執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試手打筆記

胃食管反流病機(jī)制：食管抗反流屏障下降（食管下括約肌LES）、食管酸清除、食管粘膜的防御機(jī)制、胃排空延遲2、影響LES的因素：降低—CCK、胰高血糖素、血管活性腸肽、高脂飲食、巧克力、地西泮、鈣通道阻滯劑3、典型癥狀：燒心和反酸；餐后1小時(shí)出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增加可加重非典型癥狀：胸痛、吞咽困難、吞咽疼痛食管外癥狀：反流物刺激、癔球癥4、并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄、Barrett食管5、輔助檢查：內(nèi)鏡、食管PH監(jiān)測(cè)、食管吞鋇檢查、食管滴酸實(shí)驗(yàn)、食管測(cè)壓6、治療原則：控制癥狀、治愈食管炎、減少復(fù)發(fā)、防治并發(fā)癥H2RA、PPI、胃腸動(dòng)力藥、維持治療、抗反流手術(shù)急性胃炎定義及分類：由多種原因引起的急性胃黏膜炎癥，以急性糜爛出血性胃炎最常見常見病因：藥物（NSAID、腫瘤藥物）、應(yīng)激（cushing、curling）、乙醇臨床表現(xiàn)：多無或有輕微癥狀，急性上消化道出血（嘔血、便血、OB+）診斷：內(nèi)鏡，應(yīng)在出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行應(yīng)激----以胃體、胃底損害多見NSAID或乙醇---胃竇部損害多見治療：積極治療原發(fā)病和病因、抑酸劑（H2RA、PPI）、胃粘膜保護(hù)劑（硫糖鋁、米索前列醇）、上消化道大出血的治療慢性胃炎1、分類及鑒別A型胃炎B型胃炎別稱自身免疫性胃炎、慢性胃體炎多灶萎縮性胃炎、慢性胃竇炎累及部位胃體、胃底胃竇基本病變粘膜變薄、腺體減少粘膜變薄、腺體減少發(fā)病率少見很常見病因多由自身免疫性反應(yīng)引起HP感染所致（90%）貧血常伴有、甚至惡性貧血—血清VitB12↓↓（惡性貧血時(shí)吸收障礙）正常內(nèi)因子抗體IFA+（占75%）—壁細(xì)胞抗體PCA+（90%）+（30%）胃酸↓↓多正常，G細(xì)胞損害↓血清胃泌素↑↑↓2、病因及發(fā)病機(jī)制HP感染：具有鞭毛、分泌粘附素、釋放尿素酶、分泌空泡毒素A、細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白、菌體胞壁可作為抗原誘導(dǎo)免疫反應(yīng)自身免疫：主要與A型胃炎有關(guān)其他因素：酗酒、NASID3、實(shí)驗(yàn)室檢查：胃鏡及活組織檢查、HP檢測(cè)、自身免疫性胃炎檢查4、治療根除HP：治療消化不良：自身免疫胃炎的治療：惡性貧血—VitB12500ugimqd異型增生的治療：重度增生應(yīng)預(yù)防性手術(shù)—胃鏡下粘膜切除術(shù)消化性潰瘍1、病因及發(fā)病機(jī)制：主要指發(fā)生在胃及十二指腸的慢性潰瘍，因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。病因：侵襲因素（胃酸、胃蛋白酶）和保護(hù)因素（粘膜屏障）的失衡、PH、HP、NASID、遺傳因素、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常、應(yīng)激和心理因素NASID主要通過抑制環(huán)氧合酶（COX）而起作用COX1----在組織中表達(dá)，催化生理性前列腺素的合成，參與生理功能的調(diào)節(jié)COX2----在病理情況下由炎癥刺激產(chǎn)生，促進(jìn)炎癥部位前列腺素的合成2、胃十二指腸潰瘍的鑒別DUGU好發(fā)部位球部胃小彎發(fā)病年齡青壯年中老年，比DU晚10年發(fā)病機(jī)理主要是侵襲因素↑主要是保護(hù)因素↓BAO、MAO↑N/↓與NASID關(guān)系5%的DU與之有關(guān)25%的GU與之有關(guān)與應(yīng)激關(guān)系明顯不明顯HP檢出率90%-100%80%-90%疼痛饑餓痛、夜間痛飽餐痛癌變否癌變率＜1%復(fù)發(fā)率高低3、特殊類型的消化性潰瘍無癥狀性潰瘍：15%無癥狀，而以出血、穿孔為首發(fā)癥狀，老年人多見，NASID引起的潰瘍近半數(shù)無癥狀老年人潰瘍：癥狀多不典型，GU多于DU，癥狀不明顯，疼痛無規(guī)律，貧血、體重減輕多見復(fù)合潰瘍：DU先于GU，幽門梗阻發(fā)生率較高幽門管潰瘍：胃酸分泌一般較高，缺乏典型臨床表現(xiàn)—疼痛節(jié)律性不明顯，抗酸劑無效、需手術(shù)治療，易出現(xiàn)梗阻、出血、穿孔、嘔吐球后潰瘍：夜間痛、背后痛、抗酸劑無效、易出現(xiàn)出血易合并出血---幽門管潰瘍、球后潰瘍、后壁潰瘍、胰源性潰瘍抗酸劑無效---低酸胃潰瘍、幽門管潰瘍、球后潰瘍、癌性潰瘍、堿性反流性潰瘍4、良惡性胃潰瘍的鑒別胃潰瘍胃癌年齡中青年居多中年以上居多胃酸N/偏低，無真性缺酸現(xiàn)象真性胃酸缺乏潰瘍直徑多＜可＞X-Ray龕影光滑、位于胃腔輪廓之外，周圍胃壁柔軟、可呈星狀集合征龕影邊緣不整、位于胃腔輪廓之內(nèi)，龕影周圍胃壁僵硬、呈結(jié)節(jié)狀向潰瘍集聚的皺襞有融合中斷現(xiàn)象內(nèi)鏡圓形或橢圓形、底平滑，潰瘍周圍粘膜柔軟，皺襞向潰瘍集中形狀不規(guī)則、底凹凸不平，邊沿結(jié)節(jié)隆起，污穢苔，潰瘍周圍因癌浸潤(rùn)而增厚、糜爛出血內(nèi)鏡活檢確診確診5、實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡+活檢：首選X-Ray：龕影HP檢查：快速尿素酶試驗(yàn)---浸入性檢查的首選；14C尿素呼氣試驗(yàn)—治療后復(fù)查的首選胃液分析：血清胃泌素測(cè)定：鑒別胃泌素瘤6、治療：消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)、避免并發(fā)癥一般治療：戒煙、戒酒、避免激動(dòng)、避免辛辣藥物治療：①、根除HP—1-2W；治療后至少4周復(fù)查PPI或膠體鉍劑抗菌藥物奧美拉唑20mgbid*7克拉霉素250mgbid*7蘭索拉唑30mgbid*7阿莫西林500mgbid*7枸櫞酸鉍鉀240mgbid*7甲硝唑400mgbid*7選1種選2種②、抑制胃酸分泌的藥物堿性藥：NaHCO3、Al（OH）3、Mg（OH）3抗膽堿藥：阿托品、哌侖西平胃泌素受體拮抗劑：丙谷胺H2RA：西咪替丁＜雷米替丁=尼扎替?。挤娑PI：洛賽克③、保護(hù)胃黏膜的治療硫糖鋁—便秘枸櫞酸鉍鉀—舌苔發(fā)黑米索前列醇---腹瀉，子宮收縮7、消化性潰瘍的并發(fā)癥出血：15%-25%，DU比GU更易出血穿孔：1%-5%，穿孔合并出血占10%梗阻：2%-4%,痙攣性梗阻+瘢痕性梗阻癌變：腸結(jié)核1、病因及發(fā)病機(jī)制致病菌：人型結(jié)核桿菌好發(fā)部位：回盲部85%感染途徑：經(jīng)口、血行播散、直接蔓延2、腸結(jié)核病理潰瘍型腸結(jié)核增殖性腸結(jié)核好發(fā)率多見少見發(fā)生狀況感染菌毒力強(qiáng)人體免疫能力強(qiáng)特點(diǎn)繼發(fā)性結(jié)核居多原發(fā)性腸結(jié)核居多病因結(jié)核桿菌侵犯腸粘膜集合淋巴小結(jié)或孤立淋巴濾泡形成結(jié)核結(jié)節(jié)大量結(jié)核性肉芽組織形成和纖維組織顯著增生，腸壁高度肥厚變硬所致典型病變腸壁結(jié)核結(jié)節(jié)干酪樣壞死環(huán)形潰瘍長(zhǎng)徑與腸軸垂直腸腔狹窄腸系膜LN可累及腸壁增厚變硬腸腔狹窄假性息肉形成腸系膜LN內(nèi)可見干酪樣壞死腹痛++腹瀉多見少見便秘少見多見腹部包塊少見多見全身表現(xiàn)多見少見腸外表現(xiàn)常合并活動(dòng)性肺結(jié)核極少合并合并出血少見罕見合并穿孔急性少見，慢性穿孔多見少見鋇灌腸跳躍征盲腸及升結(jié)腸內(nèi)小息肉樣充盈缺損回盲瓣增生肥厚腸腔狹窄、僵硬短縮，粘膜皺襞紊亂腸結(jié)核---潰瘍呈帶狀，長(zhǎng)徑與腸軸垂直腸傷寒---潰瘍呈橢圓形，長(zhǎng)徑與腸軸平行4、實(shí)驗(yàn)室檢查X線：跳躍征—潰瘍性腸結(jié)核結(jié)腸鏡：干酪樣壞死肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌—確診OT試驗(yàn)：強(qiáng)陽性5、治療：消除癥狀、改善全身癥狀、促使病灶愈合、防治并發(fā)癥抗結(jié)核治療---關(guān)鍵治療手術(shù)治療：完全性腸梗阻、急性腸穿孔、腸道出血保守治療無效者、診斷困難需剖腹探查者6、幾種內(nèi)科疾病的腹瀉特點(diǎn)及大便性狀腹瀉特點(diǎn)大便性狀腸結(jié)核腹瀉與便秘交替糊狀、不含粘液膿血結(jié)核性腹膜炎可有腹瀉與便秘交替糊狀、不含粘液膿血Crohn病累及下端結(jié)腸或直腸肛門者可有粘液血便和里急后重糊狀、不含粘液膿血潰瘍性結(jié)腸炎便血程度及大便次數(shù)反應(yīng)病情輕重多為糊狀、少數(shù)為水樣便含膿血便腸易激惹綜合征可有腹瀉與便秘交替多為糊狀，絕無膿血結(jié)核性腹膜炎1、病因及發(fā)病機(jī)制：腹腔內(nèi)結(jié)核灶直接蔓延2、病理改變滲出型：腹膜充血水腫，纖維蛋白滲出，腹水少量至中等量，呈草黃色、淡血色、乳糜性粘連型：有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚；本型多由滲出型腹水吸收后形成干酪型：以干酪樣壞死病變?yōu)橹骰旌闲停?、臨床表現(xiàn)結(jié)核性腹膜炎腸結(jié)核發(fā)熱盜汗低熱或中等度熱最多見低熱、弛張熱、稽留熱腹痛持續(xù)性隱痛或鈍痛，臍周、下腹持續(xù)性隱痛或鈍痛，多位于右下腹腹部觸診腹壁柔韌感無特征性表現(xiàn)腹水少-中量，草黃色、淡血性一般無腹部包塊粘連型、干酪型，常位于臍周多見于增生性腸結(jié)核腹瀉≤3-4次/天，大便糊狀，有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)多見于潰瘍型腸結(jié)核腸梗阻多發(fā)生在粘連型晚期可有，少見腸穿孔干酪型多見慢性潰瘍性穿孔可見4、腹痛特點(diǎn)及鑒別腸結(jié)核多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣痛伴腹鳴，進(jìn)餐后加重，排便或排氣后緩解結(jié)核性腹膜炎多為臍周，下腹持續(xù)性隱痛或鈍痛Crohn病右下腹或臍周陣發(fā)性痛，常為痙攣性陣痛伴腹鳴，進(jìn)餐后加重，排便或排氣后緩解潰瘍性結(jié)腸炎多為左下腹或下腹的輕度至中度腹痛，有“疼痛-便意-便后緩解”的規(guī)律，常有里急后重腸易激惹綜合征以下腹和左下腹多見，多于排便或排氣后緩解，極少睡眠中痛醒潰瘍性結(jié)腸炎：疼痛—便意—便后緩解Crohn?。哼M(jìn)食—加重—便后緩解十二指腸球部潰瘍：疼痛—進(jìn)食—緩解胃潰瘍：進(jìn)食—疼痛—緩解腸易激綜合征：疼痛—排便—緩解5、輔助檢查血：血沉，PPD腹水：比重＞，蛋白質(zhì)＞30g/L，WBC＞500*10~6/L，腺苷脫氨酶活性升高腹部B超：腹部平片：鈣化影提示腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核腹腔鏡：有確診價(jià)值6、治療抗結(jié)核治療手術(shù)治療：腸梗阻、腸穿孔炎癥性腸病1、概念克羅恩病一種病因不明的慢性肉芽腫非特異性炎癥性腸病，病變節(jié)段性分布，可累及從口腔到肛門整個(gè)消化道，回腸末端最多見潰瘍性結(jié)腸炎一種病因不明的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病，主要累及粘膜和粘膜下層IBD克羅恩病+潰瘍性結(jié)腸炎=IBD，是免疫性疾病克羅恩病：瘺管多見，節(jié)段病變，全層，裂隙狀深潰瘍，鵝卵石樣改變潰瘍性結(jié)腸炎：膿血便多見，連續(xù)病變，粘膜下層，淺潰瘍，炎性息肉2、Crohn與潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別Crohn潰瘍性結(jié)腸炎病變分布節(jié)段性連續(xù)性病變范圍腸壁全層粘膜層及粘膜下層受累部位回腸末端最多見直腸乙狀結(jié)腸＞橫結(jié)腸＞全結(jié)腸直腸受累少見絕大多數(shù)末端回腸受累多見受累少見內(nèi)鏡表現(xiàn)縱形或匍匐形潰瘍周圍粘膜正常鵝卵石樣改變淺潰瘍粘膜彌漫充血水腫、顆粒狀炎性息肉（假性息肉）典型表現(xiàn)階段性改變裂隙狀潰瘍非干酪樣肉芽腫隱窩膿腫淺潰瘍杯狀細(xì)胞減少穿孔少見少見瘺管形成多見罕見膿血便少見多見腸腔狹窄多見，偏心性少見，中心性3、Crohn與腸結(jié)核的鑒別Crohn病腸結(jié)核臨床性別無差異或女多于男女稍多于男腸外結(jié)核無常伴有瘺管多見少見腸道出血常見罕見腸道狹窄多發(fā)性、跳躍性單一環(huán)形狹窄直腸肛門病變常伴發(fā)無內(nèi)鏡縱形裂隙潰瘍特征性改變罕見卵石征特征性改變罕見病變特征特征性分布局限于一處，呈環(huán)形分布病理裂隙性潰瘍特征性少見淋巴細(xì)胞集聚特征性少見干酪型肉芽腫無特征性改變抗酸染色陰性陽性檢驗(yàn)結(jié)核DNA-PCR陰性陽性4、臨床表現(xiàn)Crohn病腸結(jié)核潰瘍性結(jié)腸炎腹痛最常見右下腹痛左下腹或下腹腹瀉常見腹瀉便秘交替多見大便性狀糊狀，無粘液膿血便糊狀，無粘液膿血便粘液膿血便里急后重?zé)o，累及肛管時(shí)可有無少有，直腸病變者可有腹部包塊可有10%-20%增殖性腸結(jié)核有無瘺管多見少見罕見直腸肛管病變20%-88%患者合并無大多數(shù)全身癥狀發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙低熱、盜汗食欲不振惡心嘔吐腸外表現(xiàn)多種腸結(jié)核與Crohn類似5、Crohn、潰瘍性結(jié)腸炎的腸外表現(xiàn)與腸外炎癥活動(dòng)有關(guān)的：杵狀指、關(guān)節(jié)炎、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑、虹膜睫狀體炎與小腸生理損害有關(guān)的：硬化性膽管炎、小膽管周圍炎、慢性肝炎非特異性腸外表現(xiàn)：骨質(zhì)酥松、淀粉樣變性6、Crohn病的并發(fā)癥腸梗阻、腹腔膿腫、腸瘺、腸穿孔、出血7、并發(fā)癥比擬Crohn病腸結(jié)核潰瘍性結(jié)腸炎腸梗阻腸梗阻腸梗阻腸穿孔腸穿孔腸穿孔出血出血出血（3%）腹腔膿腫腹腔膿腫腸瘺腸瘺中毒性結(jié)腸擴(kuò)張罕見中毒性結(jié)腸擴(kuò)張癌變直腸結(jié)腸癌變肛門直腸周圍病變8、潰瘍性結(jié)腸炎臨床分型---慢性復(fù)發(fā)型（最常見）9、IBD的檢查方法潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩病血液檢查HB↓、WBC↑、ESR↑、CRP↑HB↓、ESR↑自身抗體抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體ANCA+抗釀酒酵母抗體ASCA+結(jié)腸鏡最重要的診斷和鑒別診斷的手段粘膜細(xì)顆粒狀、血管紋理模糊多發(fā)淺潰瘍、炎性息肉需要結(jié)合X線粘膜正常或增生呈鵝卵石樣縱形潰瘍、炎性息肉X線鉛管征線樣征（跳躍征）10、IBD的治療：控制病情活動(dòng)、維持緩解、減少復(fù)發(fā)、防治并發(fā)癥氨基水楊酸制劑：柳氮磺吡啶糖皮質(zhì)激素：控制病情最有效的藥物，布地奈德免疫抑制劑：環(huán)孢素—UC；硫唑嘌呤、甲氨蝶呤—CD手術(shù)：腸易激綜合征（IBS）1、最常見的一種功能性的腸道疾病，除外了器質(zhì)性疾病腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便性狀改變等發(fā)病年齡：中青年，男：女=1:22、治療：解除思想顧慮和提高信心是最重要的胃腸解痙攣劑：止瀉：洛哌丁胺、思密達(dá)、瀉立停瀉藥：甲基纖維素、聚乙二醇、精神類藥物：肝硬化1、病因：病毒性肝炎（HBV）、慢性酒精中毒（國(guó)外最常見）、膽汁淤積、藥物或毒物、肝血循環(huán)障礙、血吸蟲病、免疫紊亂、遺傳與代謝2、發(fā)病機(jī)制：廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉支架塌陷；殘存肝細(xì)胞再生—再生結(jié)節(jié)；大量F增生—纖維間隔—假小葉形成（特征性）；門脈高壓癥---肝內(nèi)門V、肝V、肝A失去正常關(guān)系肝纖維化：肝星狀細(xì)胞（主要細(xì)胞）、Kupffer細(xì)胞、肝細(xì)胞3、肝硬化的病理生理肝硬化—門脈經(jīng)高壓脾臟：充血性腫大、脾亢胃：門靜脈高壓性胃病（胃粘膜蛇皮、馬賽克狀改變）肺：肝肺綜合征（肺毛細(xì)血管擴(kuò)張、肺AV分流、低氧血癥）腎：肝腎綜合征睪丸卵巢甲狀腺：萎縮、退行性變門靜脈高壓：側(cè)支循環(huán)形成、脾臟腫大、腹水腹水：是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)①門靜脈壓力增高②血漿膠體滲透壓降低③有效血容量不足④心房鈉尿肽相對(duì)不足、抗利尿激素分泌增加可能與水鈉潴留有關(guān)內(nèi)分泌改變：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育4、肝硬化的臨床表現(xiàn)代償期：癥狀較輕，可有乏力、食欲減退、腹脹不適等。肝脾腫大失代償期：全身癥狀、消化道癥狀、出血傾向、內(nèi)分泌、門脈高壓體征：蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈怒張、黃疸、肝早期大晚期小、脾大5、并發(fā)癥上消化道出血：最常見肝性腦病：最嚴(yán)重、最常見死因肝肺綜合征：嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張、低氧血癥=三聯(lián)征肝腎綜合征：自發(fā)性腹膜炎（SBP）：G-感染；起病急、腹水迅速、中毒性休克，漏出液原發(fā)性肝癌：電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：低鈉、低鉀、低氯、堿中毒6、實(shí)驗(yàn)室檢查7、肝硬化的治療：一般治療—高蛋白、高熱量、休息護(hù)肝治療：水飛薊素抗纖維化治療：拉米夫定、阿德福韋酯、干擾素、利巴韋林腹水的治療：制水鈉攝入：na：60-90mmol/d；水：500-1000ml/d利尿劑：呋塞米+螺內(nèi)酯；體重減輕(無水腫)、0.8-1.0kg/d（有水腫）血漿膠體滲透壓：輸白蛋白、血漿難治性腹水的治療：大量抽腹水加輸注白蛋白、腹水濃縮回輸、TIPS（易誘發(fā)肝性腦?。㏒BP的治療：肝移植：晚期肝硬化合并肝腎綜合征原發(fā)性肝癌1、病因：病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉素B1、飲用水、其他2、肝癌的大體分型結(jié)節(jié)型＜5cm；塊狀型＞5cm；彌漫型；小癌型＜3cm3、肝癌的轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最易發(fā)生的轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移最常見于肺（門靜脈）淋巴轉(zhuǎn)移：肝癌淋巴轉(zhuǎn)移最常見于肝門淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移：4、臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛：最常見的癥狀肝臟腫大：最常見的體征黃疸：一般出現(xiàn)在肝癌晚期，多為阻塞性黃疸肝硬化征象：腹水迅速增加且具難治性，多為血性腹水，一般為漏出性伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征5、診斷標(biāo)準(zhǔn)6、治療手術(shù)：首選、最有效的治療方法肝動(dòng)脈化療栓塞治療：TACE，肝癌非手術(shù)治療的首選方法肝性腦病1、病因：肝硬化、肝炎、爆發(fā)性肝功衰竭、原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染誘因：藥物（苯二氮卓類、麻醉劑、酒精）、低血容量（利尿、腹瀉、出血、大量放胸腹水）、門體分流、增加氨的產(chǎn)生（高蛋白飲食、消化道出血、感染、便秘）、吸收及進(jìn)入大腦、血管阻塞、原發(fā)性肝癌2、機(jī)制①氨中毒學(xué)說NH3禁忌肥皂水灌腸②假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說β羥酪胺、苯乙醇胺3、臨床表現(xiàn)4、肝性腦病的分期5、肝性腦病的治療消化道大出血1、概念上消化道---食管、十二指腸、空腸上段和膽道，以屈氏韌帶Treitz韌帶為界大出血----一次出血量＞800ml，或出血總量＞總循環(huán)量的20%2、病因胃十二指腸潰瘍：最常見（50%）門脈高壓癥（25%）、出血性胃炎、胃癌、賁門粘膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss）、食管裂孔疝、胃壁動(dòng)脈瘤、胃息肉、血管畸形膽道出血：200—300ml；周期性出血，間隔1-2周出血1次；三聯(lián)征—膽絞痛、梗阻性黃疸、消化道出血3、臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)，咖啡渣樣嘔血、柏油便休克、貧血、血象變化、發(fā)熱、氮質(zhì)血癥（上下消化道出血鑒別點(diǎn)）4、出血部位及病因的判斷5、出血量的估計(jì)OB（+）：＞5ml/d黑便：50-80ml/d開始嘔血：＞250-300ml/次引起癥狀：＞400ml/次休克：＞800mlBP下降：＞500-800mlCVP＜5cmH2O：＞1000mlRBC壓積30%-40%：約500mlRBC壓積＜30%：＞1000mlHB每下降1g：約300-400ml6、輔助檢查胃鏡：首選，24-48小時(shí)內(nèi)鋇餐、血管造影、三腔二囊管、核素檢查7、治療輸血治療：平衡鹽液—輸血血管加壓素：生長(zhǎng)抑素：最常用藥物三腔二囊管內(nèi)鏡治療：外科手術(shù)：膽道疾病1、應(yīng)用解剖學(xué)左右肝管、膽囊管、膽總管Hartman袋膽囊三角（Calot三角）：膽囊管、肝總管、肝下緣。膽囊A←肝右A膽總管直徑：6-8mm粗，6-8cm長(zhǎng)Vater壺腹腸梗阻1、病因及分類2、病理生理體液丟失、感染中毒、休克、呼吸循環(huán)功能障礙3、臨床表現(xiàn)痛、吐、漲、停止排氣排便腹部隆起不對(duì)稱是閉袢性腸梗阻的特征表現(xiàn)4、診斷5、治療闌尾炎1、應(yīng)用解剖與生理2、病因、病理類型、臨床表現(xiàn)、診斷3、治療及并發(fā)癥5、特殊類型闌尾炎結(jié)直腸肛管疾病1、直腸肛管的解剖（齒狀線）2、直腸肛管檢查3、結(jié)直腸癌①病理②分期③臨床表現(xiàn)及診斷④治療原則右半結(jié)腸癌—一期手術(shù)、二期手術(shù)左半結(jié)腸癌---二期手術(shù)4、直腸癌5、肛裂6、肛瘺7、痔瘡痔的好發(fā)部位及分期臨床表現(xiàn)8、直腸肛周膿腫肛門周圍膿腫、坐骨肛管間隙膿腫、括約肌間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫9、直腸息肉

論大學(xué)生寫作能力寫作能力是對(duì)自己所積累的信息進(jìn)行選擇、提取、加工、改造并將之形成為書面文字的能力。積累是寫作的基礎(chǔ)，積累越厚實(shí)，寫作就越有基礎(chǔ)，文章就能根深葉茂開奇葩。沒有積累，胸?zé)o點(diǎn)墨，怎么也不會(huì)寫出作文來的。寫作能力是每個(gè)大學(xué)生必須具備的能力。從目前高校整體情況上看，大學(xué)生的寫作能力較為欠缺。一、大學(xué)生應(yīng)用文寫作能力的定義那么，大學(xué)生的寫作能力究竟是指什么呢？葉圣陶先生曾經(jīng)說過，“大學(xué)畢業(yè)生不一定能寫小說詩歌，但是一定要寫工作和生活中實(shí)用的文章，而且非寫得既通順又扎實(shí)不可?！睂?duì)于大學(xué)生的寫作能力應(yīng)包含什么，可能有多種理解，但從葉圣陶先生的談話中，我認(rèn)為：大學(xué)生寫作能力應(yīng)包括應(yīng)用寫作能力和文學(xué)寫作能力，而前者是必須的，后者是“不一定”要具備，能具備則更好。眾所周知，對(duì)于大學(xué)生來說，是要寫畢業(yè)論文的，我認(rèn)為寫作論文的能力可以包含在應(yīng)用寫作能力之中。大學(xué)生寫作能力的體現(xiàn)，也往往是在撰寫畢業(yè)論文中集中體現(xiàn)出來的。本科畢業(yè)論文無論是對(duì)于學(xué)生個(gè)人還是對(duì)于院系和學(xué)校來說，都是十分重要的。如何提高本科畢業(yè)論文的質(zhì)量和水平，就成為教育行政部門和高校都很重視的一個(gè)重要課題。如何提高大學(xué)生的寫作能力的問題必須得到社會(huì)的廣泛關(guān)注，并且提出對(duì)策去實(shí)施解決。二、造成大學(xué)生應(yīng)用文寫作困境的原因：（一）大學(xué)寫作課開設(shè)結(jié)構(gòu)不合理。就目前中國(guó)多數(shù)高校的學(xué)科設(shè)置來看，除了中文專業(yè)會(huì)系統(tǒng)開設(shè)寫作的系列課程外，其他專業(yè)的學(xué)生都只開設(shè)了普及性的《大學(xué)語文》課。學(xué)生寫作能力的提高是一項(xiàng)艱巨復(fù)雜的任務(wù)，而我們的課程設(shè)置僅把這一任務(wù)交給了大學(xué)語文教師，可大學(xué)語文教師既要在有限課時(shí)時(shí)間內(nèi)普及相關(guān)經(jīng)典名著知識(shí)，又要適度提高學(xué)生的鑒賞能力，且要教會(huì)學(xué)生寫作規(guī)律并提高寫作能力，任務(wù)之重實(shí)難完成。（二）對(duì)實(shí)用寫作的普遍性不重視?！按髮W(xué)語文”教育已經(jīng)被嚴(yán)重地“邊緣化”。目前對(duì)中國(guó)語文的態(tài)度淡漠，而是呈現(xiàn)出全民學(xué)英語的大好勢(shì)頭。中小學(xué)如此，大學(xué)更是如此。對(duì)我們的母語中國(guó)語文，在大學(xué)反而被漠視，沒有相關(guān)的課程的設(shè)置，沒有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)實(shí)踐訓(xùn)練。這其實(shí)是國(guó)人的一種偏見。應(yīng)用寫作有它自身的規(guī)律和方法。一個(gè)人學(xué)問很大，會(huì)寫小說、詩歌、戲劇等，但如果不曉得應(yīng)用文寫作的特點(diǎn)和方法，他就寫不好應(yīng)用文。（三）部分大學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度不端正。很多非中文專業(yè)的大學(xué)生對(duì)寫作的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練都只是集中在《大學(xué)語文》這一門課上，大部分學(xué)生只愿意被動(dòng)地接受大學(xué)語文老師所講授的文學(xué)經(jīng)典故事，而對(duì)于需要學(xué)生動(dòng)手動(dòng)腦去寫的作文，卻是盡可能應(yīng)付差事，這樣勢(shì)必不能讓大學(xué)生的寫作水平有所提高。（四）教師的實(shí)踐性教學(xué)不強(qiáng)。學(xué)生寫作能力的提高是一項(xiàng)艱巨復(fù)雜的任務(wù)，但在教學(xué)中有不少教師過多注重理論知識(shí)，實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)卻往往被忽視。理論講了一大堆，但是實(shí)踐卻幾乎沒有，訓(xùn)練也少得可憐。閱讀與寫作都需要很強(qiáng)的實(shí)踐操作，學(xué)習(xí)理論固然必不可少，但是閱讀方法和寫作技巧的掌握才是最重要的。由于以上的原因，我們的大學(xué)生的寫作水平著實(shí)令人堪憂，那么如何走出這一困境，筆者提出一些建議，希望能對(duì)大學(xué)生寫作水平的提高有所幫助。三、提高大學(xué)生應(yīng)用寫作能力的對(duì)策（一）把《應(yīng)用寫作》課設(shè)置為大學(xué)生的必修課。在中國(guó)的每一所大學(xué)，《應(yīng)用寫作》應(yīng)該成為大學(xué)生的必修課。因?yàn)樵谶@個(gè)被某些人形容為實(shí)用主義、功利主義甚囂塵上的時(shí)代，也是個(gè)人生存競(jìng)爭(zhēng)最激烈的時(shí)代，人們比任何時(shí)代都更需要學(xué)會(huì)寫作實(shí)用性的