妊娠孕婦尿路結(jié)石的臨床案例分析,中醫(yī)婦科論文

妊娠孕婦尿路結(jié)石的臨床案例分析,中醫(yī)婦科論文內(nèi)容摘要：妊娠期并發(fā)尿路結(jié)石證為臨床常見,既不能使用碎石術(shù),亦不宜手術(shù)治療,西藥的應(yīng)用大多對胎兒有副作用,故顯得尤為棘手,此時(shí)選用相對安全有效的中醫(yī)藥治療更為適宜,本文對婦人于妊娠期出現(xiàn)尿路結(jié)石的病情進(jìn)行分析歸納,并選取張榮耀教授治療妊娠期并發(fā)尿路結(jié)石急性腰腹疼痛的一則驗(yàn)案進(jìn)行分析,供同道于臨床時(shí)參考。本文關(guān)鍵詞語：妊娠;尿路結(jié)石;辨證論治;1、妊娠期尿路結(jié)石的概念及中、西醫(yī)認(rèn)識妊娠期是指受孕后至分娩前的生理時(shí)期,亦稱懷孕期,妊娠期尿路結(jié)石是指發(fā)生在妊娠期間的腎及輸尿管結(jié)石。妊娠患者的尿路結(jié)石應(yīng)慎重對待,若處理不當(dāng),不僅會對妊娠者的健康造成不良影響,也會嚴(yán)重影響胎兒的發(fā)育[1]。當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究表示清楚,泌尿系結(jié)石構(gòu)成的主要因素有:尿流動力學(xué)改變、尿路上皮損傷以及尿液過飽和或抑制物減少。輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來源于腎結(jié)石,故輸尿管結(jié)石的成分和腎結(jié)石一樣,且妊娠期與非妊娠期無差異不同,均以草酸鹽結(jié)石和感染性結(jié)石為主[2]。而婦人在妊娠期發(fā)生的一系列生理變化亦可直接影響尿路結(jié)石的構(gòu)成,據(jù)相關(guān)報(bào)道:妊娠期由于受雌激素和孕激素的影響,泌尿系統(tǒng)張力全面下降,輸尿管蠕動減弱,使尿液易于沉積構(gòu)成結(jié)石。妊娠期腎輸尿管結(jié)石是孕期最常見的一種引起腰腹部疼痛的非產(chǎn)科因素,如處理不當(dāng),可危及母嬰安全[3]?？芍焉锬蚵方Y(jié)石甚至并發(fā)急性腰腹疼痛的情況為臨床所常見。當(dāng)前臨床的常規(guī)診斷措施有B型超聲(為妊娠期尿路結(jié)石首選診斷方式方法)、磁共振泌尿系水成像(MRU)、X線檢查(因X線對胎兒有潛在的致畸變作用,妊娠期尿石癥患者禁用X線檢查)[4]。常規(guī)治療方式方法有保守治療,主要采取的措施包括:休息、解痙鎮(zhèn)痛、大量飲水等。常用藥物包括山莨菪堿針(10mg,靜滴)、黃體酮(20~40mg,肌肉注射)等[5]。另外有放置輸尿管內(nèi)引流管、經(jīng)皮腎造瘺(PCN)、輸尿管鏡腔內(nèi)治療及外科手術(shù)等[6]。但常有患者因擔(dān)憂服用西藥治療會影響胎兒發(fā)育,引發(fā)致畸、智力異常等,或?qū)ξ麽t(yī)的手術(shù)治療有恐懼心理,導(dǎo)致患者處于一邊遭受病痛的折磨,一邊又惶恐而不敢接受治療的矛盾境地。對此,相對安全而又有效的中醫(yī)中藥或可有所作為,為妊娠婦人的健康做出應(yīng)有的奉獻(xiàn)。妊娠期尿路結(jié)石及并發(fā)腰腹痛者可歸屬于中醫(yī)學(xué)石淋腰痛腹痛尿血等范疇,多因濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,煎熬津液,久則熬液成石,石塊小者可隨尿排出,而大者則無法隨尿排出,可致阻滯氣機(jī)或損傷血絡(luò),或伴見血尿,甚者可見排尿忽然中斷,尿道窘迫疼痛,痛甚可致氣機(jī)逆亂,伴四肢厥冷、手足汗出等痛厥之證,或因濕與痰結(jié),阻滯氣機(jī),而致急性腰腹脹痛、絞痛等癥。治療當(dāng)遵觀其脈證,知犯何逆,隨證治之為原則,濕熱偏盛者當(dāng)治以清熱利濕,排石通琳,如石韋散、八正散、三金湯之類;脾虛者,可合補(bǔ)中益氣湯;腎氣虛者加杜仲、續(xù)斷、狗脊、菟絲子等;腎陰虛者配生熟地、女貞子、鱉甲等;尿中帶血者加小薊、生地榆等;亦有痰濕阻滯、氣機(jī)郁結(jié)、或?qū)嵒蛱摰鹊?治療則各隨其證而相應(yīng)的采用化痰祛濕、疏肝理氣、或祛邪或扶正等之法,方能夠不變應(yīng)萬變。2、臨床病案及分析萬某,女,28歲,2021年4月13日初診。主訴:腰痛反復(fù)發(fā)作2月余,加重2天。病史:患者現(xiàn)已懷孕4月余,平素偶有腰痛,未引起注意。前天下午無明顯誘因下忽然出現(xiàn)左側(cè)腹部脹痛、腰部疼痛難忍,于2021年4月12日前往某醫(yī)院就診,行相關(guān)檢查。B超示:左輸尿管上段結(jié)石(1.0cm0.6cm)并左腎輕度積水,左腎結(jié)石(0.4cm0.4cm)。尿常規(guī)示:鏡檢白細(xì)胞4+,隱血2+,蛋白質(zhì)-。血常規(guī)示:白細(xì)胞13.42109/L。2021年4月12日中午出現(xiàn)發(fā)熱(最高體溫為39.5℃),并伴有惡寒,無明顯汗出,經(jīng)口服頭孢曲松鈉、硫酸鎂及肌注黃體酮等治療后,發(fā)熱退,但腹部脹痛、腰痛未見緩解,因擔(dān)憂服用西藥對胎兒發(fā)育有影響,遂前來本門診尋求中醫(yī)中藥診治。現(xiàn)癥:左側(cè)腹部脹痛、腰痛,因痛甚行走須人扶持,面色、口唇稍呈蒼白,表情痛苦,現(xiàn)已無發(fā)熱惡寒,無明顯汗出,惡心嘔吐,今日晨起至就診前,期間發(fā)生嘔吐3次,嘔吐出飲食物(早餐食用了小米粥),甚至嘔吐出黃綠苦水,頭昏,頭痛以兩側(cè)為主,無眩暈;略有口苦,無口干,欲溫飲,無關(guān)節(jié)酸痛,食欲不佳,夜寐因腹痛、腰痛而難以入睡,寐淺易醒,小便色較平常偏黃,無灼熱感,無肉眼血尿,尚利,大便已3日未解,有便意,但大便難以解出。舌質(zhì)淡,邊有齒印,苔薄白,根部微黃,脈弦滑,左脈細(xì),稍弱。辨其證為氣滯痰濕蘊(yùn)阻少陽厥陰;治法以疏肝行氣、和解少陽、化痰除濕為主,佐以健脾安胎。方選小柴胡湯加味。處方:柴胡10g,黃芩10g,法半夏10g,參10g,炙甘草10g,大棗10g,生姜15g,白芍20g,白術(shù)10g,砂仁6g,炒枳殼10g,醋香附10g。3劑,水煎服,每劑煎2次,每次取150~200mL,共取300~400mL,去渣后再煎10min,分2次溫服,日1劑。2021年4月17日二診。望其身態(tài)輕盈,步入診室,神態(tài)自然,自訴服上藥后左側(cè)腹部脹痛、腰痛等癥已除,惡心嘔吐未再作,口苦已除,無口干,欲溫飲,頭昏一癥較前明顯緩解,食欲轉(zhuǎn)佳,睡眠轉(zhuǎn)佳,大便轉(zhuǎn)暢,成形,無不盡感,無肛門灼熱感,無掛廁,小便色偏黃,無灼熱感,無肉眼血尿,尚利,舌質(zhì)紅,邊有齒印,苔薄微黃,脈弦滑,右大于左,左尺稍弱。辨其證為氣滯幾除,痰濕漸除,濕氣去則熱象稍顯。治以遵效不更方的原則,守上方,生姜減至3g,加桑寄生12g。處方5劑,水煎服,囑患者若再出現(xiàn)不適,可再連服3劑,后改成隔日1劑,若無明顯不適,亦可不再服藥,但一旦出現(xiàn)不適,須盡快服藥或前往醫(yī)院就診。2021年4月21日隨訪,患者自訴未再服二診處方,腰腹等已無不適。半年后隨訪,腰腹痛未再復(fù)作,已順利產(chǎn)下一健康男嬰。按:觀本案患者之脈證,知此非臨床常見膀胱濕熱之證,應(yīng)為(結(jié)石)痰濕內(nèi)阻,氣機(jī)郁滯,不通則痛,故見腰腹部疼痛,痛甚致氣機(jī)逆亂,故見惡心嘔吐,治療以疏肝行氣、和解少陽、化痰除濕的小柴胡湯為主方,方中柴胡苦平,入肝膽經(jīng),擅長疏肝理氣、和解少陽,更是參加了炒枳殼、醋香附以加強(qiáng)疏肝理氣之力,以解除郁結(jié)之氣滯;黃芩苦寒,苦能祛濕,寒能清熱,兼能安胎,一藥三用;重用生姜降逆止嘔;法半夏降逆止嘔、燥濕祛痰;參加砂仁化濕開胃、理氣安胎;參、大棗、炙甘草益氣健脾,扶正祛邪,調(diào)和諸藥;參加了白術(shù),健脾祛濕,兼能安胎;因疼痛較甚,故重用白芍柔肝緩解止痛。因辨證處方用藥切合病機(jī),故能藥到病除。另外本案例中使用了法半夏、枳殼、香附等妊娠禁忌藥,據(jù)統(tǒng)計(jì)(神農(nóng)本草經(jīng)〕(本草綱目〕(婦人大全良方〕分別記載了5味、84味、69味妊娠禁忌藥,但這些禁忌藥能否完全為臨床所禁止使用呢?(黃帝內(nèi)經(jīng)素問六元正紀(jì)大論〕:黃帝問曰:婦人身重,毒之何如?岐伯曰:有故無殞,亦無殞也。帝曰:愿聞其故何謂也?岐伯曰:大積大聚,其可犯也,衰其大半而止,過者死?？芍?黃帝內(nèi)經(jīng)〕的這段經(jīng)文為我們確立了妊娠期的用藥原則,即當(dāng)孕婦在妊娠期出現(xiàn)大積大聚的病情,亟需使用到部分妊娠禁忌藥時(shí),不可拘泥于禁忌藥的范疇而致延誤病情,應(yīng)根據(jù)有故無殞,亦無殞也的指導(dǎo)靈敏用藥。華而不實(shí)最具代表性的莫過于醫(yī)圣張仲景在(金匱要略〕中記載的治療孕婦素有積,妊娠后出現(xiàn)胎漏、胎動不安異常感覺和狀態(tài)時(shí),選用桂枝茯苓丸治療妊娠期陽虛寒甚、少腹冷痛的附子湯治療脾胃虛寒、痰飲內(nèi)停、濁氣上逆導(dǎo)致妊娠嘔吐不止的干姜半夏人參丸等等[7]。以下為參考文獻(xiàn)[1]張江菊,張克勤.妊娠結(jié)石患者的臨床診斷與治療進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(7):1010-1011.[2]葉章群,鄧耀良,董誠.泌尿系結(jié)石[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:352-358.[3]詹超明.妊娠期尿路結(jié)石的治療[J].江西醫(yī)藥,2020,49(7):590-592.[4]古勇,秦志明,蔣崢.妊娠期尿石癥診療體會[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),2018,2(7):735-737.[5]封建立,