骨轉(zhuǎn)移解讀包永星

骨轉(zhuǎn)移解讀包永星第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二骨相關(guān)事件的危害骨折第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二骨相關(guān)事件

skeletal-relatedevents(SRE)

嚴(yán)重影響生活質(zhì)量骨痛的重新出現(xiàn)或加劇50%~90%病理性骨折椎體壓縮、變形10%~40%脊髓壓迫(SCC)<10%骨放療(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓壓迫)骨轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)展高鈣血癥10%~20%第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二建立科學(xué)合理的骨轉(zhuǎn)移綜合診療體系

放射治療外科手術(shù)內(nèi)分泌治療化學(xué)治療分子靶向治療

雙磷酸鹽類第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二X線平片

骨轉(zhuǎn)移診斷的最基本和最主要的方法敏感度低，僅44%50%CT掃描

骨轉(zhuǎn)移診斷敏感度和特異度均高M(jìn)R掃描

骨轉(zhuǎn)移診斷敏感度高，特異度較高注：由于骨轉(zhuǎn)移影像學(xué)確診的要點(diǎn)指標(biāo)是骨破壞，而MR在此方面不足，因此專家組對(duì)MR用于確診骨轉(zhuǎn)移尚存在爭(zhēng)議

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷~第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二PET－CT掃描可以在臨床早期診斷轉(zhuǎn)移性骨腫瘤敏感性100%，特異性96-100%活檢針對(duì)可疑骨轉(zhuǎn)移灶，進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢或空心穿刺針活檢，以明確診斷骨代謝生化指標(biāo)

已顯示應(yīng)用前景目前該類指標(biāo)尚不能作為骨轉(zhuǎn)移診斷的可靠方法惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二骨ECT檢查(骨痛、骨折、高鈣血癥或常規(guī)檢查)

X線/CT/MRI(骨掃描異常)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷流程骨轉(zhuǎn)移常規(guī)檢查：血常規(guī)、肌酐、血鈣、肝腎功能及生化指標(biāo)胸、腹、骨盆影像學(xué)檢查第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二目標(biāo)：緩解疼痛，恢復(fù)功能防止或延緩骨相關(guān)事件方案：個(gè)體化綜合治療改善生活質(zhì)量治療總則第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二治療方法綜合治療方法選擇抗腫瘤藥物治療止痛藥物治療手術(shù)治療放射治療（體外照射，放射性核素治療）雙膦酸鹽治療第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二骨轉(zhuǎn)移治療：手術(shù)治療外科手術(shù)治療骨損傷固定術(shù)、置換術(shù)和神經(jīng)松解術(shù)手術(shù)治療選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預(yù)期生存時(shí)間＞3月的骨轉(zhuǎn)移患者預(yù)防性固定術(shù)選擇性用于負(fù)重長管狀骨轉(zhuǎn)移灶直徑＞2.5cm，或股骨頸骨轉(zhuǎn)移，或骨皮質(zhì)破壞＞50%，預(yù)期生存＞3月的骨轉(zhuǎn)移患者第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二骨轉(zhuǎn)移治療：手術(shù)治療適應(yīng)證負(fù)重長管狀骨內(nèi)固定的適應(yīng)證即將發(fā)生骨折已發(fā)生骨折病變直徑>2.5cm病變>50%皮質(zhì)完全溶骨負(fù)重下疼痛放療后疼痛第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二骨轉(zhuǎn)移治療：放射治療

骨轉(zhuǎn)移放射治療的作用：緩解骨疼痛減少病理性骨折的危險(xiǎn)減輕照射區(qū)病灶進(jìn)展

參考文獻(xiàn)：Ben-JosefE,ShamsaF,YoussefE,PorterAT.Externalbeamradiotherapyforpainfulosseousmetastases:pooleddataresponseanalysis.IntJRadiatOncolBiolPhys1999;45:715-719JSWu,RWong,MJohnstonetalRadiotherapyfractionationforthepalliationofuncomplicatedpainfulbonemetastasespracticeguidelinereport13-2,reportDate:March14,2003.CancerCareOntario&theOntarioMinistryofHealthandLong-termCare.www.cancercare.on.ca

第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二骨轉(zhuǎn)移治療：體外放射治療局部體外照射有癥狀的骨轉(zhuǎn)移，選擇性用于負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療可選擇照射方案300cGy/次，共10次400cGy/次，共5次800cGy/次，單次照射第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二特點(diǎn)：放射性核素聚集于轉(zhuǎn)移病灶區(qū)止痛顯效及持續(xù)時(shí)間類似體外照射優(yōu)點(diǎn)：緩解廣泛性骨轉(zhuǎn)移疼痛出現(xiàn)新的骨轉(zhuǎn)移疼痛病灶發(fā)生率較低

缺點(diǎn)：骨髓抑制，且恢復(fù)緩慢（12周）禁忌用于硬腦脊膜外的病變

10%治療初期短暫疼痛加重骨轉(zhuǎn)移治療：放射性核素治療證據(jù)類型：II，推薦級(jí)別：C，共識(shí)推薦第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二骨轉(zhuǎn)移治療：雙膦酸鹽治療雙膦酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移的地位基礎(chǔ)用藥，必需用藥不能取代現(xiàn)有的疼痛治療不能取代放射治療和其他治療手段第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二雙膦酸鹽臨床療效Meta分析：絕大部分研究結(jié)果支持雙膦酸鹽可降低骨相關(guān)事件的發(fā)生率雙膦酸鹽降低錐體骨折、非錐體骨折、復(fù)合型骨折、骨轉(zhuǎn)移病灶的放療、高鈣血癥有顯著意義第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二雙膦酸鹽降低骨相關(guān)事件風(fēng)險(xiǎn)的薈萃分析總結(jié)ORLowerCIUpperCINo.ofstudiesNo.ofpatientspvalue脊椎骨折0.6920.5710.840732380.001非脊椎骨折0.6530.5400.791933760.001混合骨折0.6530.5470.780727580.001放射治療0.6740.5730.791831400.001SCC0.7140.4701.083626280.113骨手術(shù)治療0.6890.4631.051525560.086高鈣血癥0.5440.3640.8141138940.003第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二骨轉(zhuǎn)移治療：雙膦酸鹽證據(jù)水平推薦級(jí)別推薦治療骨轉(zhuǎn)移疼痛：I

A共識(shí)推薦降低骨相關(guān)事件：I

A共識(shí)推薦治療高鈣血癥：I

A共識(shí)推薦第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二雙膦酸鹽分類不含氮類含氮類口服&靜脈靜脈氯膦酸鹽（固令）帕米膦酸鹽伊班膦酸鹽唑來膦酸鹽1500mgiv4h1600mgoral60/90mgiv6mgiv4mgiv第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二Bisphosphonates:

IndicationsIndication高血鈣鎮(zhèn)痛SREs預(yù)防骨轉(zhuǎn)移預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移CLOD

？？PAMZOLIBAN第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二共識(shí)觀點(diǎn)：何時(shí)使用雙膦酸鹽

共識(shí)觀點(diǎn)推薦使用雙膦酸鹽不推薦使用雙膦酸鹽影像學(xué)診斷是骨破壞，即使沒有癥狀√骨掃描異常，平片正常，但CT或MRI顯示骨破壞√骨掃描異常，平片正常，且CT或MRI也未顯示骨破壞√ECT異常的，X線(或是CT)證實(shí)的骨轉(zhuǎn)移患者√治療骨轉(zhuǎn)移所至的疼痛√對(duì)于存在骨轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防使用

√第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二共識(shí)觀點(diǎn)：雙膦酸鹽使用時(shí)間雙膦酸鹽的用藥時(shí)間開始用藥時(shí)間：確診為骨轉(zhuǎn)移即開始應(yīng)用持續(xù)用藥時(shí)間：建議持續(xù)用藥6個(gè)月以上停藥指針：出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二手術(shù)化療

內(nèi)分泌治療化療、放療放療雙膦酸鹽惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療選擇確診惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移骨痛化療骨痛緩解內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療骨痛再次出現(xiàn)骨痛緩解放療雙膦酸鹽雙膦酸鹽--長期服用早期治療止痛治療鞏固治療第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二氯膦酸二鈉（固令）用于輔助治療乳腺癌

(ASCO)研究目的：使用固令觀察：骨轉(zhuǎn)移其他部位轉(zhuǎn)移生存初發(fā)可手術(shù)乳腺癌手術(shù)治療±放射治療±內(nèi)分泌治療±化療維持雙盲狀態(tài)隨機(jī)分組口服氯膦酸二鈉1600mg/天對(duì)照組治療時(shí)間2年隨訪維持雙盲狀態(tài)中位隨訪時(shí)間5.6年BreastCancerResearch2006,8:R13(doi:10.1186/bcr1384)第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二口服固令顯著降低骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率,2年期間減少骨轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)45%,5年期間減少骨轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)31%,5年期間減少骨轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)31%HR=0.692(0.484,0.990)P=0.043

2年期間減少骨轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)45%HR=0.546(0.312,0.954)P=0.031

時(shí)間(年)無事件生存率BreastCancerResearch2006,8:R13(doi:10.1186/bcr1384)氯膦酸二鈉（固令）用于輔助治療乳腺癌

(ASCO)第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二口服固令更加顯著減少II/III期乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移發(fā)病率,

2年期間減少50%骨轉(zhuǎn)移,5年期間減少41%骨轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)5年期間減少41%骨轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)HR=0.592(0.398,0.882)P=0.0092年期間減少50%骨轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)HR=0.496(0.272,0.905)P=0.020安慰劑N=64/357固令N=39/352時(shí)間(年)無事件生存率氯膦酸二鈉（固令）用于輔助治療乳腺癌

(ASCO)第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二口服固令顯著提高總體生存減少23%死亡

固令減少患者死亡23%HR=0.743(0.558,0.989)P=0.041固令N=82/352安慰劑N=110/357時(shí)間(年)總生存率BreastCancerResearch2006,8:R13(doi:10.1186/bcr1384)氯膦酸二鈉(固令)用于輔助治療乳腺癌

(ASCO)第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二延長在治療期間發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的患者的生存固令組中位生存時(shí)間：2107天(5.7年）安慰劑組中位生存時(shí)間：1229天（3.4年）第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二長期口服固令具有良好的安全性和耐受性BreastCancerResearch2006,8:R13(doi:10.1186/bcr1384)胃腸道副反應(yīng)固令N=538安慰劑惡心腹瀉消化不良嘔吐腹痛肝損害腎損害145(27%)107(20&)

84(16&)

79(15%)

73(14%)

37(7.0%)

28(5.3%)161(30%)54(10%)72(13%)71(13%)71(13%)41(7.6%)31(5.8%)氯膦酸二鈉(固令)用于輔助治療乳腺癌

(ASCO)第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二骨轉(zhuǎn)移治療：雙膦酸鹽的不良反應(yīng)流感樣癥狀（如發(fā)熱、疲乏、寒戰(zhàn)、骨關(guān)節(jié)痛和肌痛）胃腸道反應(yīng)（如惡心、消化不良、腹痛和食管疾?。┑土籽Y（無明顯臨床癥狀）腎功能不良（監(jiān)測(cè)腎功能）下頜骨壞死（唯一不可逆副反應(yīng)，保持口腔清潔及慎行口腔外科治療）第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二下頜骨壞死

雙膦酸鹽需要臨床高度重視的

重要不良反應(yīng)第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二雙膦酸鹽藥物的毒性報(bào)告雙膦酸鹽藥物類別處方數(shù)不良反應(yīng)例數(shù)不良反應(yīng)比例(%)阿侖膦酸鹽OTC5,049,000866.02伊替膦酸鹽處方藥260,000124.05帕米膦酸鹽處方藥6,6002233.38唑來膦酸鹽處方藥316309.49氯膦酸鹽固令處方藥62,00010.02AustralianAdverseDrugReactions

BulletinVol.23No.2,April2004(AustralianReportApril2004)第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二VandenWyngaert,T.etal.AnnOncol200617:1197-1204;doi:10.1093/annonc/mdl294與頜骨壞死相關(guān)的雙膦酸鹽第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二VandenWyngaert,T.etal.AnnOncol200617:1197-1204;doi:10.1093/annonc/mdl294頜骨壞死與藥物結(jié)構(gòu)的相關(guān)性第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二Copyrightrestrictionsmayapply.VandenWyngaert,T.etal.AnnOncol200617:1197-1204;doi:10.1093/annonc/mdl294含氮類雙膦酸鹽頜骨壞死的機(jī)制第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二含氮類雙膦酸鹽用藥時(shí)間和種類與

ONJ發(fā)生的關(guān)系Durieetal,2004.第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二雙膦酸鹽藥物選擇：目前臨床應(yīng)用的雙膦酸鹽體外活性差異很大，但臨床療效相似。建議根據(jù)患者的具體情況，如腎功能、胃腸功能、患者意愿選擇藥物及給藥途徑?？诜p膦酸鹽更加適合與口服化療藥物和芳香化酶抑制劑一同使用骨轉(zhuǎn)移治療：雙膦酸鹽第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二惡性腫瘤治療相關(guān)骨疾病的定義惡性腫瘤治療相關(guān)性骨疾?。褐敢?yàn)榭鼓[瘤治療（尤其是內(nèi)分泌治療）直接或間接影響所導(dǎo)致的骨質(zhì)丟失和骨質(zhì)疏松。其病變表現(xiàn)骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二惡性腫瘤治療相關(guān)性骨疾病診斷篩檢：建議對(duì)高危發(fā)生骨質(zhì)丟失和骨質(zhì)疏松的癌癥生存者定期（每年）檢測(cè)骨密度高危發(fā)生骨質(zhì)丟失和骨質(zhì)疏松的癌癥生存者：

(1)女性＞65歲；

(2)曾發(fā)生脆性骨折或多處骨折；

(3)接受增加骨質(zhì)丟失/骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的抗癌治療第39頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二惡性腫瘤治療相關(guān)性骨疾病診斷增加骨質(zhì)丟失/骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的抗癌治療

(1)乳腺癌芳香化酶抑制劑、去勢(shì)治療；

(2)前列