糖尿病的胰島素治療楊文英

糖尿病的胰島素治療楊文英第1頁(yè)/共104頁(yè)2

主要內(nèi)容胰島素分泌與血糖的關(guān)系胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療的方法胰島素替代治療注意點(diǎn)諾和銳臨床應(yīng)用狀況第2頁(yè)/共104頁(yè)3胰島素分泌與血糖的關(guān)系第3頁(yè)/共104頁(yè)4胰島素分泌與血糖的關(guān)系

3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(μU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay第4頁(yè)/共104頁(yè)5胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)狀態(tài):血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h高血糖時(shí):分泌5u/1h低血糖時(shí)(＜30mg/dl):停止分泌內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半壽期:內(nèi)源胰島素5min,

靜脈注射外源胰島素20minC-P:5%在肝臟代謝;C-P半壽期:11.1min;C-P外周血濃度是胰島素的5倍第5頁(yè)/共104頁(yè)6胰島素治療的適應(yīng)癥第6頁(yè)/共104頁(yè)7胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機(jī)理

胰島素敏感性

胰島素分泌大血管病變

30%50%50%50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%

2型糖尿病糖耐量低減

血糖代謝受損

正常糖代謝

2型糖尿病的發(fā)生（經(jīng)瑞典S.KargerAG和Basel的同意，引自GroopL.C的文章：非胰島素依賴型糖尿病的病因。文章出處：LeslieRDG等，于1997年編著的《糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制》一書(shū)的第22章，131~156頁(yè)。）第7頁(yè)/共104頁(yè)餐后高血糖加速細(xì)胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258細(xì)胞功能(%)診斷后年數(shù)UKPDS第8頁(yè)/共104頁(yè)9UKPDS:2型糖尿病單一藥物療效單用格列苯脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例

3年半數(shù)

6年35-38%9年16-21%結(jié)論：?jiǎn)我凰幬镏委熜Р?，逐年減退。早期聯(lián)合治療對(duì)強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要第9頁(yè)/共104頁(yè)102型糖尿病合理治療方法MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類胰島素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT時(shí)平均胰島素水平(mU/l)第10頁(yè)/共104頁(yè)11胰島素治療的適應(yīng)癥對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效-胰島素聯(lián)合治療對(duì)難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療第11頁(yè)/共104頁(yè)12胰島素治療的方法第12頁(yè)/共104頁(yè)13胰島素補(bǔ)充治療補(bǔ)充治療的適應(yīng)癥補(bǔ)充治療的方法第13頁(yè)/共104頁(yè)14空腹高血糖的原因●

藥物作用在夜間減弱

●

“黎明”現(xiàn)象：●Somogyi現(xiàn)象：第14頁(yè)/共104頁(yè)在2型糖尿病治療中使用

睡前中效胰島素的理論依據(jù)能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前用藥后的8小時(shí)，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來(lái)時(shí)（7AM），易于自我監(jiān)測(cè)血糖，避免出現(xiàn)低血糖

依從性好，操作簡(jiǎn)單、快捷第15頁(yè)/共104頁(yè)合用胰島素的建議繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素初始劑量為0.2units/kg監(jiān)測(cè)血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4units空腹血糖控制在4-8mmol/L(個(gè)體化)

第16頁(yè)/共104頁(yè)17睡前注射中效胰島素治療2型糖尿病

住院期間24小時(shí)血糖情況血糖(mg/dl)胰島素治療前血糖的曲線下面積降低50%

(P<0.001)睡前胰島素治療時(shí)間CusiK,CunninghamG,ComstockJ,D.Care18,843,1995400

300

200

100

08am10121416182022242468pm第17頁(yè)/共104頁(yè)

口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH

高宜國(guó)男562型糖尿病病程11年BMI24.5第18頁(yè)/共104頁(yè)口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH

盛光斗男732型糖尿病病程15年BMI25.6第19頁(yè)/共104頁(yè)睡前胰島素(BIns)聯(lián)合治療方案比較隨機(jī)分組，口服藥安慰劑對(duì)照，療程1年組別：

BIns+格列苯脲

BIns+二甲雙胍

BIns+格列苯脲+二甲雙胍

BIns+早上Ins用藥：

二甲雙胍，早、晚餐前各500mg

格列苯脲早餐前3.5mg，晚餐前7.0mg 2種口服藥的安慰劑

BNPH按空腹血糖由病人自己調(diào)節(jié)起始劑量: 1單位/1mmol/L空腹血糖調(diào)節(jié)劑量: FPG>8mmol(>144mg)×3次，+4單位FPG>6mmol(>108mg)×3次，+2單位第20頁(yè)/共104頁(yè)4種方案比較

(Yki-Jarvinen,AnnIntMed1999)

BInsBInsBInsBIns

格列本脲 二甲雙胍格列、雙胍晨InsHbA1c(%)↓-1.8 -2.5-2.1-1.9 體重(kg)↑3.90.70.91.23.60.84.61.0 低血糖平均次數(shù)/例年3.41.01.80.43.31.63.91.6 Ins年終劑量/晚*243 369203243 *用格列本脲及2次Ins者，BIns劑量較小與低血糖較多的限制性有關(guān)第21頁(yè)/共104頁(yè)胰島素補(bǔ)充治療口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前NPHFPG↓滿意后白天餐后血糖可以明顯改善早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥改善晚餐后血糖每日>2次胰島素注射,停胰島素促分泌劑第22頁(yè)/共104頁(yè)23糖尿病的胰島素替代治療第23頁(yè)/共104頁(yè)24胰島素補(bǔ)充治療替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代先?？诜帲璉NS替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，α—糖苷酶抑制劑（INS促分泌劑無(wú)效）第24頁(yè)/共104頁(yè)25MIMICKINGNATUREWITHINSULINTHERAPY

InsulinandGlucosePatterns

BasalvsMealtimeHyperglycemiainEarlyType2Diabetes

Riddle.DiabetesCare.1990;13:676-686.PlasmaGlucose(mg/dL)200100006001200TimeofDay18002400Type2DiabetesNormal060015025050BasalhyperglycemiaMealtimehyperglycemia第25頁(yè)/共104頁(yè)264:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)IdealBasal/BolusInsulinAbsorptionPattern8:0012:008:00Time第26頁(yè)/共104頁(yè)27胰島素替代治療的注意點(diǎn)替代治療內(nèi)生胰島功能極差狀態(tài)或口服藥治療禁忌癥替代治療要求：內(nèi)生胰島功能極差時(shí)：1）符合生理模型40單位/日基礎(chǔ)＋餐前大劑量

基礎(chǔ)：1u/h,約24u/day(無(wú)IR狀態(tài))餐前大劑量：6－8u/餐前進(jìn)餐合理及INS敏感性好）第27頁(yè)/共104頁(yè)28替代治療的方法替代治療的方案選擇：一，兩次注射/日：兩次預(yù)混或自己混合R＋中長(zhǎng)效優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單，減少午餐前注射的不便利缺點(diǎn)：1）早餐后2h血糖滿意時(shí)－11Am左右低血糖克服10Am左右小量加餐2）午飯后血糖很難控制－午餐前加餐量較難控制量－血糖波動(dòng)－午餐后血糖升高NPH不能覆蓋午餐時(shí)口服藥α—糖苷酶抑制劑或二甲雙胍3）晚餐前易出現(xiàn)低血糖－活動(dòng)或晚餐進(jìn)餐晚4）晚餐前中NPH過(guò)量－前半夜低血糖

NPH不足－FPG控制不滿意第28頁(yè)/共104頁(yè)29替代治療的方法替代治療方案的選擇一般使用：早餐前2/3日劑量左右，30R多用：70％NPH覆蓋白天晚餐前1/3日劑量左右30R或50R(注意NPH量)

適應(yīng)癥：1型DM－尚存部分內(nèi)生胰島功能2型DM－自我監(jiān)測(cè)及知識(shí)性好禁忌癥：內(nèi)生胰島功能差的DM

第29頁(yè)/共104頁(yè)30每日兩次分別注射諾和銳TM和NPH第30頁(yè)/共104頁(yè)31替代治療的方法二：三次注射

RRR+NPH接近生理狀態(tài)缺點(diǎn)：量大時(shí)12Am-3Am低血糖NPH晚餐前?

量小時(shí)FBG控制不好第31頁(yè)/共104頁(yè)32替代治療的方法三：四次注射

RRRNPH睡前目前臨床上常使用的方案，符合大部分替代治療不足：基礎(chǔ)胰島素缺乏者(NPH14-16H)

第32頁(yè)/共104頁(yè)33

替代治療的方法

四：五次注射

RRR三餐前

NPH8Am左右NPH睡前?兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分，皮下注射給藥方式中最符合生理模式的給藥方式五：胰島素泵治療第33頁(yè)/共104頁(yè)胰島素泵治療的好處

糖尿病控制水平更好

低血糖的發(fā)生更少

生活質(zhì)量得到更大提高第34頁(yè)/共104頁(yè)35胰島素一日量分配

早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%CSII40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

睡前10%(可少量進(jìn)食)第35頁(yè)/共104頁(yè)36胰島素泵治療的基礎(chǔ)率三

個(gè)基礎(chǔ)率

四

–五基礎(chǔ)率0Am-4Am0Am-4Am4Am-9Am4Am-9Am9Am-0Am9Am-5Pm

5Pm-8Pm8Pm-0Am第36頁(yè)/共104頁(yè)37胰島素泵治療的餐前給藥

血糖給藥時(shí)間

<70餐前即刻給予

70-150餐前30分給予

150-200餐前45分給予

>200餐前60分給予第37頁(yè)/共104頁(yè)38胰島素泵治療的范例三個(gè)基礎(chǔ)率

0-3Am0.4(0.6)u/h3-9Am1.0(1.2)u/h9-0Am0.7(0.9)u/h餐前量6u6u6u

全日36u

第38頁(yè)/共104頁(yè)39胰島素替代治療的注意點(diǎn)替代治療要求：

基礎(chǔ)設(shè)定：

NPH:起效時(shí)間3小時(shí)，達(dá)峰時(shí)間6－8小時(shí)，持續(xù)時(shí)間14－16小時(shí)。睡前?對(duì)FBG最好故NPH一次/日，不能全部覆蓋NPH,10Pm?基礎(chǔ)空白區(qū)2Pm-----晚餐前(若用超短效晚餐后3小時(shí)－12N)因此NPH一般兩次注射/日：8Am±10Pm±長(zhǎng)效胰島素，能覆蓋24小時(shí)較好！基礎(chǔ)量設(shè)置過(guò)小：餐前血糖下降不滿意，造成餐前R用量過(guò)大

第39頁(yè)/共104頁(yè)40基礎(chǔ)量胰島素的選擇第40頁(yè)/共104頁(yè)41基礎(chǔ)胰島素用量估計(jì)如46/日55/日

BaSal量/日(1)2/3/日(2)50%/日(3)40~50%/日(4)體重0.3/天第41頁(yè)/共104頁(yè)42胰島素替代治療注意點(diǎn)

：替代治療的胰島素時(shí):如果存在胰島素抵抗如何處理？固定相對(duì)合理的日劑量后，血糖仍然不滿意

a)胰島素增敏劑二甲雙胍＋I(xiàn)NS：控制體重上升，減少INS用量噻唑烷二酮類：穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量b)α—糖苷酶抑制劑聯(lián)合INS

藥物分餐作用，減少胰島素用量對(duì)脆性糖尿病，血糖波動(dòng)較大很好在老年人，胰島素用量稍大時(shí)減少下餐前低血糖

c）強(qiáng)調(diào)控制飲食，減輕體重，合理運(yùn)動(dòng)時(shí)間第42頁(yè)/共104頁(yè)43

胰島素替代用量估計(jì)2型糖尿病>1.0/kg/日1型糖尿病0.7~0.8/kg/日第43頁(yè)/共104頁(yè)44

胰島素強(qiáng)化治療的必要性第44頁(yè)/共104頁(yè)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性HbA1c

DCCTSkyler:EndoMetClNAm1996糖尿病并發(fā)癥與HbA1c水平的相關(guān)性

第45頁(yè)/共104頁(yè)46UKPDS:T2D血糖控制與慢性并發(fā)癥關(guān)系流行病學(xué)的觀察性研究(2000年)3642例事件(MicAP與CVD)相對(duì)危險(xiǎn)性由每例患者年HbA1c均值算出逐年HbA1c總均值按HbA1c總均值分層，各分層中位數(shù)分為：

<6%(5.6)、～<7%(6.5)、～<8%(7.5) ～<9%(8.4)、～<10%(9.4)、>10%事件發(fā)生率＝事件數(shù)/1000人年校正性別、年齡、種族、病程、血壓、血脂、吸煙等因素第46頁(yè)/共104頁(yè)47UKPDS血糖與并發(fā)癥觀察性研究結(jié)果終點(diǎn)

事件數(shù)

RR下降率 P值 (以HbA1c<6%為1)

HbA1c每下降1％任何糖尿病的相關(guān)終點(diǎn) (1255) 21% <0.0001微血管病變終點(diǎn) (323) 37% <0.0001糖尿病相關(guān)死亡 (346) 21% <0.0001所有原因死亡 (597) 14% <0.0001心肌梗死 (496) 14% <0.0001卒中 (162) 12% <0.085周圍血管病變 (41) 43% <0.0001心衰 (104) 16% <0.016注：卒中及心衰發(fā)生在血壓及并發(fā)癥研究中下降更為顯著第47頁(yè)/共104頁(yè)UKPDS血糖與并發(fā)癥觀察性研究結(jié)論2型糖尿病患者，糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)與患者的高血糖明顯相關(guān)與HbA1c正常者(<6%)相比，血糖愈高并發(fā)癥發(fā)生率愈高，不存在明顯的發(fā)生并發(fā)癥的血糖閾值提示降低血糖可降低并發(fā)癥發(fā)生率微血管病變與血糖升高的關(guān)系更為密切大血管病變與血糖升高也有關(guān)，但還有其他致病因素，血糖亦起重要作用卒中及心衰發(fā)生率與高血糖有關(guān)，但與高血壓關(guān)系更密切第48頁(yè)/共104頁(yè)49胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)癥

主要適應(yīng)癥1型DM妊娠DM2型DM---簡(jiǎn)單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí),可強(qiáng)化治療第49頁(yè)/共104頁(yè)50胰島素強(qiáng)化治療的方案

短期

胰島素強(qiáng)化治療的方案1:新診斷的2型DM

2:口服降糖藥失效第50頁(yè)/共104頁(yè)51新診斷的2型DM短期胰島素強(qiáng)化治療

帶來(lái)長(zhǎng)期血糖的控制

HasanIlkova,MD1997

HebrewUniversityHadassahMedicalCenter,Jerusalem,Israel

DiabetesCare1997;20:1353-1356第51頁(yè)/共104頁(yè)52

方法

對(duì)象:新診斷的2型DM（n=13M:11F:2）

飲食+運(yùn)動(dòng)（30Kcal/kg）3至6周后

血糖控制仍然不改善

一般資料:

年齡：50.6±2.9歲

BMI:26.9±0.8

FBG:12.1±1.1mmol/l

PG2H:16.9±1.8mmol/l

HbA1c:11±0.7%

第52頁(yè)/共104頁(yè)53方案治療1:胰島素泵(CSII)2周，停止

治療2:繼續(xù)飲食+運(yùn)動(dòng)控制停止胰島素泵后的第1、2、4周和每月測(cè)餐前、餐后2小血糖，胰島素水平、C肽水平每月檢測(cè)HbA1c

和GSP水平。

第53頁(yè)/共104頁(yè)54

結(jié)果

血糖控制時(shí)間:12/13例:1.9±0.8天CSII:基礎(chǔ):0.27±0.06U/Kg.day,

餐前量:0.34±0.15U/Kg.day

血糖穩(wěn)定時(shí)間:9/13例:44W3/13例:藥物治療第54頁(yè)/共104頁(yè)55結(jié)果

CSII治療前:C肽水平降低

CSII治療中:血糖控制很好

停止CSII治療后:血糖控制持續(xù)了44周

C肽的水平逐漸增加

第55頁(yè)/共104頁(yè)56小結(jié)

高血糖毒性:可以引起β細(xì)胞分泌衰減加重胰島素抵抗。

高血糖毒性短期得到控制:β細(xì)胞分泌衰減胰島素抵抗可以逆轉(zhuǎn)。2型DM短期的胰島素強(qiáng)化治療，可以得到較長(zhǎng)的非藥物治療期的血糖穩(wěn)定.第56頁(yè)/共104頁(yè)57胰島素強(qiáng)化治療的方案

長(zhǎng)期

胰島素強(qiáng)化治療的方案1:1型DM

2:口服降糖藥繼發(fā)失效,需要血糖達(dá)標(biāo)者第57頁(yè)/共104頁(yè)58

2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療重新恢復(fù)口服藥治療指征

空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平全日胰島素總量已減少到30u以下空腹血漿C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L應(yīng)激已消除第58頁(yè)/共104頁(yè)59胰島素初始劑量的確定

按病情輕重估計(jì):全胰切除病人日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位。國(guó)外主張

1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過(guò)1.0；

2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重

第59頁(yè)/共104頁(yè)60外源胰島素對(duì)個(gè)體降糖作用的

估計(jì)

X（mg/1u）=1500÷YY為ITT達(dá)標(biāo)后的胰島素一日總量

x為每單位胰島素可降血糖mg數(shù)第60頁(yè)/共104頁(yè)61

胰島素強(qiáng)化治療常見(jiàn)方案──────────────────類型早餐前中餐前晚餐前睡前────────────────────注射胰島素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI＋UL方案3RI＋ULRIRI＋UL方案4RIRIRIUL方案5RI＋NPH＋/－RIRINPHCSIIRIRIRI────────────────────第61頁(yè)/共104頁(yè)62胰島素強(qiáng)化治療的

益處第62頁(yè)/共104頁(yè)63DCCT強(qiáng)化治療的結(jié)果

1441例1型DM6.5年研究,INS強(qiáng)化治療組:視網(wǎng)脈病變危險(xiǎn)↓76%,視網(wǎng)脈病變進(jìn)展↓54%,增殖性視網(wǎng)脈病變等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h風(fēng)險(xiǎn)↓39%尿蛋白≥300mg/24h風(fēng)險(xiǎn)↓54%;臨床神經(jīng)病變發(fā)生率↓60%第63頁(yè)/共104頁(yè)64英國(guó)UKPDS

結(jié)果5102例2型DM治療研究,強(qiáng)化治療:DM任何并發(fā)癥發(fā)生↓25%,

微血管病變↓25%,P=0.0099

心肌梗塞↓16%,P=0.052白內(nèi)障摘除↓24%,P=0.046視網(wǎng)膜病變↓21%,P=0.015白蛋白尿↓33%,P=0.0006第64頁(yè)/共104頁(yè)65胰島素強(qiáng)化治療的禁忌癥1.有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人

例如:最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β阻滯劑治療者、垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者7.多數(shù)2型病人不需要

第65頁(yè)/共104頁(yè)66

胰島素治療中的一些不妥之處一）夜間基礎(chǔ)不補(bǔ)充FBG

造成三餐前R劑量過(guò)大，血糖波動(dòng)

R劑量過(guò)大下餐前低血糖低血糖后高血糖

R：20－40u每餐前，NPH不注射

二）NPH睡前?，但劑量過(guò)小，F(xiàn)BG不滿意一般NPH睡前劑量：肥胖者10－15u非肥胖者5－10u第66頁(yè)/共104頁(yè)67例一：圖一劉XX,male,30歲,1型DM,3年,70Kg,1.72M早中晚睡前全天劑量INS開(kāi)始使用量R:24uR:16uR:20u—60u/day治療后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐后2h睡前mmol/l15-1717-1815±17－2018±酮體水平

＋＋早中晚睡前全天劑量調(diào)整INS用量R:12uR:10uR:14uNPH:14u46u/day調(diào)整后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐后2h睡前mmol/l10-1213±11±15±16±酮體水平

－第67頁(yè)/共104頁(yè)68

例一：圖二早中晚睡前全天劑量再次調(diào)整INS用量R:10u

+NPH:10uR:10uR:12uNPH:10u52u/day調(diào)整后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐后2h睡前

mmol/l

8±

8-14

8-10

8-108±胰島素使用量的改變：60U/day

52U/

day

0.75U/kg/day第68頁(yè)/共104頁(yè)69例2：圖一

李XX,男，25歲，1型DM5年，酮癥酸中毒起病,

內(nèi)生胰島功能極差，70Kg,1.78M早中晚睡前全天劑量入院前治療（諾和靈）R：14uR:12uR:16uNPH:10u52u/day治療后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前mmol/l10-12

11±

8-10

14－1612－1412±調(diào)整第一步：

早中晚睡前全天劑量為達(dá)FBG

7－8mmol/l，調(diào)整諾和靈用量R：14uR:12uR:16uNPH:12u54u/day第69頁(yè)/共104頁(yè)70例2：圖二3－5天后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前mmol/l

10±

11±

8-10

14－1612－1412±調(diào)整第二步：早中晚睡前全天劑量胰島素治療量（諾和靈）R：10uNPH:10UR:10uR:12uNPH:10u52u/day治療一周后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前mmol/l

8±

8－10

8-10

8－108－108－10第70頁(yè)/共104頁(yè)71治療中的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)補(bǔ)充充分，約占全天劑量的40％睡前血糖下降滿意FBG滿意三餐前R壓力減輕第71頁(yè)/共104頁(yè)72治療中的經(jīng)驗(yàn)晚餐后血糖控制較難晚餐前低血糖反跳需早餐前后NPH補(bǔ)充晚餐進(jìn)餐量大，不活動(dòng)晚餐前后基礎(chǔ)量的第二個(gè)高峰睡前血糖仍高FBG

第72頁(yè)/共104頁(yè)73諾和銳TM(NovoRapid?)

使用指南第73頁(yè)/共104頁(yè)74普通胰島素治療的不足達(dá)峰時(shí)間慢－90分鐘達(dá)峰較難與血糖達(dá)峰同步由于起峰慢，為控制餐后2小時(shí)血糖，往往用劑量偏大。餐后2小時(shí)血糖控制達(dá)標(biāo)用的胰島素劑量極易造成下餐前低血糖長(zhǎng)期加餐體重不加餐進(jìn)餐固定，生活局限性大低血糖發(fā)生較多

第74頁(yè)/共104頁(yè)75超短效胰島素的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：A)起效快，達(dá)峰快，更符合生理需求

B)克服了普通胰島素的缺點(diǎn)低血糖，加餐，進(jìn)食固定等

C)可能使用更合理的劑量注意事項(xiàng)：1型DM:基礎(chǔ)及餐后胰島素缺乏嚴(yán)重2型DM：胰島功能衰退明顯時(shí)基礎(chǔ)狀態(tài)INS第75頁(yè)/共104頁(yè)76ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysProThrLysProAsp諾和銳TM第76頁(yè)/共104頁(yè)77

諾和銳TM人胰島素諾和銳六聚體單聚體第77頁(yè)/共104頁(yè)24小時(shí)控制—1型糖尿病

Homeetal.DiabetesCare1998;21:1904-1909.晚餐Insulatard早餐中餐p<0.0001p<0.0001p<0.01諾和銳普通人胰島素時(shí)間血漿血糖

(mmol/l)68101214161806001200180024000600第78頁(yè)/共104頁(yè)79進(jìn)行基礎(chǔ)量－餐時(shí)量治療優(yōu)化試驗(yàn)的原因

與人胰島素比較，胰島素Aspart在基礎(chǔ)量－餐時(shí)量治療模式中能更好的控制血糖，并減少低血糖的發(fā)生但是以前的研究中基礎(chǔ)量胰島素劑量是固定的，

–

這種設(shè)計(jì)方案是否會(huì)使結(jié)果向人胰島素偏倚?因此，進(jìn)行這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)以探討胰島素Aspart治療的最大益處Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-14065第79頁(yè)/共104頁(yè)80基礎(chǔ)量－餐時(shí)量模式劑量?jī)?yōu)化研究:概述為期12周，多中心，隨機(jī)，平行組研究，有426例1型糖尿病患者，年齡18–70歲患者接受基礎(chǔ)量－餐時(shí)量模式治療，基礎(chǔ)量采用NPH:餐時(shí)注射Aspart(進(jìn)餐前0–5分鐘),或普通人胰島素

(進(jìn)餐前30分鐘之內(nèi))優(yōu)化調(diào)整餐時(shí)或基礎(chǔ)胰島素劑量評(píng)定:9個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜,HbA1c,低血糖,不良反應(yīng),生活質(zhì)量Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-14第80頁(yè)/共104頁(yè)81基礎(chǔ)量－餐時(shí)量模式劑量?jī)?yōu)化研究:試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)間(周)9個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜采血測(cè)定

HbA1c/評(píng)價(jià)劑量和不良反應(yīng)入選n=213n=213胰島素

Aspart+基礎(chǔ)

NPH

胰島素人胰島素

+基礎(chǔ)

NPH

胰島素篩選12–2–101234567891011Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-14第81頁(yè)/共104頁(yè)82基礎(chǔ)量－餐時(shí)量模式劑量?jī)?yōu)化研究:

受試者基本資料

胰島素Aspart人胰島素例數(shù) = 211212性別(男性%)5855年齡(歲) 35.611.4 36.111.7BMI(kg/m2) 24.22.9 24.02.9糖尿病病程

(年) 14.09.114.29.2Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-14第82頁(yè)/共104頁(yè)83基礎(chǔ)量－餐時(shí)量模式劑量?jī)?yōu)化研究:

胰島素劑量調(diào)整方案根據(jù)9個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜調(diào)整餐時(shí)量和基礎(chǔ)量均可調(diào)整調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn):

<5.0mmol/l或

>7.0mmol/l胰島素劑量每次增加2UTamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-14第83頁(yè)/共104頁(yè)Basal-bolusdoseoptimisationstudy:

胰島素劑量調(diào)整方案*血糖

>9mmol/l測(cè)血糖時(shí)間

餐間／睡前 血糖(mmol/l)

間隔時(shí)間（

小時(shí)）

<5.0 >7.0 早餐前 減少2U夜間

NPH 增加2U夜間NPH三餐后90分鐘

減少2U餐前胰島素

增加2U餐前胰島素

Aspart或人胰島素

Aspart或人胰島素午餐前／晚餐前／睡前

5 減少前一餐前2U胰島素 增加前一餐前2U胰島素

Aspart或人胰島素

Aspart或人胰島素*午餐前，早餐前不注射NPH >5 早餐前增加NPH

晚餐前，午餐前不注射NPH >5 午餐前增加NPH

睡前，晚餐前不注射NPH >5 晚餐前增加NPH

午餐前，早餐前注射NPH >5 減少2U早餐前NPH 增加2U早餐前NPH

晚餐前，午餐前注射NPH >5 減少2U午餐前NPH 增加2U午餐前NPH

睡前，晚餐前注射NPH >5 減少2U晚餐前NPH 增加2U晚餐前NPH

Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-14第84頁(yè)/共104頁(yè)85基礎(chǔ)量－餐時(shí)量模式劑量?jī)?yōu)化研究:

胰島素劑量0胰島素

Aspart人胰島素**p<0.0112周與基礎(chǔ)值比較平均每天劑量

(IU/kg)餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素0.10.20.30.40.5*0.6基礎(chǔ)值最終值Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-14n=426第85頁(yè)/共104頁(yè)86****基礎(chǔ)量－餐時(shí)量模式劑量?jī)?yōu)化研究:

血糖控制

107.58.59.510.5血糖

(mmol/l)

胰島素Aspart人胰島素**p<0.01早餐前早餐后90分鐘午餐前午餐后90分鐘晚餐前晚餐后90分鐘睡前2amTamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-14Patients,n=426第86頁(yè)/共104頁(yè)87****基礎(chǔ)量－餐時(shí)量模式劑量?jī)?yōu)化研究:

血糖控制2基線12周胰島素Aspart人胰島素HbA1c(%)7.57.77.98.18.38.50**p<0.01Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-14Patients,n=426第87頁(yè)/共104頁(yè)88基礎(chǔ)量－餐時(shí)量模式劑量?jī)?yōu)化研究:

耐受性兩組低血糖發(fā)生率相似生活質(zhì)量滿意度評(píng)分相似高血糖癥狀評(píng)分較低

(p=0.005)在糖尿病治療滿意度問(wèn)卷分析中，Aspart治療的患者治療更有彈性Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-14第88頁(yè)/共104頁(yè)89基礎(chǔ)量－餐時(shí)量模式劑量?jī)?yōu)化研究:結(jié)論與調(diào)整劑量的人胰島素治療比較，Aspart治療有如下優(yōu)勢(shì):更好的降低HbA1c更好的降低餐后血糖峰值減少低血糖癥狀低血糖發(fā)生率相似增加治療彈性調(diào)整基礎(chǔ)量胰島素能更好的發(fā)揮Aspart的作用Tamasetal.DiabetesResClinPract2001;54:105-14第89頁(yè)/共104頁(yè)90使用諾和銳TM的適應(yīng)癥成年1型糖尿病患者需要胰島素治療的2型糖尿病患者是否有餐后高血糖是否有夜間低血糖患者是否覺(jué)得餐前30分鐘不方便