甲型HN流感的中醫(yī)藥防治策略

甲型HN流感的中醫(yī)藥防治策略第1頁/共57頁2甲型H1N1流感的中醫(yī)藥防治策略第2頁/共57頁3回顧歷史：

一個(gè)多世紀(jì)以來流感幾次世界范圍內(nèi)的大流行……第3頁/共57頁4日期名稱亞型病死人數(shù)1918-1919西班牙流感A(H1N1)5000萬1957-1958亞洲流感(中國(guó))A(H2N2)100萬1968-1969香港流感A(H3N2)3.4萬2009-北美流感A(H1N1)?第4頁/共57頁5回顧歷史：

五千多年以來瘟疫在中國(guó)范圍內(nèi)的流行記載……以史為鑒第5頁/共57頁6兩次飛躍：

一、東漢末年：

二、明清時(shí)代：第6頁/共57頁7中國(guó)醫(yī)學(xué)預(yù)防及治療疫病方法之探討

第7頁/共57頁8流感緣何流行？第8頁/共57頁9流感病毒結(jié)構(gòu)RNA片斷HA(血凝素)使病毒黏附于細(xì)胞表面NA(神經(jīng)氨酸酶)，使新的病毒顆粒從細(xì)胞釋放第9頁/共57頁10規(guī)律總結(jié)：

10—20年：流感病毒表面的H或N抗原發(fā)生一次

突然地改變（轉(zhuǎn)移antigenicshift）,

流感大流行！！期間2—4年:流感病毒表面的H或N抗原發(fā)生逐漸的改變（漂移antigenicdrift），流感小流行！結(jié)論：流感的流行是流感病毒變異的結(jié)果，是必然的！第10頁/共57頁11Map:InternationalCo-circulationof2009H1N1andSeasonalInfluenza

(AsofOctober23,2009;postedOctober23,2009,3:00PMET)

目前形勢(shì)：目前形勢(shì)：第11頁/共57頁12流行病學(xué)

CDC.September8,2009.UpdatedInterimRecommendationsfortheUseofAntiviralMedicationsintheTreatmentandPreventionofInfluenzaforthe2009-2010Season.

人群普遍易感，出現(xiàn)流感樣癥狀后，特別是下列高危人群，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)當(dāng)給予高度重視，盡早于醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要檢查。

1.妊娠期婦女；

2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者；

3.肥胖者（體重指數(shù)≥40危險(xiǎn)度高，體重指數(shù)在30-39可能是高危因素）；

4.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；

5.年齡≥65歲的老年人。

第12頁/共57頁13傳播途徑傳播途徑?jīng)Q定個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）的配置普通醫(yī)用口罩？N95口罩？MarkLoeb;etal.JAMA.publishedonlineOct1,2009;(doi:10.1001/jama.2009.1466)KennethI.Shine,

etal.NEnglJMed.10.1056/NEJMp0908437不同的醫(yī)療環(huán)境更與PPE的配置有關(guān)進(jìn)行易產(chǎn)生氣溶膠的醫(yī)療操作（經(jīng)呼吸道吸痰、氣管插管、支氣管鏡檢查）時(shí)，需要N95口罩Infectionpreventionandcontrolinhealthcareforconfirmedorsuspectedcasesofpandemic(H1N1)2009andinfluenza-likeillnesses.WHO,25June2009主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，……通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確證。

第13頁/共57頁臨床表現(xiàn)

通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大?？砂l(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭?？烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。第14頁/共57頁15輔助檢查

1.外周血象檢查：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。2.血生化檢查：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。3.病原學(xué)檢查：（1）病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽性。（2）病毒分離：呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒。（3）血清抗體檢查：動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。4.胸部影像學(xué)檢查：合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見片狀陰影。第15頁/共57頁16中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

甲型H1N1流感屬于中醫(yī)“溫病、戾氣”范疇。病因：外感六淫邪氣病機(jī)：肺主氣屬衛(wèi)，與皮毛相表里，外邪犯肺，肺氣失宣，衛(wèi)氣被遏，出現(xiàn)表熱實(shí)證。若邪正斗爭(zhēng)激烈，可致邪毒化熱入里，繼續(xù)發(fā)展可灼傷氣營(yíng)，成氣營(yíng)兩燔之證。后期邪退正虛，氣陰兩傷。第16頁/共57頁17中國(guó)醫(yī)學(xué)史中的記載…第17頁/共57頁18中醫(yī)學(xué)對(duì)于溫病病因病機(jī)的相關(guān)論述：

第18頁/共57頁19鑒于瘟疫的以上特點(diǎn)，中醫(yī)歷來強(qiáng)調(diào)預(yù)防為先，防治并重的思想藥物預(yù)防是關(guān)鍵：精神起居調(diào)攝是基礎(chǔ)：關(guān)于具體防護(hù)措施：

第19頁/共57頁20疫病治療：古人強(qiáng)調(diào)不可拘泥于古方，而應(yīng)根據(jù)現(xiàn)行疫病的特點(diǎn)采取相應(yīng)的治療措施．即“瘟疫之來不可先定方，瘟疫之來無方也”。第20頁/共57頁21國(guó)家方案2009年5月8日：衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第一版）》2009年5月5日：衛(wèi)生部辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)《甲型H1N1流感中醫(yī)藥預(yù)防方案（2009版）》2009年7月10日：衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第二版）》2009年9月10日：衛(wèi)生部辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)甲型H1N1流感中醫(yī)藥預(yù)防方案（2009版修訂版第一版）2009年10月12日：衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》第21頁/共57頁22山東方案2009年5月2日：山東省衛(wèi)生廳、山東省中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《山東省中醫(yī)藥預(yù)防甲型H1N1流感技術(shù)指南》(2009版)2009年8月18日：山東省衛(wèi)生廳、山東省中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《山東省甲型H1N1流感中醫(yī)藥預(yù)防方案》（2009秋季版）2009年8月24日：山東省衛(wèi)生廳、山東省中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《山東省甲型H1N1流感中醫(yī)藥治療方案》（2009版）第22頁/共57頁23

山東省為什么要制定自己的方案？第23頁/共57頁24中醫(yī)學(xué)的根本特點(diǎn)：

天時(shí)間季節(jié)變化整體觀念：人人群體質(zhì)不同辨證論治：地地域氣候差異第24頁/共57頁25中醫(yī)學(xué)理論體系的特點(diǎn)整體觀念辨證論治第25頁/共57頁26整體觀念是中醫(yī)學(xué)關(guān)于人體自身完整性及人與自然、社會(huì)環(huán)境的統(tǒng)一性的認(rèn)識(shí)。70年代，醫(yī)學(xué)界提出將單純的“生物醫(yī)學(xué)’模式轉(zhuǎn)換為”生物—心理—社會(huì)“醫(yī)學(xué)模式，可見中醫(yī)學(xué)早就從宏觀上勾畫出了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式全部構(gòu)架，并且給這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式增添了新的內(nèi)容——天人一體觀。第26頁/共57頁27辨證論治

運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論辨析有關(guān)疾病的資料以確立證候，論證其治則治法方藥并付諸實(shí)施的思維和實(shí)踐過程。異病同治不同的疾病，在其發(fā)展變化過程中出現(xiàn)了大致相同病機(jī)，大致相同的證，故可以用大致相同的治法和方藥來治療。第27頁/共57頁28中醫(yī)異病同治的科學(xué)性？

80第28頁/共57頁29山東方案

VS

國(guó)家方案第29頁/共57頁30山東方案與國(guó)家方案相比有以下特點(diǎn)：預(yù)防方案：結(jié)合了山東的地域、氣候、文化、飲食、生活等特點(diǎn)，各項(xiàng)措施更加具體，易于操作執(zhí)行。治療方案：

在結(jié)合山東氣候，地域，患者體質(zhì)的同時(shí)，按照瘟病的發(fā)病規(guī)律和疾病轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，在國(guó)家方案的基礎(chǔ)上，根據(jù)三因治宜，加入溫病后期，正虛邪退一型，使得辨證更加完備。第30頁/共57頁31預(yù)防第31頁/共57頁32以防為主，防治結(jié)合；早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療的關(guān)鍵?！安恢我巡≈挝床?，不治已亂治未亂??”第32頁/共57頁33《甲型H1N1流感中醫(yī)藥預(yù)防方案》（2009版修訂版第一版）

《山東省甲型H1N1流感中醫(yī)藥預(yù)防方案》（2009秋季版）一、生活起居預(yù)防：

（一）“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”

（二）“食飲有節(jié)”

（三）“起居有?！?/p>

（四）“精神內(nèi)守”

第33頁/共57頁34二、飲食調(diào)理總的飲食原則：飲食宜清淡，少食膏粱厚味之品（易化生積熱）。另外：在日常生活中，做一些簡(jiǎn)單、美味的時(shí)令小藥膳，對(duì)預(yù)防流感也有一定的幫助。

第34頁/共57頁35㈠藕絲百合湯適用范圍：健康者，口干、鼻燥等秋燥癥者。功效作用：養(yǎng)陰潤(rùn)肺，清心安神。㈡大棗百合薏苡仁粥適用范圍：健康者，乏力、神倦、失眠、泄瀉等肺脾氣虛證者。功效作用：益氣養(yǎng)陰，健脾安神。㈢銀耳蓮子羹適用范圍：健康者，干咳、食欲欠佳、泄瀉、乏力、神疲不寐等癥者。功效作用：養(yǎng)陰潤(rùn)肺，益氣健脾。第35頁/共57頁36㈣二白湯適用范圍：健康者，胸悶氣短、咳嗽、咯痰、脘腹脹悶、大便干等肺脾氣滯證者。功效作用：理氣化痰，消痞除脹。注意事項(xiàng)：氣虛便溏者慎用。㈤益肺鴨肉煲適用范圍：健康者，胸悶氣短、干咳、倦怠神疲、大便稀溏等肺脾氣虛證者。功效作用：健脾益氣、養(yǎng)陰潤(rùn)肺。㈥綠豆赤豆湯：赤小豆、綠豆適量，熬湯服用。有清熱解毒之效。㈦荸薺、百合、梨等具有滋陰、清熱、生津的作用，可以適當(dāng)食用。第36頁/共57頁37

三、中醫(yī)藥預(yù)防：（一）中藥處方：1、平素體健者：金銀花12g黃芩10g薏苡仁15g

沙參12g山楂15g甘草6g第37頁/共57頁382、平素體弱者:

黃芪10g白術(shù)9g防風(fēng)9g

山藥15g北沙參9g陳皮9g

炙甘草6g

平素體弱者:平時(shí)即有疲乏、氣短、怕風(fēng)等，往往感冒之后，經(jīng)久不愈，或反復(fù)感冒。第38頁/共57頁393、嗜煙酒者：葛根10g薏苡仁15g黃芩9g

沙參12g藿香10g甘草6g第39頁/共57頁404、兒童：藿香6g蘇葉6g金銀花6g

沙參6g生山楂6g第40頁/共57頁41煎煮及服用方法：

取中藥處方一劑入砂鍋，清水浸泡30分鐘，武火（大火）燒開改文火（小火）煎煮10分鐘，同法再煎一遍，兩次共煎出藥汁兌一起，共約300毫升，分2-3次于三餐后1小時(shí)溫服。每日一劑，連服5劑為一療程，每月一療程，直至流感疫情結(jié)束；若單位組織集體服用，則可將藥物劑量按照人員數(shù)量分別加倍，委托有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照煎煮方法，煎煮成湯劑，每人300毫升左右，分2-3次服用。第41頁/共57頁42服藥注意事項(xiàng)

1、老人、兒童應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下服用。2、慢性疾病患者及婦女經(jīng)期、產(chǎn)后慎用，孕婦禁用。3、預(yù)防感冒的中藥不宜長(zhǎng)期服用，一般服用3～5天。4、服用期間有不適感覺者，應(yīng)立即停止服藥并及時(shí)咨詢醫(yī)師。5、對(duì)上述藥物有過敏史者禁用，過敏體質(zhì)慎用。第42頁/共57頁43（二）、代茶飲方：1、成人用方一：西洋參5克、麥冬5克、金銀花3克。2、成人用方二：太子參6克、麥冬3克、金銀花3克。3、兒童用方（6-12歲）：太子參3克、麥冬3克、金銀花3克。第43頁/共57頁44治療第44頁/共57頁45《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》

（一）一般治療（二）抗病毒治療（三）其他治療（四）中醫(yī)辨證治療

第45頁/共57頁46輕癥辨證治療方案1.風(fēng)熱犯衛(wèi)主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱基本方藥：金銀花15g連翹15g桑葉10g

杭菊花10g桔梗10g牛蒡子15g

竹葉6g蘆根30g薄荷（后下）3g

生甘草3g第46頁/共57頁472.熱毒襲肺主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清肺解毒基本方藥：炙麻黃3g杏仁10g生石膏30g（先煎）知母10g柴胡15g浙貝母10g

桔梗15g黃芩15g生甘草10g第47頁/共57頁48重癥與危重癥辨證治療方案1.熱毒壅肺主癥：高熱，咳嗽咯痰、痰黃，喘促氣短；或心悸，躁擾不安，口唇紫暗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩或灰膩，脈滑數(shù)。治法：清熱瀉肺，解毒散瘀基本方藥：炙麻黃5g杏仁10g生石膏（先煎）30g

知母10g青蒿15g葶藶子10g

金蕎麥10g黃芩10g浙貝母10g

生大黃10g丹皮10g魚腥草15g第48頁/共57頁492.氣營(yíng)兩燔主癥：高熱，口渴，煩躁不安，甚者神昏譫語，咳嗽或咯血，胸悶憋氣氣短。舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈細(xì)數(shù)。治法：清氣涼營(yíng)基本方藥：水牛角30g生地15g赤芍10g

金銀花15g丹參12g連翹15g

麥冬10g竹葉6g瓜蔞30g

梔子12g生石膏（先煎）30g第49頁/共57頁50《山東省甲型H1N1流感中醫(yī)藥治療方案》（2009版）

第50頁/共57頁51一、風(fēng)熱犯衛(wèi)癥狀：發(fā)熱惡寒或未發(fā)熱、咽紅不適、肌酸乏力、或輕咳，舌淡紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱參考方藥：金銀花18g連翹15g竹葉9g

荊芥6g薄荷6g（后下）桔梗6g

牛蒡子9g蘆根30g炒杏仁9g

生甘草6g第51頁/共57頁52二、熱毒襲肺癥狀：發(fā)熱、咳嗽頻劇、痰粘稠或黃或有血絲、咽喉腫痛、口渴、目赤、惡心嘔吐、腹痛泄瀉，舌紅或絳，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清肺解毒參考方藥：炙麻黃9g炒杏仁9g生石膏30g

黃芩1