支氣管哮喘316課件

支氣管哮喘

兒科郭春華[概述]

支氣管哮喘，是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞及氣道上皮細胞等）和細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，當接觸多種刺激因素時，氣道發(fā)生阻塞和氣流受限，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作或加劇。多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。本病屬中醫(yī)的“哮喘”、“哮癥”等范疇。[病因病機]1、西醫(yī)病因、發(fā)病機制及病理一、病因：本病的病因復(fù)雜，受遺傳和環(huán)境的雙重因素影響。遺傳因素環(huán)境因素氣道炎癥：與哮喘癥狀發(fā)展的關(guān)系細胞因子IgE肥大細胞嗜酸細胞+

過敏原炎癥介質(zhì)上皮損傷刺激神經(jīng)腫脹分泌粘液氣道平滑肌收縮吸入過敏原AntigenPresentingandT-cells哮喘氣道表面GlobalInitiativeforAsthma

三、病理生理：哮喘最主要的病理變化是氣道慢性炎癥，其特征表現(xiàn)：支氣管黏膜及黏膜下層組織內(nèi)有大量的嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞、肥大細胞等炎性細胞浸潤；支氣管上皮細胞變性、脫落、壞死；杯狀上皮細胞和黏膜下腺體增生，氣道的分泌物增多，形成黏液栓；氣道平滑肌增厚和收縮。急性支氣管痙攣氣道壁炎性腫脹黏液栓形成氣道重塑上皮損傷PJeffery,in:Asthma,AcademicPress1998基底膜增厚平滑肌肥厚哮喘患者的氣道重塑:

非完全可逆性疾病哮喘的病理生理學（表）平滑肌功能異常癥狀/哮喘惡化支氣管痙攣氣道高反應(yīng)性過度增生炎性介質(zhì)釋放炎性細胞滲出/活化粘膜水腫細胞增生上皮損傷基底膜增厚氣道炎癥基本肺功能改變：

阻塞性通氣功能障礙、可逆性2、中醫(yī)病因病機

哮喘發(fā)病既有外因，又有內(nèi)因。內(nèi)因責之于素體肺脾腎三臟不足，導(dǎo)致痰飲留伏于肺竅；外因責之于感觸外邪（接觸異物、異味及嗜食咸酸等）。其病機為外因誘發(fā)，觸動伏痰，痰阻氣道所致。[輔助檢查]胸部X線檢查血常規(guī)肺功能測定：可確定是否有氣流受阻；在支氣管擴張劑使用前后測定可確定支氣管收縮的可逆性；在哮喘加重時，可判斷氣流梗阻程度及其對治療反應(yīng)。FEV1/FVC(一秒用力呼氣容積/用力肺活量)正常值：成人》>75%，兒童>85%。凡低于70%~75%提示氣流受限。呼氣分流速（PEF）指肺在最大充滿狀下，用力呼氣時所產(chǎn)生的最大流速。正常氣道的直徑在24小時中是有變化的，但變異率小于20%。若日間變異率>20%、使用支氣管擴張劑后增加20%可以診斷為支氣管哮喘。PEF變異率=(最高PEF-最低PEF)÷1/2(最高PEF+最低PEF)×100%皮膚試驗血清特異性IgE的測定血氣分析

輔助檢查肺功能：FEV1%,FRC,小氣道阻力增加胸片：肺充氣過度，繼發(fā)感染可有斑片影外周血：EOS、IgE過敏原皮試血氣：PaO2、后期PaCO2、PH

正常胸片哮喘1.年齡<3歲，喘息發(fā)作大于/等于3次；2.發(fā)作時雙肺聞及喘鳴音，呼氣相延長；3.具有特應(yīng)體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等過敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持續(xù)時間2周以上，對抗哮喘治療有效嬰幼兒哮喘診斷標準咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標準

1.咳嗽是主要癥狀，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)抗生素治療無效。2.支氣管擴張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，特別是晚上服用長效支氣管擴張劑能改善癥狀，可明確診斷3.有個人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原皮試陽性可作輔助診斷4.氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性可作輔助診斷5.痰中嗜酸性粒細胞陽性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽GINA－1998鑒別診斷毛細支管炎喘息性支氣管炎支氣管淋巴結(jié)結(jié)核呼吸道異物

哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，statusasthmaticus）。哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）治療原則采用長期、持續(xù)、規(guī)范和個體化的治療原則。發(fā)作期，抗炎、平喘，以便快速緩解。對輕、中度患者，在應(yīng)用西醫(yī)規(guī)范治療的同時，配合中醫(yī)藥辨證治療。重度或哮喘持續(xù)狀態(tài)則以西醫(yī)急救治療為主，同時可配合回陽固脫、益氣平喘的中藥進行治療；緩解期，應(yīng)堅持長期控制癥狀、抗炎，降低氣道高反應(yīng)性，避免觸發(fā)因素，自我保健。同時采用中醫(yī)扶正固本的內(nèi)外合治綜合療法。治療原則原則：堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健

治療方案支氣管痙攣氣道高反應(yīng)性過度增生炎性介質(zhì)釋放炎性細胞滲出/活化粘膜水腫細胞增生上皮損傷基底膜增厚癥狀/哮喘惡化

平滑肌功能異常氣道炎癥激素β2激動劑

糖皮質(zhì)激素的種類吸入治療常用的糖皮質(zhì)激素有3種：丙酸倍氯米松必可酮、必酮碟丁地去炎松普米克令舒、都保丙酸氟替卡松輔舒酮口服用藥潑尼松(強的松)靜脈用藥琥珀酸氫化可地松或氫化可地松甲基氫化潑尼松(甲基強的松龍)地塞米松

1、吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）ICS是哮喘長期控制的首選藥物目前最有效的抗炎藥物優(yōu)點：通過吸入，藥物直接作用于氣道黏膜局部抗炎作用強全身不良反應(yīng)少各種吸入裝置示意圖常用的吸入劑型

壓力定量吸入氣霧劑（pMDI)干粉吸入劑溶液霧化吸入其他常用藥物肥大細胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉白三烯受體拮抗劑是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，如孟魯斯特、扎魯斯特茶堿氨茶堿

β2激動劑沙丁胺醇和特布他林抗膽堿藥溴化異丙托品其他抗過敏藥物如酮替芬或氯雷他定

一級二級三級四級降級治療間斷發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)嚴重持續(xù)

適級開始治療

哮喘控制至少3個月降級治療

哮喘長期治療-分級方案GlobalInitiativeforAsthma(1999)支氣管哮喘緩解期治療方案

嚴重程度分級每日用藥其他治療選擇一級不需任何藥物二級低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素茶堿緩釋片色甘酸鈉白三烯受體調(diào)節(jié)劑三級低到中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入性長效β2-激動劑中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加茶堿緩釋片中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加口服長效β2-激動劑高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素或中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加白三烯受體調(diào)節(jié)劑四級高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入性長效β2-激動劑或加茶堿緩釋片白三烯受體調(diào)節(jié)劑口服長效β2-激動劑口服糖皮質(zhì)激素治療前吸入布地奈德(1200μg/天×3月)LaitinenLA,etal.JAllergyClinImmunol

1992;90:32-42糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎治療哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理１、給氧：40%，PaO2達70～90mmHg２、糾酸補液：３、GCS靜滴：４、鎮(zhèn)靜：10%CH、安定，慎用魯米那、復(fù)冬，禁用嗎啡。哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理5、支氣管擴張劑的使用：－吸入型速效2受體激動劑－氨茶堿靜脈滴注－抗膽堿能藥物－腎上腺素皮下注射6、抗生素酌情使用7、機械通氣的指征持續(xù)嚴重的呼吸困難呼吸音減低過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運動受限意識障礙吸入40%的氧發(fā)紺無改善PaCO2≧65mmHg氣動霧化和超聲霧化的區(qū)別氣動霧化器霧化容積小(5ml)

用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強病人耐受性好

超聲霧化器霧化容積大(>50ml)用藥量大，濃度低顆粒大小無選擇性病人耐受性差3、中醫(yī)治療發(fā)作期（1）辨證論治①寒性哮喘癥候咳嗽氣促，喉間哮鳴，咳痰清稀色白，呈黏沫狀，形寒無汗，面色晦澀帶青，四肢不溫，口不渴，或渴喜熱飲，舌淡紅，舌苔薄白或白膩，脈象浮滑。治法:溫肺散寒，化痰定喘方藥：小青龍湯合三子養(yǎng)親湯②熱性哮喘癥候咳喘哮鳴，聲高息涌，痰稠色黃，發(fā)熱面紅，胸悶膈滿，渴喜冷飲，小便黃赤，大便干燥或秘結(jié)，舌紅，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)。治法清熱化痰，止咳定喘。方藥：麻杏石甘湯或定喘湯加減③虛實夾雜癥候病程長，喘促遷延不愈，動則喘甚，面白少華，形寒肢冷，尿頻或小便清長，伴見咳嗽痰多，喉間痰鳴，舌淡，苔白或膩，脈細弱。治法：降氣化痰，補腎納氣。方藥：射干麻黃湯合都氣丸加減緩解期①肺氣虛弱癥候面白，氣短懶言，語聲低微，倦怠乏力，容易出汗，反復(fù)感冒，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細無力治法補肺固表方藥：玉屏風散加減③腎虛不納癥候面白少華，形寒怯冷，四肢不溫，腿膝酸軟，動則心悸氣促，遺尿或夜間尿多，小便澄清，舌淡，苔薄白，或舌紅，苔花剝，脈沉細無力治法補腎固本方藥：金匱腎氣丸加減②脾氣虛弱癥候面色虛浮少華，食少脘痞，大便不實，倦怠乏力，痰多而咳，舌淡，苔白，脈緩無力治法健脾化痰六君子湯加減（2）中藥成藥：小青龍口服液，用于寒性哮喘。每次10ml，每日2次口服（3）針灸療法（4）推拿療法（5）中藥外治法[預(yù)防與調(diào)護]1.避免接觸過敏原。如花粉、油漆、蝦、蟹等致敏物質(zhì)