癲癇持續(xù)狀態(tài)2009

癲癇持續(xù)狀態(tài)2009第1頁/共32頁癲癇定義一組由不同病因所引起，腦部神經(jīng)元高度同步化，且常具有自限性的異常放電所導(dǎo)致綜合征。第2頁/共32頁癲癇都是有病因的第3頁/共32頁癲癇病因特發(fā)性產(chǎn)傷，高熱驚厥后遺顱腦外傷：難治性癲癇的主要組成部分顱內(nèi)腫瘤：生長緩慢的腫瘤感染腦血管疾病：中青年的腦血管畸形營養(yǎng)代謝性疾病變性疾病其它：藥物（喹諾酮、茶堿）；DM；甲狀旁腺功能低下第4頁/共32頁癲癇臨床表現(xiàn)共性：發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性、刻板性。個(gè)性：臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜第5頁/共32頁癲癇的診斷

癲癇診斷要靠“他”（HE）

CT、核磁找病因確診不能依靠它

H：HistoryE：EEG第6頁/共32頁輔助檢查腦電圖(EEG)是癲癇最有效的輔助診斷工具，至少可在80%患者中發(fā)現(xiàn)異常的過度放電。但要注意：正常人EEG中約10%可有輕度不正常，診斷仍須結(jié)合臨床考慮。睡眠腦電圖第7頁/共32頁第8頁/共32頁癲癇藥物治療原則1.用藥時(shí)機(jī)2.根據(jù)發(fā)作類型選擇藥物3.堅(jiān)持單藥治療，劑量適當(dāng)4.調(diào)整用藥（一周），合并用藥（30%）5.藥物副作用6.終止治療須謹(jǐn)慎第9頁/共32頁癲癇藥物治療原則癲癇治療用藥時(shí)機(jī)

明確癲癇診斷是用藥前提。首發(fā)者在調(diào)查病因前不宜過早用藥，應(yīng)待下次發(fā)作后再做決定。原發(fā)一年或數(shù)年發(fā)作一次，一般不立即用藥，而應(yīng)觀察。繼發(fā)發(fā)作一次即可考慮用藥。第10頁/共32頁癲癇藥物治療原則癲癇治療藥物選擇——主要決定于癇性發(fā)作類型，也須考慮藥物毒性。失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作—首選丙戊酸鈉陣攣性發(fā)作、全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作—首選丙戊酸鈉部分性發(fā)作、全身強(qiáng)直發(fā)作—首選卡馬西平第11頁/共32頁癲癇治療用藥方法停藥原則一般在完全控制發(fā)作4-5年后，根據(jù)情況漸減，減量1年左右內(nèi)無發(fā)作者方可停藥，一般需要半年甚至一年才能完全停用，以免復(fù)發(fā)。停藥過程要參考EEG。全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作的停藥過程不少于一年。失神發(fā)作不少于6個(gè)月。原來用藥量大者，停藥所需時(shí)間亦應(yīng)較長。切忌突然停藥，因?？烧兄掳d癇狀態(tài)。第12頁/共32頁癲癇治療用藥方法抗癲癇藥(AEDs)副作用

胃腸道反應(yīng)、皮疹、齒齦增生、毛發(fā)增多、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、肝功能異常、骨髓損害、貧血、粒細(xì)胞減少、精神癥狀等等。苯妥英鈉共濟(jì)失調(diào)卡馬西平皮疹(過敏性藥疹)丙戊酸鈉肝功能異常苯巴比妥（魯米那）嗜睡第13頁/共32頁抗癲癇藥副作用—致畸性癲癇母親所生嬰兒發(fā)生畸形(軀體先天性發(fā)育異常、精神障礙、先天性脊柱裂、唇腭裂等等)比率明顯增加。對(duì)孕婦的建議：患癲癇的孕母在使用苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、苯巴比妥和安定時(shí)，均要慎重。第14頁/共32頁癲癇持續(xù)狀態(tài)定義——癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus)或稱癲癇狀態(tài)，系指頻繁的反復(fù)的癲癇發(fā)作形成持續(xù)狀態(tài)。癇性發(fā)作連續(xù)發(fā)生，患者每次發(fā)作后意識(shí)尚未蘇醒又接續(xù)下一次發(fā)作，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天；或(不)伴意識(shí)障礙而一次連續(xù)發(fā)作超過30分鐘以上者，均為癲癇持續(xù)狀態(tài)。第15頁/共32頁臨床常見嘛？？？第16頁/共32頁非癲癇持續(xù)狀態(tài)的單個(gè)驚厥性抽搐的發(fā)作時(shí)間一般不超過2min，因而以30min作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)限并非很恰當(dāng)。從臨床實(shí)際出發(fā)，持續(xù)l0min的行為和電抽搐活動(dòng)是一個(gè)更符合實(shí)際的標(biāo)準(zhǔn)，而這正好是一個(gè)要求開始靜脈給藥的時(shí)間點(diǎn)。第17頁/共32頁機(jī)理長時(shí)間的驚厥發(fā)作導(dǎo)致腦供氧和葡萄糖耗竭，細(xì)胞和組織功能衰竭，腦的血流灌注不足，嚴(yán)重的代謝性酸中毒以及心、肝功能紊亂，腦水腫和顱內(nèi)壓增高。伴發(fā)的高熱使代謝紊亂進(jìn)一步嚴(yán)重，而致神經(jīng)元壞死。尤以海馬、大腦皮質(zhì)等部位最為敏感。第18頁/共32頁鑒別診斷-癔病

比較癲癇癔病發(fā)作場(chǎng)合任何情況下有精神誘因及有人在場(chǎng)時(shí)發(fā)作特點(diǎn)突然及刻板式發(fā)作發(fā)作形式多樣眼位上瞼抬起，眼球上竄或轉(zhuǎn)向一側(cè)眼瞼緊閉，眼球亂動(dòng)面色發(fā)紺蒼白或發(fā)紅瞳孔散大，光反應(yīng)消失正常，光反應(yīng)存在Babinski征常為陽性陰性摔傷，舌咬傷，尿失禁可有無持續(xù)時(shí)間約1-2min可長達(dá)數(shù)小時(shí)終止方式自行停止需安慰及暗示治療激若性性格很少較多第19頁/共32頁癲癇持續(xù)狀態(tài)的防治預(yù)防措施防止已知的致病因素：產(chǎn)傷、顱腦外傷、新生兒抽搐及高熱驚厥須及時(shí)控制。病因治療低血糖、低血鈣給予糾正。腦部占位病變（如：囊蟲病、腫瘤）能手術(shù)者施行手術(shù)治療。如腦炎等積極治療炎癥。對(duì)癥治療第20頁/共32頁癲癇持續(xù)狀態(tài)主要并發(fā)癥

1.代謝混亂（酸中毒，嚴(yán)重缺氧）

2.腦水腫

3.心律失常（血兒茶酚胺急劇增加）

4.肺水腫（肺血管壓上升）

5.高熱脫水低血糖

6.肺部感染等第21頁/共32頁癲癇持續(xù)狀態(tài)處理原則（1）從速控制發(fā)作原則：短效藥物靜脈給藥、首劑足量、控制后給予足夠維持量。用法：1.首選安定10-20mg靜推速度小于2mg/min以免呼吸抑制30min后可重復(fù)一次或再加予安定100mg（200mg???)溶解于5%GS(或0.9%Nacl)500ml中靜滴維持12h。兒童一次量0.25-0.5mg/kg，不超過10mg第22頁/共32頁癲癇持續(xù)狀態(tài)（2）積極對(duì)癥處理保持呼吸道通暢，防止缺氧加重。給氧，吸痰，昏迷者口咽通氣，必要時(shí)氣管插管腦水腫者予甘露醇脫水，保護(hù)腦組織糾正酸中毒，保持水電解質(zhì)平衡予廣譜抗生素防治(肺部)感染高熱可予體表降溫第23頁/共32頁癲癇持續(xù)狀態(tài)（3）抽搐停止后，可予魯米那0.1-0.2肌注q12h或q8h。意識(shí)清醒后，可改予口服抗癇藥控制發(fā)作。并作進(jìn)一步病因?qū)W檢查(注意治療原發(fā)病)。（4）其他：注意避免有關(guān)癲癇誘發(fā)因素。禁用有關(guān)可促發(fā)癲癇發(fā)作的藥物。第24頁/共32頁無效？？？第25頁/共32頁咪唑安定近年來動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)咪唑安定效價(jià)為安定的2～3倍。靜注2-3mg，繼之以0.05mg/kg/h泵入。負(fù)荷量為0．20mg／kg(緩慢靜脈推注)。常用0.9N.S12ml+力月西15mg（共配成15ml溶液，1ml=1mg）第26頁/共32頁利多卡因利多卡因2~4mg／kg加入5％葡萄糖注射液500ml，以50mg／h速度靜脈滴注。利卡多因由于它的雙重作用，即低濃度時(shí)有抗癲癇作用，而濃度>15mg／L可致癇性發(fā)作及其心血管反應(yīng)第27頁/共32頁中醫(yī)第28頁/共32頁癲癇手術(shù)治療

癲癇患者經(jīng)長期正規(guī)單藥治療，或先后用兩種AEDs達(dá)到最大耐受劑量，以及經(jīng)過一次正規(guī)的聯(lián)合治療仍無效，可考慮手術(shù)治療。最理想的適應(yīng)征：癲癇放電始于皮質(zhì)，可為手術(shù)可及，且切除后無致嚴(yán)