護理不良事件分析與對策

護理安全與不良事件匯報與分析.1護理不良事件分析與對策第1頁今天共同探討幾個方面問題：1、護理安全定義2、不良事件定義3、不良事件分級4、不良事件發(fā)生原因與特點分析5、降低護理不良事件對策護理不良事件分析與對策第2頁護理安全定義護理安全

是指在實施護理全過程中，患者不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外心理，機體結(jié)構(gòu)或功效上損害、障礙、缺點或死亡。詳細表現(xiàn)為不發(fā)生護理不良事件護理不良事件分析與對策第3頁何謂護理不良事件？

是指在護理過程中發(fā)生、不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生事件，包含患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其它與患者安全相關、非正常護理意外事件。護理不良事件分析與對策第4頁護理不良事件不可預防不良事件：正確醫(yī)療造成不可預防傷害可預防不良事件：醫(yī)療中未被阻止差錯或設備事故造成傷害護理不良事件分析與對策第5頁目標。

規(guī)范護理安全（不良）事件與隱患主動匯報，增強風險防范意識，及時發(fā)覺護理不良事件和安全隱患,使護理管理者及時了解并掌握不良事件，以及時采取干預辦法，有效降低惡性事件發(fā)生，盡可能防止不良后果。護理不良事件分析與對策第6頁護理不良事件上報程序1、普通不良事件：馬上匯報護士長，24小時內(nèi)填報《護理不良事件匯報單》上報護理部。2、嚴重不良事件：當事人馬上匯報護士長、科主任，同時上報護理部，由護理部核實結(jié)果后上報分管院領導，護士長于6小時內(nèi)填報《護理不良事件匯報單》。

護理不良事件分析與對策第7頁匯報形式1、口頭匯報：發(fā)生嚴重不良事件時，知情人員馬上向護士長、科主任、護理部口頭匯報事件情況。2、書面匯報：知情人員書面填寫《護理不良事件匯報單》上報護理部。護理不良事件分析與對策第8頁下例情況屬于護理不良事件嗎？

1)

口服藥錯發(fā)，但能及時發(fā)覺，未造成后果。

2)

靜脈注射：藥外漏，面積<5cm；錯配，造成藥液浪費，但能及時發(fā)覺，未造成后果。

3)

留取標本：時間延誤，但沒影響檢驗結(jié)果。

4)

病人發(fā)生壓瘡：Ⅰ度壓瘡。

5)

執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時執(zhí)行，但能及時發(fā)覺，未造成后果。護理不良事件分析與對策第9頁下例情況屬于護理不良事件嗎？1)

口服藥：錯發(fā)，造成組織器官可愈性損害。

2)

靜脈注射藥：外漏，5cm<面積<10cm；造成病人痛苦，但無嚴重后果。

3)

留取標本：溶血，造成病人血液浪費，造成治療延后。

4)

病人發(fā)生壓瘡：Ⅱ度壓瘡。

5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒有及時執(zhí)行，影響療效，延長療程。

護理不良事件分析與對策第10頁我院1-6月護理不良事件分類輸液相關？管路滑脫10例給藥錯誤4例標本采集錯誤1例跌倒、墜床2例醫(yī)囑處理錯誤4例壓瘡？燙傷1例針刺傷？其它3例（一次性物品過期、自殺傾向等）護理不良事件分析與對策第11頁我院7-12月護理不良事件管道滑脫3例給藥錯誤8例護理不良事件分析與對策第12頁發(fā)生在我們身邊事管道滑脫13例：其中：胃管意外拔管7例，尿管意外拔管4例，PICC1例，氣管切開1例內(nèi)科上報9例，外科1例，專護3例護理不良事件分析與對策第13頁發(fā)生在我們身邊事處理醫(yī)囑錯誤：醫(yī)生下長久醫(yī)囑，護士未發(fā)覺，也未查對出，造成病人多服用2次苦甘沖劑醫(yī)生停游走罐醫(yī)囑，護士未處理口頭醫(yī)囑：醫(yī)生17:00下暫時醫(yī)囑，而在2:00執(zhí)行將2床醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄給了4床，造成病人吃錯藥護理不良事件分析與對策第14頁處理醫(yī)囑錯誤.7.31福松10mgqod轉(zhuǎn)抄為qd.8.7患者0.9%鹽水100ml轉(zhuǎn)抄為250ml護理不良事件分析與對策第15頁發(fā)生在我們身邊事標本采集錯誤患者抽血化驗H2A-B27，錯誤使用了一次性采血管，造成再次給病人抽血，造成一定痛苦護理不良事件分析與對策第16頁發(fā)生在我們身邊事燙傷：患者寒戰(zhàn)，家眷用熱水袋保暖，造成病人小腿燙傷，馬上對癥處理，皮膚表面發(fā)紅，未出現(xiàn)水泡，未造成嚴重后果。護理不良事件分析與對策第17頁發(fā)生在我們身邊事跌倒2例：.患者起床小便，不慎跌倒，額頭有一3.0x3.0cm淤血（另一患者有皮膚裂傷），護士接到通知后，及時通知值班醫(yī)生。護理不良事件分析與對策第18頁發(fā)生在我們身邊事給藥錯誤1.錯把早晨藥于晚上服用2.漏忘發(fā)藥3.藥房把全天麻發(fā)整天麻，護士未查對出，病人服后無不良反應4.因為醫(yī)囑處理錯誤，造成多服用2次苦甘沖劑護理不良事件分析與對策第19頁給藥錯誤5、給患者輸入過期康萊特，家眷發(fā)覺6、克林霉素使用期至9.30，10.12號給病人輸液7、安定5mg口服，護士給2.5mg口服8、0.9%鹽水500Ml+丁胺卡那0.2靜滴，護士操作為0.9%鹽水500ml+丁胺卡那0.4靜滴護理不良事件分析與對策第20頁發(fā)生在我們身邊事護士長在清理庫房時發(fā)覺一次性針灸針過期，而病房一直在使用護理不良事件分析與對策第21頁發(fā)生在我們身邊事患者周樂觀，將體溫表咬碎，欲自殺，造成口腔粘膜損傷護理不良事件分析與對策第22頁發(fā)生在他們身邊事有疑問醫(yī)囑應問詢醫(yī)生后執(zhí)行：（1）責任護士在護理某危重患者時，接到醫(yī)囑：10％氯化鉀30ml口服st。當初該護士工作較忙，印象中該患者一個小時前好像已經(jīng)口服過30ml氯化鉀，但當初沒有去仔細問詢醫(yī)生，查對了醫(yī)囑單無誤后就執(zhí)行了。不過過了一個小時左右，該護士突然發(fā)覺患者心電監(jiān)護上心電圖波形有高血鉀表現(xiàn)，馬上喊來床位醫(yī)生。護理不良事件分析與對策第23頁問詢后才發(fā)覺患者確實是口服了兩次氯化鉀，第一次醫(yī)囑是值班醫(yī)生下，當初下口頭醫(yī)囑，忘記補在醫(yī)囑單上。該患者經(jīng)過主動搶救，沒有生命危險。護理不良事件分析與對策第24頁發(fā)生在他們身邊事（2）值班醫(yī)生為患者下達暫時醫(yī)囑：西地蘭0.2mg靜注st。值班護士接到醫(yī)囑后，發(fā)覺西地蘭是應該稀釋后靜注，趕快去問詢值班醫(yī)生，該醫(yī)生才發(fā)覺是自己馬虎大意下錯了醫(yī)囑。護理不良事件分析與對策第25頁案例介紹：患者x月x日醫(yī)囑NS100ml+奧美拉唑80mg靜滴qd,改為NS100ml+奧美拉唑40mg靜滴bid.當日未執(zhí)行，電腦錄奧美拉唑80mg\bid（處理醫(yī)囑不正確），治療護士審核未發(fā)覺錯誤，當班查對醫(yī)囑及第二天查對治療單、液體瓶，均未發(fā)覺錯誤，直到第三天靜脈輸液查對時發(fā)覺，馬上匯報護士長、科主任，馬上更正。原因分析（1）在執(zhí)行給藥步驟兩人查對只看到藥名，沒有注意劑量改變。（2）醫(yī)囑查對時精力不集中，粗心大意，流于形式。（3）責任護士對病人病情改變及用藥目標不能掌握護理不良事件分析與對策第26頁案例介紹：患者女，84歲，因言語不清伴左側(cè)肢體活動障礙5天入院，小便失禁，給予留置導尿，導尿管標識齊全。家眷陪護一人。置管次日患者突發(fā)煩躁，自行將導尿管拔出原因分析1）患者突發(fā)煩躁，未及時采取辦法2）護士巡視病房時，未及時排除患者安全隱患3）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢靠護理不良事件分析與對策第27頁不良事件發(fā)生原因與特點分析一、未嚴格執(zhí)行查對制度給藥過程未嚴格查對。護士為患者輸液或發(fā)藥時，安全意識微弱，責任心不強，未采取反問式查對方法，未認真進行每一查每一對。主要為用錯時間、用錯劑量、用錯患者、遺漏給藥等。護理不良事件分析與對策第28頁二、醫(yī)囑查對不嚴，處理錯誤。護士在查對醫(yī)囑時注意力不集中，沒有從源頭上保障醫(yī)囑正確性；個別護士在轉(zhuǎn)抄治療單時造成床號、姓名或劑量上人為錯誤。各班護士再次查對時也不仔細，沒有在步驟上堵漏，最終造成醫(yī)囑執(zhí)行錯誤。護理不良事件分析與對策第29頁三、未認真對患者進行評定我院年度發(fā)生因為護理人員對患者評定不足而采取對應防范辦法造成不良事件2起，主要為跌倒，墜床，壓瘡等，原因主要為對老年患者未引發(fā)足夠重視進行認真評定，采取對應辦法進行預防。護理不良事件分析與對策第30頁相關研究表明：不良事件相關護士46.27％護齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54％職稱為護士）。護士評定和溝通能力會直接影響患者整體護理質(zhì)量。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件主要原因之一。護理不良事件分析與對策第31頁

四、不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術操作規(guī)程，如：靜脈注射藥液外滲；工作隨意性太強，隨意簡化流程，如病人出院、轉(zhuǎn)床時未及時拆銷床頭卡、治療卡，到下一位病人來時又只喊床號未喊姓名，或憑主觀認定患者，不查對患者身份就發(fā)藥，張冠李戴發(fā)錯藥。

護理不良事件分析與對策第32頁五、不嚴格執(zhí)行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育沒有通知清楚，對有可能發(fā)生不良后果無預見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理辦法不到位，造成患者墜床。

護理不良事件分析與對策第33頁六、因為低年資、低職稱護士較多，工作經(jīng)驗不足，責任心不強，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢靠，工作流程不熟悉，查對制度落實不認真，安全意識缺乏，對有些藥品在不一樣路徑治療目標和效果不了解，對發(fā)生病情改變不能及時判斷而造成護理不良事件發(fā)生。

護理不良事件分析與對策第34頁七、安全意識欠缺：因宣傳教育不到位，或防范意識不強，防范辦法不到位等原因引發(fā)患者墜床事件。因夜間患者陪護降低、護士未及時發(fā)覺安全隱患

護理不良事件分析與對策第35頁八、護士消極倦怠心理極引發(fā)護理不良事件發(fā)生：表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

護理不良事件分析與對策第36頁九、護士長現(xiàn)場督導力度不大，對一些經(jīng)常犯錯誤重視程度不夠，如：高?；颊呤欠癫扇∮行Х婪掇k法，護士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時是否嚴格查對等；非搶救病人時護士不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑，我們護理人員即使都知道，但在實際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

護理不良事件分析與對策第37頁降低護理不良反應對策一、嚴格執(zhí)行查對制度嚴格執(zhí)行查對制度是預防護理不良事件有效辦法。在護理工作中，首先護士本身要有安全意識，有一定責任心，各項操作應嚴格執(zhí)行三查八對標準，實施雙查對，反問式查對，采取兩種以上方式查對患者身份，創(chuàng)傷操作要和患者雙向確認無誤后才能執(zhí)行；護理不良事件分析與對策第38頁另首先，勉勵團體協(xié)作，在繁忙工作中相互提醒，喚起有意注意，對護理人員來說，執(zhí)行任何一項護理技術操作時，必須在有意注意狀態(tài)下才能保質(zhì)保量完成護理任務。護理不良事件分析與對策第39頁二、加強工作中評定和溝通工作及時性、有效性。善用各種通知書和評定量表。(入院病人通知書、住院病人跌倒、墜床風險評定表、住院病人管道滑脫風險評定表、Braden評分表以及住院患者健康教育評價表等)護理不良事件分析與對策第40頁三、加強帶教老師工作責任心。帶教老師要加強本身業(yè)務能力培養(yǎng)與學習，包含帶教方式、方法。帶教老師要做到放手不放眼。通知護生如有疑問（病人或家眷），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。護理不良事件分析與對策第41頁四、加強教育培訓護士素質(zhì)和能力與護理不良事件發(fā)生含有直接聯(lián)絡，各科護士長要做好新護士、低年資護士基本及?？评碚撝R、技能教育培訓。護理部能夠循序漸進地安排對應講座，強化責任意識、法律意識、質(zhì)量意識、風險意識，定時進行技能培訓并不定時進行抽查，讓每位護士真正掌握對應知識和技能。護理不良事件分析與對策第42頁護士長可依據(jù)護理部教育培訓內(nèi)容在科室進行強化或補充，加強護士行為規(guī)范和自律性監(jiān)督，同時對發(fā)生不良事件經(jīng)典案例，組織全科護士進行分析討論，吸收經(jīng)驗教訓讓大家引認為戒，對護理風險實施主動管理，只有這么，才能把護理不良事件降到最低，以確保全院護理安全。護理不良事件分析與對策第43頁五、護士長加強管理，提升護理人員對搶救藥品、器械管理主要性認識，搶救物品要專員管理，定時檢驗維修、保養(yǎng)，確保功效良好，使搶救物品保持最正確備用狀態(tài)。

護理不良事件分析與對策第44頁六、各項護理辦法實施到位，健康教育到達預期效果，預防燙傷、凍傷和褥瘡發(fā)生，降低護理風險。護理不良事件分析與對策第45頁七、提升護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后查對。

護理不良事件分析與對策第46頁