護理文書書寫規(guī)范

護理文書書寫要求及常見問題

分析護理文件是住院病歷的一部分，是一本動態(tài)病情記錄圖，包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單（包括一般患者護理記錄單、危重患者護理記錄單、手術(shù)記錄單）等等。規(guī)范護理文書書寫的意義法律依據(jù)舉證不能與敗訴溝通評估研究教學(xué)護理文書書寫原則客觀真實準(zhǔn)確完整及時護理文書書寫基本要求

使用藍黑墨水或碳素墨水書寫文字工整，描述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、中文。實習(xí)、試用期護士書寫的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽全名。搶救病人時，所有記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。日期用公歷年、北京時間、24小時制，如：2012年3月9日15:20所有計量單位采用中華人民共和國法定計量單位。保持醫(yī)療護理記錄的一致性。書寫完畢，簽署全名。護理文書常見的特殊問題病人擅自離院或不假外出

凡擅自離院或不假外出者，體溫單上不做任何注解,也不得編造體溫、脈搏、呼吸的各項數(shù)值，相鄰兩次體溫之間不連接。同時在護理記錄單上注明“病人未經(jīng)同意，于xx日xx時間擅自離院，已報告值班醫(yī)生。”；如為請假外出，則自外出之日起，每天在相應(yīng)時間欄內(nèi)頂格填寫“外出”?！镒o理文書常見的特殊問題住院期間多次手術(shù)首次手術(shù)，手術(shù)當(dāng)天用紅筆在相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫“手術(shù)”（不寫時間），手術(shù)次日開始計為第1天，連續(xù)填寫7天；如7天內(nèi)行第2次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)天在相應(yīng)時間欄內(nèi)用紅筆頂格填寫“手術(shù)2”（不寫時間），手術(shù)次日記為”1“，連續(xù)填寫7天；如遇第3次手術(shù)則以此類推?！镒o理文書常見的特殊問題對多種藥物過敏在體溫單”體重“下一欄用藍筆填寫“過敏藥物”四字，然后在后面的空格內(nèi)用紅筆依次填寫過敏藥物名稱。★護理文書常見的特殊問題體溫不升體溫不升者，用藍筆在35℃以下頂格用“↓”表示，“↓”占2~3小格。護理文書常見的特殊問題物理降溫后體溫不降高熱物理降溫措施實施后，一般30分鐘后測體溫，以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連；如病人高熱經(jīng)反復(fù)降溫后仍持續(xù)不降或體溫繼續(xù)升高，在體溫單上不繪制，將測得的體溫記錄于護理記錄單上，下一次體溫應(yīng)與物理降溫前的體溫相連。體溫單繪制時間要求強調(diào)：體溫單上的生命體征繪制新病人應(yīng)在40分鐘內(nèi)完成，急診手術(shù)進入手術(shù)室前完成；搶救病人搶救結(jié)束后半小時內(nèi)完成。護理文書中的常見問題護理記錄缺乏連續(xù)性、完整性如高血壓或冠心病患者，遵醫(yī)囑予降壓、改善心肌供血藥物，記錄中始終未描述用藥后血壓及胸悶、心前區(qū)疼痛是否緩解。護理文書中的常見問題護理記錄過于簡單、削弱其可靠性護理記錄中主要轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病歷或單純圍繞醫(yī)囑落實的再記錄，而缺乏實施的護理措施，如：患者的皮膚護理、管道護理、心理護理及健康指導(dǎo)等。護理文書中的常見問題記錄不能體現(xiàn)?？菩圆煌膊　⒉煌颊哂涗浀膬?nèi)容基本相同，未體現(xiàn)?？菩宰o理，如：很多護理記錄單的健康指導(dǎo)千篇一律都是：囑患者避免受涼，保持心情愉快，保證充足的睡眠……護理文書中的常見問題語言表達不準(zhǔn)確護理記錄語言描述不當(dāng)，未使用書面語言或醫(yī)學(xué)術(shù)語，有的甚至多處出現(xiàn)錯別字，如：“患者眼瞼差”（令人費解）；“囑患者保持大、小便通暢”（描述不當(dāng)）；“患者強力要求出院”（錯別字）護理文書中的常見問題描述含糊降低護理文書的客觀嚴(yán)謹(jǐn)性很多護理記錄描述患者病情含糊不清，如：“一般情況好”；“體溫不高”；“尿量正?！?；“傷口出血不多”等。護理文書中的常見問題追蹤記錄不及時班與班之間交接不嚴(yán)密、完整，導(dǎo)致護理記錄缺乏連續(xù)性，如：前一個班記錄“于xx時間（下班前）拔除尿管”，而下一個班卻無患者排尿情況的觀察記錄。護理文書中的常見問題記錄自相矛盾護理記錄與體溫單或醫(yī)生的記錄互相矛盾，如：體溫單上繪制的體溫38.4℃、P112次/分，護理記錄單上卻寫著“患者生命體征平穩(wěn)”。醫(yī)生醫(yī)囑為“禁食”，而護理記錄單入量欄仍有口服量。醫(yī)生病程記錄患者便秘，而體溫單上顯示患者每天一次大便。護理文書中的常見問題時間混淆記錄時間與病情變化時間不區(qū)分，病人病情變化的具體時間無從查證，如：19:00記錄“患者訴腹痛，予654-210mgim后疼痛緩解?！弊o理文書中的常見問題量不清楚護理記錄中量的概念不清楚，無具體數(shù)據(jù)顯示，如：“病人夜間排尿多”（次數(shù)、量、性狀無描述）；“患者咳嗽，咳少量粘痰”（痰的具體量、顏色無描述）護理文書中的常見問題記錄忽視整體評估如對長期臥床的病人，護理記錄缺乏對病人皮膚狀況、預(yù)防壓瘡發(fā)生所采取的措施進行記錄。規(guī)范護理文書的對策一、強化護理人員的法律知識和自我保護意識，嚴(yán)格從法律的角度審視護理記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性和重要性，真正理解護理記錄的舉證作用和維護護患雙方合法權(quán)益的意義。規(guī)范護理文書的對策二、加強自身專業(yè)知識的提高，加強對常見疾病護理評估、病情觀察、治療要點、護理措施以及健康指導(dǎo)的學(xué)習(xí)。規(guī)范護理文書的對策三、認(rèn)真學(xué)習(xí)并熟悉、掌握護理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)，隨時留意新的標(biāo)準(zhǔn)和要求。規(guī)范護理文書的對策四、科室質(zhì)控小組加強質(zhì)控表格式護理記錄二級護理記錄內(nèi)容大致包括以下情況：病情發(fā)生變化時進行特殊侵入性的護理操作病人進行特殊藥物治療或其他特殊治療對病人進行特殊檢查醫(yī)囑需要記錄的其他情況表格式護理記錄危重患者記錄單★討論