三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制

《護(hù)理質(zhì)量管理五級控制》解讀年10月三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第1頁內(nèi)容介紹343內(nèi)容介紹

內(nèi)容介紹1《五級控制》執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)《五級控制》執(zhí)行目標(biāo)《五級控制》執(zhí)行內(nèi)容《五級控制》詳細(xì)要求三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第2頁護(hù)士長護(hù)理部患者/家眷責(zé)任護(hù)士責(zé)任組長

構(gòu)建五級質(zhì)量控制與管理體系，對醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制做到宏觀管理與微觀管理相結(jié)合，職責(zé)明確，形成人人參加全方位質(zhì)量管理。執(zhí)行目標(biāo)質(zhì)量安全三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第3頁質(zhì)量安全①環(huán)境維護(hù)②身份核實③知情同意⑤復(fù)診預(yù)約④安全防范提倡合作，以提升患者健康素養(yǎng)為目標(biāo)，重在“五項參加”執(zhí)行內(nèi)容【一級（患者及家眷）】在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下完成三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第4頁質(zhì)量安全①入院評定②基礎(chǔ)護(hù)理③醫(yī)護(hù)一體化⑤出院指導(dǎo)④無縫交接強(qiáng)化基礎(chǔ)，以貼近患者為關(guān)鍵，執(zhí)行“五項辦法”執(zhí)行內(nèi)容【二級（責(zé)任護(hù)士）】在責(zé)任組長指導(dǎo)下完成三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第5頁質(zhì)量安全①風(fēng)險控制②品質(zhì)管理③?？萍夹g(shù)⑤專科病人管理④?？茖W(xué)習(xí)提升能力，以?？谱o(hù)理能力為保障，落實“五大目標(biāo)”執(zhí)行內(nèi)容【三級（責(zé)任組長）】在護(hù)士長指導(dǎo)下完成三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第6頁質(zhì)量安全①交接質(zhì)量②關(guān)鍵制度③醫(yī)囑執(zhí)行⑤每個月必查④專題周查抓住關(guān)鍵，以教練型管理為方法，踐行“五項督查”執(zhí)行內(nèi)容【四級（護(hù)士長）】在護(hù)理部、科護(hù)士指導(dǎo)下完成三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第7頁質(zhì)量安全①重點人員②重點時段③重點步驟⑤重點問題④重點部門重視執(zhí)行，以前瞻性設(shè)計為標(biāo)準(zhǔn)，緊緊圍繞“五個重點”執(zhí)行內(nèi)容【五級（護(hù)理部）】在主管院領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)下完成三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第8頁執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（1）環(huán)境維護(hù)（1）環(huán)境維護(hù)一級（患者及家眷）“五項參加”①嚴(yán)格恪守探視制度，實施探視證（門禁卡）管理，恪守病區(qū)作息時間，按時開關(guān)電視廣播；②不在病區(qū)吸煙；③嚴(yán)格按照自帶生活物品清單，放在病區(qū)要求位置；④保持平靜與整齊，不在病房大聲喧嘩，陪護(hù)不串病床，不坐床，不在公共場所談?wù)摶颊卟∏?，不向窗外、地面倒水及垃圾。三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第9頁執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（2）身份核查（2）身份核查①攜帶身份證及診療卡就診，預(yù)留可靠聯(lián)絡(luò)電話及詳細(xì)家庭住址；②全程佩戴手腕帶，便于配合重復(fù)查對；③各項診療操作前必須雙身份核查。一級（患者及家眷）“五項參加”三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第10頁執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（3）知情同意①入院時提供患者真實病情及相關(guān)信息；②通知簽字，參加醫(yī)療護(hù)理決議，患者在病情改變時、有創(chuàng)檢驗及風(fēng)險處置前、變更治療方案、珍貴藥品使用、危急重癥患者病情改變、手術(shù)等情況通知后，需要配合盡早做出診療決議，并簽署書面同意書。（3）知情同意一級（患者及家眷）“五項參加”三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第11頁執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（4）安全防范（4）安全防范①住院期間不準(zhǔn)外出、不請假、不外宿；②不私自邀請院外醫(yī)生診治及使用院外帶入藥品；③患者/家眷不隨意調(diào)整醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備，不調(diào)整輸液速度和相關(guān)參數(shù)。一級（患者及家眷）“五項參加”三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第12頁執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（5）復(fù)診預(yù)約①知曉復(fù)診預(yù)約路徑；②妥善保管出院資料及復(fù)診卡，依據(jù)醫(yī)囑要求時間按時復(fù)診。（5）復(fù)診預(yù)約一級（患者及家眷）“五項參加”三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第13頁執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（1）入院評定①當(dāng)班完成入院溝通30分鐘，采取雙向平行溝通。②完善書面評定表，評定內(nèi)容包含患者普通資料、健康評定、?？魄闆r、自理能力、風(fēng)險評定（跌倒/墜床、壓瘡、營養(yǎng)、深靜脈血栓等）及專科評定。③高危風(fēng)險患者進(jìn)行逐層預(yù)警處置，經(jīng)過電子信息上報。④指導(dǎo)加入醫(yī)院公眾微信號，訓(xùn)練預(yù)約掛號、繳費、查閱匯報等功效。（1）入院評估二級（責(zé)任護(hù)士）“五項辦法”三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第14頁執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（2）基礎(chǔ)護(hù)理①指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照清單自帶生活物品，并將物品放置指定位置，保持病房整齊度。②指導(dǎo)物業(yè)工人天天完成病房各區(qū)域清潔消毒工作，做到一日一床一抹一巾，保持地面清潔、干燥、無污跡，墻面、天花板無蜘蛛網(wǎng)。③落實晨晚間護(hù)理，幫助做好患者“二短六潔”：指甲短、胡須短；頭發(fā)、五官、手足、會陰、肛門、皮膚清潔。④維持病房平靜度：做到“五輕”：告別大聲喧嘩、控制車輪響聲、電話/呼叫鈴不超出三聲、開關(guān)門輕、定時電視播放。（2）基礎(chǔ)護(hù)理二級（責(zé)任護(hù)士）“五項辦法”三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第15頁執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（3）醫(yī)護(hù)一體化①責(zé)任護(hù)士參加所管病人主管醫(yī)生查房，重點了解危重癥患者、疑難、手術(shù)、新入院、特殊患者情況，確定護(hù)理辦法，并做好統(tǒng)計。②嚴(yán)格分級護(hù)理巡視，親密觀察病情，及時向主管醫(yī)生匯報病情。③及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，暫時醫(yī)囑必須在要求時間15分鐘內(nèi)執(zhí)行。④配合醫(yī)生完成患者床旁診療技術(shù)并提前做好健康教育。（3）醫(yī)護(hù)一體化二級（責(zé)任護(hù)士）“五項辦法”三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第16頁執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（4）無縫交接①每個病人必須床頭交班，包含班班交接和轉(zhuǎn)床/轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院交接。②需要書面交接重點患者：新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、搶救患者、特殊情況患者（有自殺傾向、行為異常、病情改變等）③做好日清日畢，尤其是特殊治療、術(shù)前準(zhǔn)備、管道護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、皮膚情況、基礎(chǔ)護(hù)理及特殊藥品交班。（4）無縫交接二級（責(zé)任護(hù)士）“五項辦法”三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第17頁執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（5）出院指導(dǎo)①幫助辦理出院手續(xù)。②詳細(xì)通知出院事項，包含帶藥、醫(yī)保、康復(fù)指導(dǎo)、復(fù)診時間及要求，收回探視證（門禁卡），發(fā)放隨診卡，訓(xùn)練復(fù)診預(yù)約方式與路徑。③電話/短信/微信提醒患者及時復(fù)診。④護(hù)送離院至病區(qū)電梯處，使用助行器、平車、輪椅患者必要時護(hù)送至交通工具上，轉(zhuǎn)診危重患者與醫(yī)務(wù)人員面對面交接病情、護(hù)理、治療用藥，病歷資料等。（5）出院指導(dǎo)二級（責(zé)任護(hù)士）“五項辦法”三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第18頁執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（1）風(fēng)險控制（1）風(fēng)險控制三級（責(zé)任組長）“五大目標(biāo)”①高危風(fēng)險患者（包含不良事件患者）每日查。②急危重癥患者每日查。③手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后查。④糾紛投訴患者每日查。三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第19頁執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（2）品質(zhì)管理（2）品質(zhì)管理①每七天1次問題點反饋改進(jìn)碰頭會。②每個月1次出院患者品質(zhì)提升會。③每季度1次小組質(zhì)量自評（包含院感）。④每年組織完成品管圈1項。三級（責(zé)任組長）“五大目標(biāo)”三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第20頁執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（3）?？萍夹g(shù)①每七天1次?？平】到逃顒印＂趯？脐P(guān)鍵技術(shù)全程管理。③每年組織開展?？谱o(hù)理新技術(shù)1項。（3）?？萍夹g(shù)三級（責(zé)任組長）“五大目標(biāo)”三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第21頁執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（4）?？茖W(xué)習(xí)（4）?？茖W(xué)習(xí)①每七天參加科室疑難病例討論和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次。②每個月組織1次病例討論。③針對臨床碰到新問題每季度組織開展循證實踐查房1次。三級（責(zé)任組長）“五大目標(biāo)”三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第22頁執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（5）?？撇∪斯芾砻總€月統(tǒng)計?？撇∪藬?shù)量和相關(guān)技術(shù)指標(biāo)完成情況。每年確定3-5項反應(yīng)?？谱o(hù)理水平專科技術(shù)。（5）專科病人管理三級（責(zé)任組長）“五大目標(biāo)”三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第23頁執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（1）交接質(zhì)量（7:00-9:00）①查晨交班前病人治療完成情況。②晨交班到位率和到崗率。③床旁交班規(guī)范率和5S達(dá)標(biāo)率。（1）交接質(zhì)量四級（護(hù)士長）“五項督查”三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第24頁執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（2）關(guān)鍵制度（9:00-11:00）①手衛(wèi)生合格率。②查對制度落實到位。③工作場所把握三度。④門前三包（外來人員控制、保潔、控?zé)煟?。?）核心制度四級（護(hù)士長）“五項督查”三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第25頁執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（3）醫(yī)囑執(zhí)行（11:00-12:00）①床邊督查重點病人治療和醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確性。②長久醫(yī)囑按要求完成。（3）醫(yī)囑執(zhí)行四級（護(hù)士長）“五項督查”三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第26頁四級（護(hù)士長）“五項督查”執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（4）專題周查（14:30-16:00）①周一安全管理。②周二消毒隔離。③周三藥品管理。④周四資產(chǎn)管理。⑤周五資料文書管理。（4）專項周查三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第27頁執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（1）每個月必查（16:00-17:30）①病人評定與高風(fēng)險病人及時處置分析。②不良事件與糾紛患者及時處置總結(jié)。③評價每個月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與病例討論效果。④每個月進(jìn)行?？撇∪藬?shù)量和相關(guān)技術(shù)指標(biāo)完成情況統(tǒng)計。（5）每月必查四級（護(hù)士長）“五項督查”三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第28頁執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（1）重點人員制訂科護(hù)士長、護(hù)士長執(zhí)行力度考評方案。重點內(nèi)容包含科室/片區(qū)工作量上報和質(zhì)量安全、教學(xué)、資產(chǎn)、保潔保安、設(shè)備設(shè)施、布料管理等綜合管理考評。（1）重點人員五級（護(hù)理部）“五個重點”三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第29頁執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（2）重點時段強(qiáng)化節(jié)假日、晚夜班周查房。重點查護(hù)理人員在崗情況、儀表儀容、對病房動態(tài)掌握、急重癥及高危風(fēng)險患者辦法治療護(hù)理落實。（2）重點時段五級（護(hù)理部）“五個重點”三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第30頁五級（護(hù)理部）“五個重點”執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（3）重點步驟全程監(jiān)控全院性護(hù)理會診和護(hù)理循證查房、護(hù)理疑難病例討論、醫(yī)療行政業(yè)務(wù)查房。每七天參加院級醫(yī)療行政業(yè)務(wù)查房，每個月參加片區(qū)疑難病例討論，隨機(jī)參加護(hù)理會診和循證查房。（3）重點環(huán)節(jié)三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第31頁執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（4）重點部門實施急診科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室（包含?？艻CU\CCU）、產(chǎn)科、新生兒科、感染科、血液透析中心、內(nèi)鏡室、消毒供給中心等重點部門日常巡查（護(hù)理部執(zhí)行）和每日督查（科護(hù)士長執(zhí)行）。（4）重點部門五級（護(hù)理部）三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第32頁執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（5）重點問題動態(tài)監(jiān)控評價護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，到達(dá)年初制訂工作目標(biāo)，規(guī)范管理護(hù)理不良事件。（5）重點問題五級（護(hù)理部）“五個重點”三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級控制第33頁一、采取“問題點統(tǒng)計法”強(qiáng)化督導(dǎo)123普通問題點：經(jīng)核實后每個扣2分，以年度統(tǒng)計納入科護(hù)士長、護(hù)士長考評中。與目標(biāo)管理、評先評優(yōu)掛鉤。

按照五級質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)化要求，兩院區(qū)同時實施。

護(hù)理部巡查、大科護(hù)士長督查、假日和晚夜班周查房不能出現(xiàn)零上報。詳細(xì)要求4嚴(yán)重問題點：違反關(guān)鍵制度及診療護(hù)理規(guī)范嚴(yán)重問題點，每個月經(jīng)護(hù)理質(zhì)量管理委員會討論確定等次，報醫(yī)院精細(xì)化管理辦公室。三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量