直腸癌外科治療歷史與現狀

直腸癌外科治療歷史與現狀第1頁/共62頁概念直腸癌是指自齒狀線至乙狀結腸直腸交界處之間的癌腫,在大腸癌中占60%左右。第2頁/共62頁第3頁/共62頁第4頁/共62頁15cm 低位直腸癌4cm第5頁/共62頁

直腸癌的外科治療，經過外科醫(yī)生一個世紀的努力，特別是近二十年以來，外科技術不斷提高，使直腸癌和低位直腸癌的保肛率以及術后生存率、生活質量均有較大幅度的提高。第6頁/共62頁

二十世紀以前，由于對病理、解剖以及腫瘤的生物學行為認識膚淺，以及當時各種條件的限制，直腸癌手術僅僅是經會陰部或骶部行腫瘤局部切除，治療效果很差。第7頁/共62頁1895年，Gerofa通過詳細的研究，提出以下結論:

直腸癌的淋巴引流有三個方向：上方途徑－－沿直腸上動脈腸系膜下動脈向上側方途徑－－沿直腸中動脈閉孔動脈髂內動脈向上。下方途徑－－沿直腸下動脈經肛門皮下流注至腹股溝淋巴結髂內動脈向上。第8頁/共62頁第9頁/共62頁1908年，Miles提出以下結論，不論直腸癌的部位,其腸壁外淋巴結擴散，都有向上方、側方、下方的三種途徑。直腸癌手術的切除范圍，應包括肛管、直腸、乙狀結腸大部及周圍組織，如坐骨直腸窩內的脂肪、神經、淋巴組織。這一手術經腹部、會陰部切口切除乙狀結腸以下的全部直腸，包括癌種在內和區(qū)域淋巴結，在腹部作乙狀結腸人工肛門。第10頁/共62頁第11頁/共62頁第12頁/共62頁Miles手術第13頁/共62頁結果根治切除率達70%以上，五年生存率50%以上。經腹會陰切除術成為直腸癌根治術的金標準術式，被廣泛應用。第14頁/共62頁這一術式在100年后的今天,仍在許多醫(yī)院應用。第15頁/共62頁不足之處必須造人工肛門給病人在生活上和精神上帶來很大的痛苦和不便；第16頁/共62頁不足之處性功能障礙由于手術范圍較大，在切除直腸及周圍組織時，使損傷了盆腔交感神經，引起性功能障礙，從不能射精到不能博起，發(fā)生率100%。第17頁/共62頁不足之處尿潴留幾乎所有病人均有不同程度的尿潴留，由于廣泛切除雙側直腸側韌帶，及清掃盆腔側壁，損傷了骨盆神經及由其分出的腹交感神經，產生排尿障礙，表現為：逼尿肌無力、膀胱頸收縮、膀胱膨脹感覺消失，膀胱向后移位，與尿道成角，只能經過1－2月后膀胱壁內的神經形成自主膀胱，才能逐漸恢復排尿。第18頁/共62頁近半個多世紀外科醫(yī)生的任務提高生存率降低局部復發(fā)率避免人工肛門改善性功能和排尿功能第19頁/共62頁直腸癌的擴散途徑包括血型轉移淋巴轉移局部浸潤第20頁/共62頁

外科治療是局部治療研究重點放在局部浸潤情況淋巴轉移途徑第21頁/共62頁局部浸潤問題中國醫(yī)科大學腫瘤研究所測量直腸癌腫瘤下緣向下浸潤的距離結果顯示向下浸潤的距離發(fā)生率小于１cm95%１cm—2cm2.7—5%2cm—3cm0—2.5％第22頁/共62頁局部浸潤問題臨床資料顯示切除直腸癌遠側腸管２cm與切除５cm者的術后局部復發(fā)率、生存率等差異無顯著意義第23頁/共62頁淋巴轉移問題１９５１年，GoLigher報告：腹膜返折平面以上的癌腫很少向側方和下方擴散，癌腫下方有淋巴結轉移6.5%4.5%在0.6cm以內2%在0.6cm以外癌腫下方無淋巴結轉移93.5%第24頁/共62頁淋巴轉移問題１９４０年coller資料表明如果癌腫位于直腸橫皺襞以下當然可能發(fā)生側方轉移癌腫下緣在齒狀線上3cm的不形成側方淋巴結轉移直腸中動脈在直腸側韌帶中走行，只要能清除直腸側韌帶，就能徹底清除側方途徑的淋巴系統(tǒng)保持肛門功能的肛提肌在直腸側韌帶下方，只要保留肛提肌就可保留肛門的功能第25頁/共62頁第26頁/共62頁淋巴轉移問題以上資料證實Miles的“所有直腸癌均向上方、側方、下方三個途徑擴散“的觀點是不全面的第27頁/共62頁２０世紀中期，Dixon提出前切除術即在癌腫根治的前提下，力圖保留肛門的正常部位和功能，所以應運而生了保肛手術，即Dixon手術。第28頁/共62頁Dixon手術適應癥：局限性直腸癌，癌腫下緣距直腸癌6公分無明顯淋巴結轉移和局部浸潤第29頁/共62頁第30頁/共62頁結果保留了肛門，免除了腹壁人工肛門的不便，病人易于接受尿潴留、男性性功能障礙均較Miles手術有所減輕，而且恢復快。第31頁/共62頁不足之處排便功能障礙，絕大多數病人術后大便次數增多，每日可達10余次稀便，需一年左右方可恢復易形成肛門狹窄、腸管蠕動功能差,排便困難。第32頁/共62頁

在２０世紀前８０年間，盡管施行了Miles手術和Dixon手術，直腸癌的局部復發(fā)率仍在30%－50%左右，五年生存率在50%左右。第33頁/共62頁1980年，Heald提出直腸系膜全切術的概念，發(fā)現了Miles未發(fā)現的事實既使在直腸系膜內無淋巴結轉移的情況下，也存在癌細胞巢和結節(jié)，即播散轉移灶以往手術都沒有強調直腸系膜的完整，實際上是在直腸系膜中進行分離，引起了腫瘤細胞的播散，導致癌細胞的種植第34頁/共62頁

Heald提出直腸系膜全切術即TME手術手術中保證手術標本的直腸系膜完整無損遠端系膜切除距腫瘤下緣大于5cm遠端腸管切除大于2cm第35頁/共62頁手術要點直視下，在骶前筋膜的臟層和壁層之間銳性游離直腸，保持臟層筋膜的完整性，尤其不應該損傷臟層筋膜，腫瘤遠端系膜的切除應大于5cm。第36頁/共62頁結果降低了局部復發(fā)率，由30%到50%降至10%以下提高了保肛手術成功率，達70%提高了手術后排尿生殖功能提高了五年生存率第37頁/共62頁

由于TME手術同時強調了在骶前間隙中銳性分離，改變了以往由手指動性分離的方式要求直腸系膜切除需在腫瘤下5cm,就需要在直視下離段直腸骶前筋膜，充分游離了直腸使肛提肌距癌腫下緣的距離明顯增長，提高了保肛率郁寶銘報道，TME手術后局部復發(fā)率僅為6.71%。第38頁/共62頁

盡管TME操作提高了手術療效，降低了局部復發(fā)率，術后生活質量方便，取得了明顯的成績，但TME仍然不能消滅局部復發(fā)。因為局部復發(fā)還與病人的病期密切相關。病期越晚，復發(fā)率越高，第39頁/共62頁

近30年發(fā)現，復發(fā)率高的一個重要原因是側方淋巴結清掃不夠第40頁/共62頁低位直腸癌側方淋巴結轉移率

有資料顯示：年代

報道人轉移率1940年日本久留18.9%1950年Blair13%1978年日本高橋13%1988年董新舒10.8%1988年山東千佛山醫(yī)院23.8%第41頁/共62頁以上資料說明低位直腸癌的側方淋巴結轉移是客觀存在的第42頁/共62頁80年代以來，側方淋巴結清掃成為低位直腸癌的標準手術第43頁/共62頁側方淋巴結清掃要求清除髂總淋巴結、髂間淋巴結、髂內淋巴結、髂外淋巴結、閉孔淋巴結、直腸中動脈根部淋巴結、直腸中淋巴結、直腸下淋巴結、部分膀胱淋巴結第44頁/共62頁結果

局部復發(fā)率五年生存率未做側方淋巴結清掃31.6%40.2%做側方淋巴結清掃14.3%54.7%第45頁/共62頁北大醫(yī)院資料報道顯示：行側方淋巴結清掃，局部復發(fā)率為5.7%。第46頁/共62頁

但是由于廣泛的盆腔內清掃，破壞了支配排尿功能和性功能的盆腔的植物神經，致使：中度排尿障礙51.7%高度排尿障礙43.7%勃起障礙75%射精障礙100%第47頁/共62頁

90年代日本學者首先開展了保留盆腔植物神經的側方淋巴結清掃的直腸癌手術第48頁/共62頁對于癌腫未侵犯骨盆神經的

在骨盆神經內側完整切除直腸及系膜即TME手術在骨盆神經外側，行側方淋巴結清掃，完整保留盆腔植物神經第49頁/共62頁結果：

自從開展保留盆腔神經的側方淋巴結清掃術后，直腸癌患者術后的排尿功能和性功能明顯改善。排尿功能障礙勃起功能障射精功能障礙不保留植物神經95.02%75%１００％部分保留植物神經3.5－5.2%37%６０％完全保留植物神經0%17%２０％第50頁/共62頁

低位直腸癌占所有直腸癌的70%,20世紀60年代，盡管理論上和實踐上證明了，低位直腸癌保肛手術的合理性和可行性，加之TME技術的應用，低位直腸癌的保肛率仍在40%左右，仍有60%左右的患者要忍受人工肛門的不便和痛苦第51頁/共62頁

80年末，借助吻合器等先進醫(yī)療器械和出現，Knight首先提出雙吻合技術，90年代，美國強生公司生產了直線性壁合器，工作頭端可以旋轉成同軸身保持直角，利于盆腔深處低位直腸的閉合第52頁/共62頁

雙吻合技術分離好直腸和癌腫后，距癌腫下緣2－3厘米以上距離，用直線閉合器閉合直腸遠端，切除直腸近端及腫瘤，再用腸道彎管吻合器進行乙狀結腸與遠端直腸的對端吻合技術第53頁/共62頁雙吻合技術

具有以下優(yōu)點遠端直腸的一次性閉合，可以減少開放縫制荷包時可能引起的感染第54頁/共62頁

減少了縫制荷包時腸壁皺褶和重疊，可以有效預防可能引起的吻合口漏的潛在因素第55頁/共62頁

由于閉合器頭端，可旋轉活動，更利于盆腔深處低位直腸的閉合第56頁/共62頁

由于吻合器精確設計了針距和行距及腸壁內翻的程度，減少了吻合口漏、吻合口狹窄及術后直腸出血的機率第57頁/共62頁

雙吻合技術作為一種先進的手術技術，能幫助醫(yī)生順利完成手法操作難以完成的低位或超低位結直腸吻合，為低位直腸癌提供了更多的保肛機會，使病人避免了不必要的肛門切除，提高了生活質量，又保證了根治性，而獲得良好的生存率

第58頁/共62頁保肛的適應癥原則：腫瘤下緣距齒狀線2cm或距肛緣4以上，高中分化，末侵及肛門括約肌及肛提肌的低位直腸癌均適合行保肛根治術第59頁/共62頁目前的狀況隨著雙吻合技術的低位吻合、超低位吻合，1972