皮下蜂窩織炎和腹股溝疝基本診療路徑課件

基本診療路徑講稿一：皮下蜂窩織炎（門診）1.診斷要點（1）患處皮膚腫痛甚至出現(xiàn)水泡或破潰化膿、邊緣界線不清、近端淋巴結(jié)腫痛，炎癥重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱等全身重度感染癥狀。（2）患處皮膚紅腫、壞死、壓痛明顯、有化膿者皮下可捫及波動感。（3）血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)增多，皮膚創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗有助診斷。2.鑒別診斷（1）新生兒皮下壞疽初期有皮膚質(zhì)地變硬時，應(yīng)與硬皮病區(qū)別，后者皮膚不發(fā)紅，體溫不增高。（2）小兒頜下蜂窩織炎引起呼吸急促、不能進食時，應(yīng)與急性咽峽炎區(qū)別。后者頜下腫脹稍輕，而口咽內(nèi)紅腫明顯。（3）產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎應(yīng)與氣性壞疽區(qū)別，氣性壞疽是由產(chǎn)氣桿菌所致，多有外傷原因，導(dǎo)致肌肉壞死。進入路徑標準1.第一診斷必須符合皮下急性蜂窩織炎（不伴有并發(fā)癥）（ICD-10疾病編碼:L03.0）。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。治療方案的選擇及依據(jù)1.局部處理（1）早期用50%硫酸鎂濕敷，或敷貼金黃散★（以植物油調(diào)成糊狀涂抹于患處）、魚石脂膏等。（2）對產(chǎn)氣皮下蜂窩織炎傷口應(yīng)以3%過氧化氫液沖洗后濕敷處理，并采取隔離治療措施。2.切開引流若形成膿腫應(yīng)切開引流，在切開的膿腔內(nèi)留置浸有消毒藥液的濕紗條引流。藥物治療按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選用抗生素。有膿液培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果后調(diào)整抗生素。病情開始較輕口服頭孢拉定★片一次0.25-0.5g，一日4次。病情無好轉(zhuǎn)或加重、出現(xiàn)發(fā)熱建議用頭孢噻肟鈉2.0g靜脈點滴2次/天。皮膚紅腫消退或體溫正常3天后停藥。門診期間檢查項目1.血常規(guī)；2.創(chuàng)面有分泌物必要時行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，有利于選擇抗生素；3.考慮產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎時應(yīng)行X線攝片檢查；4.有寒戰(zhàn)發(fā)熱時做血培養(yǎng)及藥敏實驗，有利于選擇抗生素。變異及原因分析1.感染嚴重導(dǎo)致全身中毒癥狀較重病人，如高熱、感染性休克、呼吸困難、進食困難、免疫力低下者建議住院治療。2.伴有其他基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥，需進一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治。轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)診治1.病情穩(wěn)定，感染創(chuàng)面紅腫消退、體溫正常、飲食能滿足自身營養(yǎng)需要；2.合并糖尿病，血糖控制平穩(wěn)。二：腹股溝疝基本診療路徑(試行)適用對象第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)

診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《成人腹股溝疝、股疝修補手術(shù)治療方案（修訂稿）》（中華外科分會疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）1.癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。2.體征：病人站立時，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。（2）交通性鞘膜積液：腫塊的外形與鞘膜積液相似，但往往在起床數(shù)小時后才緩緩地出現(xiàn)并增大。擠壓腫塊，因積液被擠入腹腔內(nèi)，其體積可以減小。（3）精索鞘膜積液：精索鞘膜積液的腫塊位于睪丸上方，邊緣較清楚，不能回納到腹腔內(nèi)，腫塊較小，觸之有囊性感，牽拉睪丸時腫塊隨之上下移動，陰囊透光試驗陽性。而腹股溝斜疝睪丸位于腫塊后方，腫塊邊緣不清晰，陰囊透光試驗陰性。（4）睪丸下降不全：睪丸下降不全的腫塊比較小，邊界清晰，用手擠壓腫塊時，有一種比較特有的睪丸脹痛感。同時，在同側(cè)的陰囊內(nèi)摸不到睪丸。而腹股溝斜疝患者用手擠壓腫塊時，無睪丸脹痛感，同時在同側(cè)陰囊內(nèi)可觸及到睪丸。治療1.非手術(shù)治療：1周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶。2.手術(shù)治療：（1）疝囊高位結(jié)扎。（2）疝修補術(shù)。（3）疝成形術(shù)。

（五）標準住院日為5-7天（六）住院期間檢查項目1.術(shù)前準備1-2天（指工作日）（1）必檢項目①血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；②肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，視當?shù)貤l件）；③心電圖及正位胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：肺功能、超聲心動圖、立位陰囊和腹股溝B超及CT檢查。預(yù)防性抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定選擇抗菌藥物，預(yù)防性用藥時間為手術(shù)前0.5小時。手術(shù)日為入院第2-3天(1)麻醉方式：局部浸潤麻醉聯(lián)合監(jiān)測麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。(2)手術(shù)內(nèi)固定物：人工合成疝修補網(wǎng)片。(3)術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。(4)輸血：通常無需輸血。術(shù)后住院恢復(fù)2-4天(1)必須復(fù)查的檢查項目：根據(jù)患者癥狀體征而定。(2)術(shù)后用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，一般術(shù)后24小時應(yīng)停止使用抗菌藥物。2.合并其他疾病如有影響腹股溝疝手術(shù)治療實施的疾?。ɡ缜傲邢僭錾屡拍蚶щy、慢性支氣管炎致劇烈咳嗽、嚴重便秘等），或發(fā)生其他嚴重疾?。ɡ珉y以控制的高血壓、嚴重心律失常、心功能不全、肺功能不全、肝功能不全等），退出本路徑。3.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)致住院時間延長和費用增加。腹股溝疝基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征1.復(fù)發(fā)疝、腹壁缺損較大、年老腹壁薄弱，考慮傳統(tǒng)修補手術(shù)方式容易復(fù)發(fā)而需要行無張力腹股溝疝修補術(shù)者，而當?shù)蒯t(yī)院無條件施行該類手術(shù)時。2.術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)嚴重的基礎(chǔ)病，當?shù)蒯t(yī)院難無條件治療或不能得到良好控制時。3.術(shù)后出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥（如腸瘺、膀胱損傷、巨大陰囊血腫）可能需要再次手術(shù)時，可轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟1.落實轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級轉(zhuǎn)診中心做好接診準備