BNP的臨床應(yīng)用專題知識

BNP臨床應(yīng)用天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科任凱BNP的臨床應(yīng)用專題知識第1頁Background利鈉肽（NP）家族包含ANP、BNP、CNP、DNP和VNP等，是脊椎動物體內(nèi)用于調(diào)整循環(huán)系統(tǒng)容量和滲透壓一大類物質(zhì)。其中最原始一類利鈉肽CNP可能在這個星球上已經(jīng)存在了上億年，越高級物種在體內(nèi)所能找到利鈉肽家族種類就越多。1988年，日本學(xué)者TetsujiSudoh首次從豬腦內(nèi)分離得到一個含有強力利鈉、利尿、擴血管和降壓作用多肽，因為是從豬腦當(dāng)中分離所以它乳名叫腦鈉肽。這個發(fā)覺旋即在大名鼎鼎《Nature》雜志上發(fā)表。BNP的臨床應(yīng)用專題知識第2頁History1981年，加拿大Queen‘sUniversity一個研究小組首先了發(fā)覺AtrialNatriureticPeptide（ANP），揭開了人類對于NatriureticPeptide認(rèn)識序幕1988年，日本人Sudoh首先在豬腦中提取了BrainNatriureticPeptide1990年，還是日本人Sudoh，他再接再厲繼續(xù)從豬腦中又提取了C-typeNatriureticPeptide年，NatriureticPeptide又增加了新組員：D-typeNatriureticPeptideBNP的臨床應(yīng)用專題知識第3頁MethodOfDefinition

兩種英文稱呼：①BrainNatriureticPeptide②B-typeNatriureticPeptide最初原因是AtrialNatriureticPeptide（ANP）是在心臟發(fā)覺，而BNP是在大腦（準(zhǔn)確說是豬腦）中發(fā)覺歷史依靠產(chǎn)生器官命名，顯然是不科學(xué)，因為1、BNP即使在豬腦中被發(fā)覺，不過人類主要是心血管分泌BNP；2、CNP也在豬腦中得到發(fā)覺第二套命名系統(tǒng)被引用，漢字稱其為“B型利鈉肽”更為準(zhǔn)確BNP的臨床應(yīng)用專題知識第4頁ClassificationBNP作為Peptide，從DNA開始是常見“轉(zhuǎn)錄”過程，mRNA“翻譯”之后是PreproBNP，再經(jīng)過酶切作用，去除部分氨基端后，成為proBNP，proBNP再次經(jīng)過酶切作用，切去氨基端后，proBNP成為“成熟”BNP，被切去氨基端，也就是NT-proBNPBNP的臨床應(yīng)用專題知識第5頁ClinicalSignificanceBNP存在于心室隔膜顆粒中，其分泌有賴于心室容積擴張和壓力負荷增加。當(dāng)心肌細胞收到牽拉刺激后，首先分泌pre-proBNP，隨即形成proBNP，proBNP在內(nèi)切酶作用下裂解為有利鈉、利尿、擴血管等生物活性BNP和無生物活性NT-proBNP（N末端B型利鈉肽原）。BNP主要在肺、腎臟經(jīng)內(nèi)切酶降解或大血管內(nèi)受體去除，而NT-proBNP主要經(jīng)腎臟排泄。所以臨床上BNP能夠制成治療心衰藥品（如新活素），同時測定血中BNP或者NT-proBNP水平能夠?qū)π乃ミM行診療和評定。BNP的臨床應(yīng)用專題知識第6頁（一）BNP和NT-proBNP比較BNP的臨床應(yīng)用專題知識第7頁（二）BNP/NT-proBNP與急性心衰總體上說BNP/NT-proBNP指標(biāo)在急性心衰中臨床價值要大于慢性心衰臨床價值；在急性心衰中排除截點可靠程度要大于診療截點可靠程度。在急性心衰中BNP/NT-proBNP當(dāng)前采取排除截點和診療截點雙截點診療策略排除截點：BNP＜100pg/mlNT-proBNP＜300pg/ml滿足上述條件，其急性心衰可能性是很小。診療截點：BNP≥300pg/mlNT-proBNP≥450pg/ml(＜50歲)、≥900pg/ml(50～75歲)、≥1800pg/ml(>75歲)急性心衰診療中BNP/NT-proBNP診療截點應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和其它試驗室檢驗綜合征判定BNP的臨床應(yīng)用專題知識第8頁（三）BNP/NT-proBNP與慢性心衰BNP/NT-proBNP指標(biāo)在慢性心衰診療診療和預(yù)后評定有一定價值。在慢心衰中BNP/NT-proBNP一樣采取排除截點和診療截點雙截點診療策略排除截點：BNP＜35pg/mlNT-proBNP＜125pg/ml滿足上述條件，其慢性心衰可能性是很小。診療截點：難以確定，因為慢性心衰患者BNP/NT-proBNP水平總體低于急性心衰，需要做出判別診療較多，包含各種能夠伴有BNP/NT-proBNP不一樣程度增高非心力衰竭疾病，如慢性肺部疾病、肺動脈高壓、高血壓、心房顫動等。臨床應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和其它檢驗伎倆結(jié)果進行分析，以深入提升診療準(zhǔn)確性。BNP的臨床應(yīng)用專題知識第9頁（三）BNP/NT-proBNP與慢性心衰BNP/NT-proBNP對慢性心力衰竭預(yù)后評定作用

BNP/NT-proBNP是心力衰竭患者死亡率和再次入院獨立危險原因?；颊呷朐杭礄z測BNP/NT-proBNP有利于遠期風(fēng)險評定。任何時間單次測定BNP/NT-proBNP都有利于危險分層。重復(fù)測定會提供更多預(yù)后信息。BNP/NT-proBNP預(yù)后判斷價值通常優(yōu)于其它生物標(biāo)識物，如內(nèi)皮素、腎上腺髓質(zhì)素、腫瘤壞死因子α、Ｃ－反應(yīng)蛋白等。BNP/NT-proBNP與NYHA心功效分級

慢性心力衰竭患者BNP/NT-proBNP水平增高程度與NYHA心功效分級和二維超聲左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）存在相關(guān)性：心功效分級越高、LVEF越低，BNP/NT-proBNP增高越顯著。BNP的臨床應(yīng)用專題知識第10頁BNP/NT-proBNP在急慢性心衰中診療流程圖

BNP的臨床應(yīng)用專題知識第11頁（四）BNP/NT-proBNP與舒張性心衰近年來BNP/NT-proBNP檢驗已經(jīng)成為舒張性心力衰竭主要輔助診療依據(jù)，在診療依據(jù)不足情況下，檢測BNP/NT-proBNP水平有利于舒張性心力衰竭診療假如患者有心力衰竭癥狀或體征，同時EF>50%且左室舒張末容積指數(shù)<97ml/m2,在以前提下假如BNP>200pg/ml或NT-proBNP>220pg/ml并合并有E/E’>8、E/A<1、左房擴大、左室肥厚、肺靜脈血流頻譜S/D增高、房顫中任意一項，可考慮舒張性心力衰竭BNP的臨床應(yīng)用專題知識第12頁（四）BNP/NT-proBNP與舒張性心衰下列圖A和B路徑，超聲診療舒張性心衰依據(jù)充分。C路徑因僅有6個并列指標(biāo)之一，故依據(jù)不充分，如C任一指標(biāo)加BNP>200pg/ml或NT-proBNP>220pg/ml也可診療舒張性心衰。BNP的臨床應(yīng)用專題知識第13頁（五）BNP/NT-proBNP與冠心病冠心病心肌缺血可引發(fā)BNP/NT-proBNP升高主要機制有心肌缺血缺血使心室舒縮功效障礙引發(fā)心肌牽拉，而心肌缺血缺氧本身也能刺激BNP/NT-proBNP產(chǎn)生，其它原因還包含心率增快、血管收縮、抗利尿作用、心肌肥厚和細胞增生等。急性冠脈綜合征（ACS）和慢性穩(wěn)定性冠心病中都會不一樣程度引發(fā)BNP/NT-proBNP升高。對于ACS其主要臨床意義在于幫助ACS引發(fā)心衰診療，而對于慢性穩(wěn)定性冠心病其主要臨床意義在于預(yù)測遠期死亡風(fēng)險。BNP的臨床應(yīng)用專題知識第14頁（六）腎功效不全——NT-proBNP永遠痛眾多研究均表明在BNP/NT-proBNP中，腎功效不全對NT-proBNP影響要大于BNP，這是因為NT-proBNP主要在腎臟去除，而BNP主要在外周循環(huán)去除。我們在應(yīng)用BNP/NT-proBNP指標(biāo)尤其是NT-proBNP仍要注意以下幾個方面問題⑴其它病因如糖尿病、高血壓病對腎功效影響⑵基于GFR指標(biāo)與NT-proBNP值之間研究未能得出一個可為臨床所采納校正公式或截點，在慢性腎功效不全患者中NT-proBNP指標(biāo)解讀尤為困難，所以臨床價值大打折扣。⑶臨床中心衰與腎衰常同時存在，互為因果---心腎綜合征BNP的臨床應(yīng)用專題知識第15頁（七）新活素——凍干重組人腦利鈉肽適應(yīng)癥：休息或輕微活動時呼吸困難急性失代償心力衰竭患者。主要成份：0