糖尿病微血管病變

糖尿病微血管病變第1頁/共57頁個體易感性的遺傳決定因素細(xì)胞代謝發(fā)生反復(fù)的劇烈的改變在穩(wěn)定的大分子上長期變化的累積某些獨立的加速因素(如高血壓、高血脂)高血糖糖尿病組織損傷糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制第2頁/共57頁

急性可逆性改變

累積性不可逆改變多元醇途徑活性增高

NADH/NAD+比率升高細(xì)胞內(nèi)肌肌醇缺乏二乙酰甘油再次合成增加蛋白激酶C活性升高

早期糖化產(chǎn)物形成增加早期糖化產(chǎn)物產(chǎn)生的自由基增多細(xì)胞外基質(zhì)中終末期糖化終產(chǎn)物(AGE)增加

基質(zhì)結(jié)合蛋白異?；啄そY(jié)構(gòu)異?；啄ねㄍ感陨吆怂峒昂说鞍咨螦GE形成增加突變率(原核細(xì)胞中)升高高血糖引起的急性及慢性生化改變第3頁/共57頁多元醇途徑活性增高的后果組織如晶體中滲透壓改變改變吡啶核苷酸氧化還原狀態(tài)，升高NADH/NAD+比值消耗細(xì)胞內(nèi)肌肌醇，導(dǎo)致內(nèi)肌肌醇濃度下降第4頁/共57頁二乙酰甘油與糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生的生化機(jī)制高血糖葡萄糖代謝二乙酰甘油等代謝產(chǎn)物蛋白激酶C

血管通透性血管活性激素血液流量改變基底膜的合成第5頁/共57頁終末期糖化終產(chǎn)物所引起的

病理變化細(xì)胞外蛋白質(zhì)的交聯(lián)

與細(xì)胞受體的交互反應(yīng)促使蛋白質(zhì)不可逆性的溢出

基底膜自裝配功能紊亂

酶參與的基底膜更新功能下降

硫酸甘素蛋白多糖(調(diào)控生長)結(jié)合親和力下降釋放促進(jìn)生長的細(xì)胞因子

刺激基質(zhì)的合成

細(xì)胞肥大、增生

內(nèi)皮細(xì)胞表明促凝血機(jī)制的改變第6頁/共57頁影響血管張力及血管口徑的因素縮血管物質(zhì)

舒血管物質(zhì)血循環(huán)中·

兒茶酚胺(1-受體介導(dǎo))·

血清素·

神經(jīng)肽Y血管壁局部產(chǎn)生·

內(nèi)皮素·

縮血管前列腺素樣物質(zhì)·

血管緊張素II

血液循環(huán)中

·

兒茶酚胺(2-受體介導(dǎo))

·

胰島素

血管壁局部產(chǎn)生

·

一氧化氮(依賴內(nèi)皮細(xì)胞的 舒張因子，EDRF)

·

前列環(huán)素第7頁/共57頁血液動力學(xué)異常及血液流變學(xué)異常

引起糖尿病微血管病變的機(jī)制微血管壓力及血流量升高血液凝滯性升高組織損傷微血管硬化最大灌注量受限自身調(diào)節(jié)能力下降毛細(xì)血管壓升高微血管血流阻血液粘滯度升高血小板敏感性提高第8頁/共57頁糖尿病引起的微循環(huán)功能及結(jié)構(gòu)變化微血管結(jié)構(gòu)異常內(nèi)皮細(xì)胞損傷基底膜電荷屏障特性改變，血漿蛋白從血管中漏出增加血管收縮能力異常血管對縮血管物質(zhì)如去甲腎上腺素反應(yīng)過度，血管過度收縮血管對舒血管物質(zhì)如乙酰膽堿反應(yīng)降低，血管依賴內(nèi)皮細(xì)胞的舒張功能不足血管活性介質(zhì)產(chǎn)生異常一氧化氮合成下降和/或一氧化氮滅活增強(qiáng)具有收縮血管功能的前列腺素生成增加第9頁/共57頁糖尿病視網(wǎng)膜病變第10頁/共57頁VEGF/VPF血液-視網(wǎng)膜屏障破壞血壓血流量/自律性視網(wǎng)膜毛細(xì)血管病變機(jī)制生長因子生長激素葡萄糖山梨醇途徑高通透性黃斑水腫胰島素氧化應(yīng)激NO形成血管阻塞缺血增殖HbA1c血小板血液流變學(xué)白細(xì)胞遺傳學(xué)第11頁/共57頁糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床分類（國內(nèi)：1984）單純型

I 有微動脈瘤或并有小出血點 II 有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑 III 有白色“軟性滲出”或并有出血斑增殖型

I 眼底有新生血管或并有玻璃體出血 II 眼底有新生血管和纖維增殖 III 眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離第12頁/共57頁單純性糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出小出血點第13頁/共57頁黃斑區(qū)病變－滲出性滲出及瘢痕累及黃斑區(qū)，患者的視力可能受影響第14頁/共57頁缺血性黃斑病變第15頁/共57頁黃斑區(qū)水腫第16頁/共57頁增生性視網(wǎng)膜病變（1）第17頁/共57頁增生性視網(wǎng)膜病變（2）視盤區(qū)可見新生血管第18頁/共57頁增生性視網(wǎng)膜病變（3）纖維增殖第19頁/共57頁糖尿病患者眼科檢查指南什么時間進(jìn)行眼科檢查？作哪些檢查？

確診后每年進(jìn)行一次

如果患者有背景性視網(wǎng)膜病變，則需要每半年進(jìn)行一次眼科檢查

如果患者有輕度的增殖前期性視網(wǎng)膜病變，則需要每四個月進(jìn)行一次眼科檢查

如果患者突然出現(xiàn)視力改變或者出現(xiàn)視覺相關(guān)癥狀，需要對患者立即進(jìn)行

視力·

遠(yuǎn)距離視力·

近距離視力

檢查瞳孔對光反射，了解是否存在有相對的傳入障礙

擴(kuò)瞳后進(jìn)行眼底檢查(青光眼患者禁忌擴(kuò)瞳)

眼科專家的檢查：對虹膜區(qū)、前房、前房角及視網(wǎng)膜進(jìn)行裂隙燈檢查間接眼底鏡(單目鏡)測定眼壓第20頁/共57頁糖尿病眼病的治療綜合治療嚴(yán)格控制血糖控制血壓控制血脂抗凝治療（不是常規(guī)，擔(dān)心破裂出血）?？扑幬镏委煟▽?dǎo)升明等，尚在研究中）第21頁/共57頁糖尿病眼病的治療糖尿病增殖性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)時，廣泛視網(wǎng)膜激光治療的適應(yīng)癥為中度到嚴(yán)重的視盤區(qū)新生血管形成任何程度的視盤區(qū)新生血管形成，并且伴有視網(wǎng)膜前區(qū)或者玻璃體出血任意地方的出現(xiàn)新生血管，并且伴有視網(wǎng)膜前區(qū)或者玻璃體出血激光治療后的視網(wǎng)膜第22頁/共57頁糖尿病眼病的治療黃斑病變激光治療的適應(yīng)癥：黃斑區(qū)或者黃斑區(qū)中央起500范圍內(nèi)視網(wǎng)膜增厚黃斑區(qū)或者黃斑區(qū)中央起500范圍內(nèi)有硬性滲出，并且伴隨有鄰近視網(wǎng)膜的增厚黃斑區(qū)中央起一個視盤直徑的區(qū)域內(nèi)視網(wǎng)膜增厚的范圍大于1個視盤面積以上第23頁/共57頁糖尿病眼病的治療在進(jìn)行視網(wǎng)膜剝脫治療時，多采用玻璃體切除術(shù)，糖尿病患者出現(xiàn)以下指征時，應(yīng)考慮進(jìn)行玻璃體切除術(shù)：未得到清除的玻璃體出血黃斑區(qū)受到牽拉的視網(wǎng)膜剝脫活動性終末期增殖性視網(wǎng)膜病變易導(dǎo)致牽拉的視網(wǎng)膜剝脫黃斑前區(qū)出血第24頁/共57頁接受激光治療與血壓血糖變化的關(guān)系 病情控制 需激光治療的視網(wǎng)膜病變1%HbA1c 37%

10/5mmHg

35%

UKPDS第25頁/共57頁視網(wǎng)膜病變--總結(jié)：發(fā)生率較高，是成人致盲的首要因素血糖控制不良與發(fā)生視網(wǎng)膜病變的危險性明顯相關(guān)我國將糖尿病視網(wǎng)膜病變分為單純型和增殖型，共6期治療首選強(qiáng)調(diào)良好的血糖血壓的控制治療主要通過： 1、“氬激光”光致凝固術(shù) 2、玻璃體切除術(shù)第26頁/共57頁糖尿病腎病第27頁/共57頁糖尿病腎病的流行病學(xué)2型DM中DN發(fā)生率約20%，嚴(yán)重性僅次于心腦血管病美國1996年資料：在終末期腎功能衰竭(ESRF)患者中DN占首位，為36.39%*1997年中國DN約占ESRF的5%**，目前這個數(shù)字還在升高，一些資料表明已上升至16％1型DM約有40%死于DN尿毒癥*USRD(美國腎臟數(shù)據(jù)統(tǒng)計源),1996**EDTA(歐洲腎透析移植學(xué)會)，1997DN：糖尿病腎病ESRF：終末期腎功能衰竭第28頁/共57頁1型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病的累積死亡率*平均生存時間(年)糖尿病腎病患病時間(年)第29頁/共57頁引發(fā)糖尿病腎病的危險因素血糖控制不良高血壓糖尿病病程高蛋白攝入高血壓的家族史血脂異常心血管疾病的家族史吸煙第30頁/共57頁1型糖尿病10年時高血壓發(fā)生率5%，20年30%，40年70%，而無糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓，伴白蛋白尿者，血壓均明顯高于無白蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高。2型糖尿病被診斷時即有40%伴高血壓，且有半數(shù)無白蛋白尿。高血壓常伴有肥胖，且預(yù)示將有心血管病變。高血壓是糖尿病腎病進(jìn)展的非常危險的因素第31頁/共57頁血壓和HbA1c對糖尿病腎病腎小球濾過率下降的影響第32頁/共57頁糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制確切發(fā)病機(jī)制至今未明，可能有相互關(guān)聯(lián)的多種因素參與腎血流動力學(xué)改變：高灌注、高內(nèi)壓、高濾過蛋白質(zhì)非酶糖化多元醇旁路激活細(xì)胞因子：NO、ET、IL-1、IL-6、TNF、PDGF、IGF、TGF-血脂代謝異常遺傳因素第33頁/共57頁糖尿病腎病的病理學(xué)改變腎臟肥大(早期腎臟體積增加20%-40%)腎小球硬化癥(基底膜增厚和系膜內(nèi)玻璃樣物質(zhì)增生聚積)腎小球的滲出性損害及腎間質(zhì)纖維化腎小管-間質(zhì)損害腎臟血管損害第34頁/共57頁尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡糖尿病腎病發(fā)展的過程。箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長的時間。指向‘死亡’的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。糖尿病腎病的臨床特征第35頁/共57頁糖尿病腎病的臨床分期（1）I期：GFR增加25~40%；腎臟體積增加~25%，無臨床癥狀。II期：正常白蛋白尿期---UAE正常(<30mg/24h)?；ぴ龊?，系膜基質(zhì)增加；GFR升高；血壓多正常。III期：早期糖尿病腎??；UAE30~300mg/24h;GFR下降至正常；腎小球基底膜增厚和系膜基質(zhì)增加明顯；血壓輕度升高；腎小球出現(xiàn)結(jié)節(jié)型和彌漫型病變并出現(xiàn)腎小球數(shù)目減少。UAE：尿白蛋白排泄量GFR：腎小球濾過率第36頁/共57頁糖尿病腎病的臨床分期（2）IV期：臨床糖尿病腎病。大量蛋白尿(>0.5g/day),為非選擇性，血壓升高。GBM明顯增厚；破壞的腎小球增加(平均36%)；出現(xiàn)糖尿病腎病“三聯(lián)征”---大量尿蛋白、水腫、高血壓。V期：終末期腎功能衰竭。腎小球基膜廣泛增厚，血管腔進(jìn)行性狹窄，更多的腎小球破壞，GFR<10ml/min,導(dǎo)致氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭。BUN,Cr顯著升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)高血壓、低蛋白血癥和水腫---走向死亡。第37頁/共57頁白蛋白尿的定義

尿白蛋白排泄率尿白蛋白肌酐

mg/24hrg

/ming

/mg正常白蛋白尿<30<20<20微量白蛋白尿303002020020200大量白蛋白尿>300>200>200

正常人尿白蛋白排泄率平均10±3mg/24hr或7±2g

/min第38頁/共57頁糖尿病腎病的治療血糖控制血壓控制飲食治療透析治療腎臟移植第39頁/共57頁血糖控制高血糖是糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的基本因素，應(yīng)予嚴(yán)格控制，使血糖穩(wěn)定在良好水平，HbA1c宜控制在7.0%以下。輕度腎功能不全時，可考慮使用不經(jīng)腎臟排泄的快速胰島素促分泌劑（如瑞格列奈）有腎功能不全的患者，盡早使用胰島素第40頁/共57頁

KumamotoStudy研究對象：非肥胖T2DM,110例102完成6年研究設(shè)計類似于DCCT胰島素強(qiáng)化組與常規(guī)組結(jié)果：強(qiáng)化組常規(guī)組HbA1c(%)7.19.4FBS(mg/dl)157221視網(wǎng)膜病變下降69%激光治療下降40%腎病下降70%第41頁/共57頁DCCT結(jié)果強(qiáng)化組與常規(guī)組相比病變進(jìn)展危險度糖尿病視網(wǎng)膜病變下降70.3%激光治療下降56%微量白蛋白尿（>40mg/day）下降60%臨床蛋白尿（>300mg/day）下降54%糖尿病神經(jīng)病變下降64%結(jié)論：胰島素強(qiáng)化治療能有效地延緩TIDM管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展HbA1cMBG(mg/dl)FBG(mg/dl)強(qiáng)化組7.2155126常規(guī)組9.1230164第42頁/共57頁強(qiáng)化治療組糖尿病腎病危險度下降（DCCT）一級預(yù)防組二級預(yù)防組合計1.微量白蛋白尿34%43%39%（UAE>40mg/24h）2.持續(xù)（2次）56%61%60%微量白蛋白尿3.明顯微量白蛋白尿39%56%51%（UAE≥100mg/24h）4.持續(xù)（2次）54%67%65%明顯微量白蛋白尿5.臨床蛋白尿44%56%54%（UAE300mg/24h）6.嚴(yán)重腎病強(qiáng)化組2例常規(guī)組5例（UAE300mg/24h.cr<70ml/分/1.73m2）第43頁/共57頁UKPDS控制血糖研究強(qiáng)化控制血糖組：FBS110mg/dl常規(guī)組：飲食控制，如果有癥狀或FBS>270mg/dl,加降糖藥物結(jié)果強(qiáng)化組常規(guī)組HbA1c7.0%7.9%FBS7.39.0mmol/l第44頁/共57頁UKPDS結(jié)果：控制血糖強(qiáng)化治療組：總的糖尿病相關(guān)終點↓12%心肌梗塞↓16%微血管病變終點↓25%白內(nèi)障摘除↓24%視網(wǎng)膜病變進(jìn)展↓21%微量白蛋白尿↓33%第45頁/共57頁UKPDS強(qiáng)化組與常規(guī)組比較微血管病變↓25%激光治療↓29%微量白蛋白尿↓24%（at9year）↓33%(at12year)↓30%(at15year)血清肌肝增加1倍↓60%（at9year）↓74%(at12year)第46頁/共57頁降壓治療防止糖尿病腎病——說明在1型糖尿病患者中，降壓治療可以使患者從正常腎小球濾過率發(fā)展成為終末期腎功能衰竭的時間推遲到30年，而不進(jìn)行積極的降壓治療則患者出現(xiàn)腎衰的時間平均為7年

。糖尿病腎病患者血壓控制標(biāo)準(zhǔn)為：125/75mmHg以下。ACEI/ARB：除了降低血壓，還有特殊的腎臟保護(hù)作用，現(xiàn)為治療藥物的首選。Ca2+通道阻滯劑：小劑量能降壓而不影響胰島素分泌和糖代謝其它第47頁/共57頁ACEI或ARB為首選藥物，理由是：在相同降壓效果情況下，ACEI具有更大的腎保護(hù)作用腎內(nèi)RAS系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)ACE基因D/D型者伴ACE活性明顯增高糾正“三高”狀態(tài)組織系膜細(xì)胞對大分子物質(zhì)的吞噬減少蛋白尿減少細(xì)胞外基質(zhì)形成，促進(jìn)其分解改善腎小管間質(zhì)病變第48頁/共57頁應(yīng)用ACEI中的幾個問題在糖尿病無高血壓無腎病者亦可考慮使用（HOPEstudyNEJM2000，342：145）ACEI用于保護(hù)腎臟的劑量雷米普利（ramipril）3mg/d依鈉普利（enalapril）5mg/d苯那普利（benazepril）10mg/d卡托普利（captopril）75mg/d第49頁/共57頁ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用AⅡ生成的非ACE途徑chymaseACEI抑制緩激肽降解緩激肽具有降壓作用ACEI抑制醛固酮生成醛固酮使組織纖維化用ACEI后AⅡ生成減少有利于ARB競爭AT1受體ACEI+ARB對IgA腎病具有更好的降蛋白尿作用（AJKD1999，33：851）第50頁/共57頁應(yīng)用ACEI1～2W后測Scr及鉀