急性心肌梗死急診處理課件

急性心肌梗死的急診處理

心肌梗死的定義（1）檢測到心臟生物標記物至少有一項（特別是肌鈣蛋白）升高和/或降低超過99%正常參考值上限，同時至少有下列一項改變:心肌缺血的癥狀；心電圖改變提示發(fā)生新的心肌缺血（新出現(xiàn)的ST-T改變或新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯[LBBB];心電圖出現(xiàn)病理性Q波；新出現(xiàn)的存活心肌丟失或新出現(xiàn)的節(jié)段性室壁運動異常的影像學證據(jù)。心肌梗死的定義（2）接受PCI治療并且肌鈣蛋白處于正?；€水平的患者，如果心臟生物標記物升高超過99%正常參考值上限，提示圍操作期心肌壞死。通常，心臟生物標記物升高超過99%正常參考值上限3倍，被定義為PCI相關(guān)的心肌梗死。其中部分病例被認為是支架血栓所導致。接受CABG治療并且肌鈣蛋白處于正?；€水平的患者，如果心臟生物標記物升高超過99%正常參考值上限，提示圍術(shù)期心肌壞死。通常，心臟生物標記物升高超過99%正常參考值上限5倍加上新出現(xiàn)的病理性Q波或新出現(xiàn)的LBBB，或冠脈造影證實橋血管或自體冠狀動脈出現(xiàn)新的閉塞，或新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學證據(jù)被定義為CABG相關(guān)的心肌梗死。診斷與鑒別診斷（體格檢查）診斷和評估是否存在ＳＴＥＭＩ并發(fā)癥及其范圍和部位。（證據(jù)級別：Ｃ）溶栓治療之前應(yīng)對ＳＴＥＭＩ病人進行簡單和有重點的部分神經(jīng)系統(tǒng)檢查，查找既往卒中或認知功能缺陷的證據(jù)。（證據(jù)級別：Ｃ）

診斷與鑒別診斷（心電圖）對于所有出現(xiàn)胸部不適（或相當于心絞痛）或提示ＳＴＥＭＩ的其他癥狀的病人，必須在到達急診室后１０分鐘內(nèi)行１２導ＥＣＧ檢查。（證據(jù)級別：Ｃ）如果最初ＥＣＧ不支持ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有癥狀，并且臨床高度懷疑ＳＴＥＭＩ，則要每隔５～１０分鐘連續(xù)進行ＥＣＧ檢查或連續(xù)１２導ＳＴ段監(jiān)測，以檢出可能發(fā)生的ＳＴ段抬高。（證據(jù)級別：Ｃ）

在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，應(yīng)該采用18導聯(lián)ＥＣＧ來篩查提示右室、后壁心肌梗死的ＳＴ段抬高。（證據(jù)級別：Ｂ）

診斷與鑒別診斷（生化標記物）心肌特異性肌鈣蛋白應(yīng)該被用作評估并存骨骼肌損傷的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物學標志物。（證據(jù)級別：IＣ）對于１２導ＥＣＧ有ＳＴ段抬高并且有ＳＴＥＭＩ癥狀的病人，應(yīng)該盡快開始再灌注治療，而不要等待生物學標志物的檢測結(jié)果。（證據(jù)級別：IＣ）在溶栓后最初２４小時內(nèi)未進行血管造影檢查的病人中，生物學標志物連續(xù)測定有助于提供纖溶治療后梗死動脈再通的無創(chuàng)性支持證據(jù)。（證據(jù)級別：IIＢ）不能根據(jù)連續(xù)生物學標志物測定來診斷ＳＴＥＭＩ后最初１８小時內(nèi)的再梗死。（證據(jù)級別：IIIＣ）對于ＳＴ段抬高的病人，ＳＴＥＭＩ的診斷已經(jīng)很肯定，不能因等待心肌生物學標志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始。

診斷與鑒別診斷（影像檢查）

應(yīng)該對ＳＴＥＭＩ病人進行床旁胸部Ｘ線檢查，但該檢查不能延誤再灌注治療的實施（除非懷疑可能有禁忌證，如主動脈夾層破裂）。（證據(jù)級別：IＣ）在最初不能明確排除主動脈夾層破裂的病人中，應(yīng)該采用成像檢查如高質(zhì)量床旁胸部Ｘ線檢查、經(jīng)胸和／或經(jīng)食管超聲心動圖檢查和造影劑增強胸部計算機化體層攝影檢查或磁共振檢查來鑒別ＳＴＥＭＩ與主動脈夾層破裂。（證據(jù)級別：IＢ）在胸痛病人到達急診室時，可以采用床旁超聲心動圖檢查來證明ＳＴＥＭＩ診斷并進行危險分層，尤其是在左束支傳導阻滯或起搏心率或疑及后壁ＳＴＥＭＩ伴胸前導聯(lián)ＳＴ段壓低而影響ＳＴＥＭＩ診斷時。（證據(jù)級別：IIＢ）

治療（氧療）

對于動脈血氧飽和度低下（ＳａＯ２＜９０％）的病人，必須給予吸氧治療。（建議級別:I,證據(jù)級別：Ｂ）對于所有無并發(fā)癥的ＳＴＥＭＩ病人，在最初６小時內(nèi)都可以給予吸氧治療。（建議級別：IIa，證據(jù)級別：Ｃ）

治療（硝酸甘油）有缺血性不適癥狀的病人應(yīng)該每５分鐘１次舌下含服硝酸甘油（０．４ｍｇ）治療，總量可達３次，此后應(yīng)該評估病人是否需要靜脈滴注硝酸甘油治療。（建議級別：I，證據(jù)級別：Ｃ）

可采用靜脈滴注硝酸甘油來緩解當前的缺血性不適癥狀、控制高血壓或治療肺充血。（建議級別：I，證據(jù)級別：Ｃ）

收縮壓低于９０ｍｍＨｇ或較基線下降≥３０ｍｍＨｇ、嚴重心動過緩（＜５０次／分）、心動過速（＞１００次／分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯。（建議級別：III，證據(jù)級別：Ｃ）

在過去２４小時內(nèi)因治療勃起功能障礙而使用過磷酸二酯酶抑制劑（４８小時內(nèi)曾用過他達拉非）的病人不能使用硝酸酯。（建議級別：III，證據(jù)級別：Ｂ）溶栓治療的適應(yīng)證Ⅰ類在無禁忌證的情況下，對癥狀發(fā)生時間小于１２小時并且至少２個相鄰胸前導聯(lián)或至少２個鄰近肢體導聯(lián)的ＳＴ段抬高超過０．１ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該給予溶栓治療。（證據(jù)級別：Ａ）

在無禁忌證的情況下，對癥狀發(fā)生時間小于１２小時并且新出現(xiàn)或推測新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該給予溶栓治療。（證據(jù)級別：Ａ）Ⅱａ類在無禁忌證的情況下，對癥狀發(fā)生時間小于１２小時并且１２導ＥＣＧ結(jié)果符合z正后壁心肌梗死的ＳＴＥＭＩ病人，可以給予溶栓治療。（證據(jù)級別：Ｃ）在無禁忌證的情況下，對持續(xù)有缺血性癥狀而ＳＴＥＭＩ癥狀開始時間在１２～２４小時內(nèi)，并且至少２個相鄰胸前導聯(lián)或至少２個鄰近肢體導聯(lián)的ＳＴ段抬高超過０．１ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，可以給予溶栓治療。（證據(jù)級別：Ａ）

溶栓治療的禁忌證既往任何時候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤近期（2～4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑的主動脈夾層溶栓治療的相對禁忌證入院時嚴重并且不能控制的高血壓（>180/110mmHg）既往腦血管意外病史或已知腦內(nèi)疾病。目前在使用治療劑量的抗凝藥（INR2～3）；已知的出血傾向。近期創(chuàng)傷（2～4周），包括頭外傷，或創(chuàng)傷性CPR或較長時間（>10min）的CPR或外科大手術(shù)（<3周）。不能壓迫的血管穿刺（<2周）。近期（2～4周）臟器出血。曾使用（尤其在5天～2年）鏈激酶/阿可尼普酶或曾對其過敏。妊娠活動性消化性潰瘍慢性嚴重高血壓病史首選直接PCI的臨床情況有經(jīng)驗豐富的ＰＣＩ室及手術(shù)隊伍

從醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間＜９０分鐘。

（從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間）－（從病人到醫(yī)院至開始靜脈給藥的時間）＜１小時。ＳＴＥＭＩ所致高危因素

心源性休克

Ｋｉｌｌｉｐ分類≥３級。纖溶禁忌證，包括出血和顱內(nèi)出血危險增加

就診晚：出現(xiàn)癥狀時間超過３小時

ＳＴＥＭＩ的診斷可疑溶栓藥物及治療方案選擇性的：（如組織型纖溶酶原激活劑t-PA、單鏈尿激酶纖溶酶元激活劑及乙?；w溶酶元—鏈激酶激活劑復(fù)合物）選擇性地作用到血栓部位，使血栓部位結(jié)合的纖溶酶原激活，起到溶栓作用，而不產(chǎn)生全身纖溶狀態(tài)。非選擇性：（如鏈激酶SK、尿激酶UK）激活血栓部位和循環(huán)中的纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生全身高纖溶血癥狀態(tài)，可導致全身出血。tPA治療方案近來在GUSTO臨床試驗中使用Neuhouse的加速給藥方案：首先給予15mg沖擊量靜推，繼之0.75mg/kg於30分鐘內(nèi)輸入（不超過50mg），0.5mg/kg於60分鐘內(nèi)輸入（不超過35mg），總量不過100mg，輔以靜脈肝素治療。阜外醫(yī)院TUCC研究協(xié)作組國人rt-PA給藥方案：給予rt-PA8mg沖擊量靜推，繼之42mg在90分鐘內(nèi)輸入，在用藥前給肝素5000u推注，rt-PA在用藥結(jié)束后立即開始肝素靜注滴注1000u/h，根據(jù)TPTT或ACT結(jié)果調(diào)整肝素劑量，共輸注48小時。經(jīng)90分鐘冠狀動脈造影證實此方案可獲得較理想效果。合并用藥阿斯匹林：抑制血小板聚集和釋放，從而預(yù)防新的血栓形成，并增加溶栓效果。據(jù)ISIS—2研究，阿斯匹林與SK合用降低病死率是單用SK的2倍，并可明顯降低非致命性再梗死和腦卒中的發(fā)生率。氯吡格雷：不管是否溶栓，STEMI溶栓患者都應(yīng)每日口服氯吡格雷75mg，至少１４天。肝素：rt-PA由于半衰期短，對循環(huán)中纖維蛋白原活性影響小，對肝素具有更大依賴性，應(yīng)在溶栓劑輸注完畢后，立即開始肝素靜滴。而用SK、UK者則需待ACT或PTT恢復(fù)至對照值2倍左右。纖維蛋白原含量上升至100mg/dl以上時再開始應(yīng)用，以免增加出血的危險。滴注肝素期間，每4小時應(yīng)測定ACT（或PTT）或三管法凝血時間一次，調(diào)節(jié)肝素滴速，使之維持在對照值2倍左右。應(yīng)用SK、UK溶栓者，肝素的應(yīng)用不必過分積極，可皮下注射，7500—10000Iu每日二次。至少抗凝48小時,如果超過48小時,由于延長普通肝素的應(yīng)用,可以導致血小板減少癥,推薦低分子肝素。冠狀動脈再通的判斷及臨床表現(xiàn)胸痛迅速緩解:溶栓治療中冠狀動脈再通者，胸痛常在30分鐘間期內(nèi)緩解70%—80%以上，而未再通者需在數(shù)小時期內(nèi)逐漸緩解。心電圖抬高的ST段迅速回降：（1）ST段在2小時內(nèi)回降50%以上；（2）再灌注時ST段反常抬高:可能由于再灌注損傷所致。溶栓過程中ST段一過性反常抬高伴或不伴有胸痛加劇，是再灌注的可靠特征。再灌注心律失常：包括室性早搏、加速室性自主心律、非持續(xù)性陣發(fā)性心動過速、室顫、一過性竇性心動過緩和房室傳導阻滯等。在各種心律改變中，加速性室性自主心律及房室或室內(nèi)傳導阻滯消失是預(yù)測再灌注的可靠指征。據(jù)阜外醫(yī)院的研究，單一指標預(yù)測再灌注特異性較差，假陽性率約在20—30%左右，三個指標均具備時，特異度及預(yù)測值均可達100%，敏感度70%。臨床上可考慮以二個指標（必須包括ST迅速回降）陽性作為判斷再通的標準。冠狀動脈再通的判斷及臨床表現(xiàn)血清CK和CK-MB高峰提前：造影證實再通者CK峰值多在10—14小時，而未再通者多在18—24小時。CK-MB較CK更為可靠，據(jù)阜外醫(yī)院的初步觀察，CK-MB峰值距發(fā)病14小時可作為區(qū)分是否再灌注的界限。出血并發(fā)癥及處理輕度：皮膚、粘膜出血，小量咯血和嘔血（一般不需處理）。重