂，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊亂為特點(diǎn)并出現(xiàn)意識(shí)行為改變或昏迷臨床綜合征。

肝性腦病的診治第2頁(yè)門(mén)體分流性腦病門(mén)靜脈高壓，肝門(mén)靜脈與腔靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，使大量門(mén)靜脈血繞過(guò)肝流入體循環(huán)，是發(fā)病主要機(jī)制。臨床表現(xiàn)為：意識(shí)障礙，行為失常，昏迷，可有撲翼樣震顫，構(gòu)音障礙（Dysarthria）,病理反射出現(xiàn)，血氨升高，特征性腦電圖異常（高幅慢波）。肝性腦病的診治第3頁(yè)二、病因病理1、病因：50%由肝硬化引發(fā)30%發(fā)生于重癥肝炎其余：晚期血吸蟲(chóng)病、阻黃、中毒性肝炎、妊娠急性脂肪肝及肝癌等肝性腦病的診治第4頁(yè)二、病因病理2、誘因上消化道出血嚴(yán)重感染急性大量利尿和放腹水過(guò)食含氨食物飲酒創(chuàng)傷手術(shù)和麻醉肝性腦病的診治第5頁(yè)二、病因病理3、發(fā)病機(jī)理：肝昏迷發(fā)病機(jī)理還未完全明了。當(dāng)前認(rèn)為主要是代謝嚴(yán)重紊亂形成一些有毒性物質(zhì)不能被肝臟解毒和去除→→血液循環(huán)→→血腦屏障→→腦功效障礙（昏迷）

肝性腦病的診治第6頁(yè)3、發(fā)病機(jī)理其形成機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面（1）氨中毒（2）氨、硫醇和脂肪協(xié)同作用（3）氨基酸代謝失常（4）假神經(jīng)遞質(zhì)取代正常神經(jīng)遞質(zhì)（5）γ-氨基丁酸（6）中分子物質(zhì)肝性腦病的診治第7頁(yè)3、發(fā)病機(jī)理（1）氨中毒是當(dāng)前公認(rèn)發(fā)病主要原因。有報(bào)道肝昏迷時(shí)有75%患者血氨有不一樣程度升高，腦細(xì)胞對(duì)NH3極為敏感，過(guò)量NH3影響乙酰輔酶A生成和乙酰膽堿合成，進(jìn)而影響大腦功效。肝性腦病的診治第8頁(yè)1、氨形成和代謝產(chǎn)生：腸道、腎、骨骼肌吸收：非離子型氨NH3，透過(guò)血腦屏障。轉(zhuǎn)換：PH>6，NH3彌散入血。

PH<6，NH3轉(zhuǎn)至腸腔。去除：①尿素合成，②谷氨酸和谷氨酰胺

③NH4④肺部呼出

肝性腦病的診治第9頁(yè)2、血氨增高原因攝入過(guò)多含氮食物低鉀性堿中毒低血容量與缺氧便秘感染低血糖其它肝性腦病的診治第10頁(yè)（2）假神經(jīng)遞質(zhì)取代正常神經(jīng)遞質(zhì)腸中芳香族氨基酸→→脫羧→→胺→→門(mén)腔側(cè)枝循環(huán)→→腦→→鱆胺和苯乙醇胺（假神經(jīng)遞質(zhì)）其結(jié)構(gòu)與多巴胺相同，可被兒茶酚胺神經(jīng)原攝取，但其活性只有正常神經(jīng)遞質(zhì)1/50，不能起正常神經(jīng)傳導(dǎo)作用，故稱(chēng)假神經(jīng)遞質(zhì)。此遞質(zhì)如取代多巴胺可出現(xiàn)撲翼樣震顫，取代兒茶酚胺可引發(fā)神志改變。肝性腦病的診治第11頁(yè)（3）γ-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說(shuō)

正常神經(jīng)遞質(zhì)可分為興奮性和抑制性?xún)纱箢?lèi)，當(dāng)前研究認(rèn)為：γ-氨基丁酸是大腦中主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，肝性腦病時(shí)在腦中濃度升高，促進(jìn)錄離子進(jìn)入突觸后神經(jīng)元，引發(fā)神經(jīng)傳導(dǎo)抑制，對(duì)大腦起抑制作用→→昏迷。肝性腦病的診治第12頁(yè)（4）色氨酸色氨酸與白蛋白結(jié)合不易進(jìn)入血腦屏障。游離色氨酸可經(jīng)過(guò)血腦屏障，生成5－羥色氨和5－羥吲哚乙酸，二者都是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，參加肝腦發(fā)生。肝性腦病的診治第13頁(yè)（5）錳毒性錳含有神經(jīng)毒性，肝病時(shí)錳不能正常排出而進(jìn)入體循環(huán)→→昏迷。肝性腦病的診治第14頁(yè)（6）其它

①氨、硫醇和脂肪協(xié)同作用含硫氨基酸在腸道經(jīng)脫氨基及脫羧基反應(yīng)→→硫醇↑→→產(chǎn)生肝臭脂肪酸在血中濃度↑→→辛酸↑

大鼠試驗(yàn)證實(shí)：當(dāng)同時(shí)給予氨、硫醇和辛酸中任何兩種時(shí)，可引發(fā)腦病，證實(shí)三者之間有協(xié)同作用。肝性腦病的診治第15頁(yè)②氨基酸代謝失常肝性腦病時(shí)，支鏈氨基酸↓芳香族氨基酸↑，其中酪氨酸和苯丙氨酸最終會(huì)形成假神經(jīng)遞質(zhì)引發(fā)腦代謝紊亂→→昏迷肝性腦病的診治第16頁(yè)3、發(fā)病機(jī)理在各型肝昏迷患者中，甚至同一類(lèi)型患者處于不一樣病期時(shí)，其發(fā)病機(jī)理可能是不一樣，是多樣組合。肝性腦病的診治第17頁(yè)三、診療1、臨床表現(xiàn)肝昏迷臨床表現(xiàn)各種多樣，與原發(fā)肝病相關(guān)急性肝性腦?。后E然起病→→快速昏迷→→數(shù)日死亡慢性肝性腦?。猴@著誘因→→神志改變或昏迷→→

治療后神志恢復(fù)→→昏迷肝性腦病的診治第18頁(yè)2、臨床分型臨床上當(dāng)前對(duì)肝性腦病采取5期法，見(jiàn)下表肝性腦病的診治第19頁(yè)分期主要神經(jīng)精神表現(xiàn)神經(jīng)癥征腦電圖O無(wú)正?？烧性格改變抑郁或欣快行為改變行為改變無(wú)意識(shí)動(dòng)作睡眠時(shí)間晝夜顛倒震顫或抖動(dòng)（-）正常反射存在病理反射（-）無(wú)顯著異常II定向障礙定時(shí)障礙簡(jiǎn)單計(jì)數(shù)錯(cuò)誤書(shū)寫(xiě)潦亂語(yǔ)言斷續(xù)不清人物概念不清撲翼樣震顫（+）腱反射亢進(jìn)肌張力增高錐體束征（-）常出現(xiàn)異常θ波（每秒4-7次）III昏睡狀態(tài)反應(yīng)存在（包含能叫醒）狂躁擾動(dòng)撲翼樣震顫（+）腱反射亢進(jìn)肌張力增高錐體束征（-）常出現(xiàn)顯著異常θ波和三相慢波（每秒1-3次）IV完全昏迷反應(yīng)消失（包含不能叫醒）陣發(fā)性抽搐撲翼樣震顫（+）反射消失出現(xiàn)δ波肝性腦病的診治第20頁(yè)2、輔助檢驗(yàn)（1）肝功效：總膽紅素升高（2）血氨：75%患者有不一樣程度升高（3）凝血酶：時(shí)間延長(zhǎng)（4）腦電圖：改變見(jiàn)上表（5）視覺(jué)觸發(fā)電位：早期診療伎倆（6）氨基酸譜：芳香氨基酸↑支鏈氨基酸↓（7）誘發(fā)電位：輕微肝性腦病診療和研究（8）心理智能測(cè)驗(yàn)：木塊圖試驗(yàn)、數(shù)字連接試驗(yàn)肝性腦病的診治第21頁(yè)3、診療標(biāo)準(zhǔn)

（1）有急性或慢性肝病病史，包含門(mén)體分流術(shù)史，并有對(duì)應(yīng)肝病臨床表現(xiàn)及肝病肝功效試驗(yàn)異常（2）有肝性腦病各期臨床表現(xiàn)，從輕度肝性腦病精神異常到肝性昏迷（3）有血氨、血漿氨基酸譜改變，或血漿色氨酸顯著升高（4）有腦電圖或視覺(jué)誘發(fā)電位異常改變，能排除其它原因者（5）有引發(fā)肝性腦病誘因臨床診療常以1、2、3項(xiàng)為主要依據(jù)，4、5兩項(xiàng)作為參考肝性腦病的診治第22頁(yè)4、判別診療（1）與中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致昏迷判別，如腦血管意外、腦外傷所致昏迷（2）與糖尿病、尿毒癥所致昏迷相判別肝性腦病的診治第23頁(yè)5、并發(fā)癥腦水腫上消化道出血感染肝腎綜合癥DIC

一但出現(xiàn)，死亡率100%肝性腦病的診治第24頁(yè)四、治療1、飲食控制2、護(hù)理3、支持療法4、治療腦水腫5、降低血氨6、支鏈氨基酸7、取代假神經(jīng)遞質(zhì)8、減低γ-氨基丁酸9、中成藥10、體外人工肝支持系統(tǒng)11、肝移植肝性腦病的診治第25頁(yè)一、普通治療1、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)禁食蛋白質(zhì)，神志清醒后，可口服少許植物蛋白如豆?jié){或少許動(dòng)物蛋白如鮮牛奶2、慎用鎮(zhèn)靜藥巴比妥類(lèi)、苯二氮卓類(lèi)3、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鉀性堿中毒肝性腦病的診治第26頁(yè)4、止血和去除腸道積血食管靜脈曲張破裂出血緊急止血。去除腸道積血：乳果糖、生理鹽水、弱酸液5、其它對(duì)癥處理肝性腦病的診治第27頁(yè)6、護(hù)理（1）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解病情改變（2）昏迷患者進(jìn)行鼻飼（3）準(zhǔn)確記入量，普通病人入水量每日<2500ml（4）勤翻身，防褥瘡，并予床欄護(hù)理肝性腦病的診治第28頁(yè)二、藥品治療

1、支持療法（1）深昏迷患者給予吸氧或采取高壓氧治療（2）低血鉀者，每日補(bǔ)鉀6-9克，濃度0.3%--0.45%，即使血鉀正常，如每日尿量〉500ml，在應(yīng)用排鉀利尿劑情況下，也應(yīng)補(bǔ)鉀每日3克（3）低氯性堿中毒用精氨酸糾正（4）低血糖者隨時(shí)補(bǔ)糖（5）肌痙攣者，可予10%Ca-GS靜注，如不能糾正應(yīng)注意有沒(méi)有低鎂血癥，可靜滴天冬鉀鎂20ml或硫酸鎂10-20ml（6）少許屢次輸新鮮全血或血漿，低蛋白血癥輸白蛋白肝性腦病的診治第29頁(yè)2、治療腦水腫（1）限制水鹽攝入，抬高頭部，冰帽護(hù)腦（2）脫水：20%甘露醇與25%山梨醇交替靜脈快速滴入，每6小時(shí)1次，癥狀緩解后減量，應(yīng)用時(shí)間普通不超出1周（3）小劑量皮質(zhì)激素（4）速尿靜注，每日2次，注意補(bǔ)鉀肝性腦病的診治第30頁(yè)3、降低血氨（1）清潔腸道，保持大便通暢，口服或鼻飼硫酸鎂10-20g/d或乳果糖30-60ml/d；生理鹽水100ml+食醋50ml保留灌腸日1次（2）抑制腸道菌群新霉素2-4g/d，甲硝唑0.6-0.8g/d，每日分4次服用（3）谷氨酸鹽→→谷氨酰胺→→血氨↓

普通以3：1或2：1谷氨酸鈉與谷氨酸鉀混合靜滴（4）精氨酸10-20g加入GS中靜滴，同時(shí)加入ATP及鎂鹽，可增加療效以上兩藥，國(guó)外學(xué)者認(rèn)為非但無(wú)效，而且有害，已放棄不用；國(guó)內(nèi)主張二者聯(lián)合應(yīng)用（5）乙酰谷氨酰胺→→經(jīng)過(guò)血腦屏障→→血氨↓500-1000mg稀釋后靜滴肝性腦病的診治第31頁(yè)4、支鏈氨基酸改進(jìn)支/芳百分比每日250-500ml靜滴肝性腦病的診治第32頁(yè)5、取代假神經(jīng)遞質(zhì)（1）左旋多巴→→多巴胺→→去甲腎上腺素口服：2-4g/d分次口服靜滴：0.3-0.6g加入GS中靜滴每日1-2次（2）溴隱亭→→多巴胺開(kāi)始劑量2.5mg/d每3日增加2.5mg，最大劑量15mg/d，維持8-12周肝性腦病的診治第33頁(yè)6、減低γ-氨基丁酸氟馬西尼（安易醒）、苯二氮卓類(lèi)受體拮抗劑：反抗中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，1mg稀釋遲緩靜注，10分鐘總劑量不超出2mg有研究者取得平均7分鐘改進(jìn)腦電圖，平均83分鐘中度改進(jìn)臨床癥狀療效，也有報(bào)道總有效率達(dá)76%肝性腦病的診治第34頁(yè)7、中成藥（1）口服或鼻飼：安宮牛黃丸、局方至寶丹（2）清開(kāi)靈注射液20-40ml加GS或NS中靜滴肝性腦病的診治第35頁(yè)8、體外人工肝支持系統(tǒng)病人血液或血漿→→該系統(tǒng)體外循環(huán)設(shè)置→→