急性胸痛診治主題講座

急性胸痛

武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科

急性胸痛診治主題講座第1頁早期識別高危胸痛識別胸痛危險程度：早期篩出高危者－綠色通道，規(guī)范胸痛管理，提升胸痛診療效果，降低不良事件，降低醫(yī)療費用疼痛中心：建立一系列胸痛診療程序急性胸痛診治主題講座第2頁胸痛中心急診室傳統(tǒng)處理決議對胸痛患者不足1981年美國st.agnes醫(yī)院當(dāng)前胸痛中心院前教育（10％在發(fā)病1小時來）強化診療治療辦法（標(biāo)準診療程序、評定、分層）機構(gòu)設(shè)置（獨立診室、護士站和觀察室、搶救設(shè)施）人員組成（急診醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師）急性胸痛診治主題講座第3頁急診常見胸痛器官/系統(tǒng)危重癥診療急癥診療非急癥診療心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈痙攣變異性心絞痛心肌炎心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其它心理性過分通氣急性胸痛診治主題講座第4頁急診常見高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸急性胸痛診治主題講座第5頁急性胸痛診療思緒病史、體格檢驗、輔助檢驗（ECG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性判斷危險度急性胸痛診治主題講座第6頁

PQRSTP--provocative-palliativeQ--qualityR--regionS--severity:mildorsevereT--timing急性胸痛診治主題講座第7頁

inducingfactors:

exertion,emotionaggravatingfactors:

respiratorymovement,ingestionrelievingfactors:

rest,nitroglycerinP--interferingfactors急性胸痛診治主題講座第8頁

Q--Characterofpain

herpeszosterneuritis

refluxesophagitis

pulmonaryinfarction

tracheobronchitis

myocardialischemia急性胸痛診治主題講座第9頁R--locationofpainchestwallpainpleurisymediastinaldisorders急性胸痛診治主題講座第10頁

T--Lastingperiod

anginapectoris—

transient(1~10min)

myocardialinfarction—

long-lasting(>20min)急性胸痛診治主題講座第11頁胸痛伴隨癥狀

胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變急性胸痛診治主題講座第12頁胸痛伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過分換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位急性胸痛診治主題講座第13頁胸痛伴隨癥狀胸痛伴起病急劇，胸痛快速達高峰，往往提醒胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張則提醒致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）急性胸痛診治主題講座第14頁即往史有沒有類似胸痛發(fā)作史其它系統(tǒng)病史急性胸痛診治主題講座第15頁胸痛分類呼吸系統(tǒng)引發(fā)胸痛－呼吸咳嗽、常伴有呼吸困難、胸痛位于病變一側(cè)定位不是很確切心血管疾病引發(fā)胸痛－定位不是很確切。不能一個手指指出詳細部位腹腔臟器引發(fā)胸痛－少見、誤診和漏診常見原因縱隔及食管疾病引發(fā)胸痛－位置較深食道炎和進食、體位相關(guān)急性胸痛診治主題講座第16頁急診常見疾病胸痛特點急性胸痛診治主題講座第17頁急性冠脈綜合征

AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠性病心肌缺血發(fā)作過程中一個類型，是一個動態(tài)演變過程急性胸痛診治主題講座第18頁再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術(shù)急性冠脈綜合征救治流程急性胸痛診治主題講座第19頁主動脈夾層動脈瘤指各種原因造成主動脈壁內(nèi)膜破裂，主動脈內(nèi)血流從內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸擴展，形成主動脈壁兩層分離狀態(tài)死亡率高急性胸痛診治主題講座第20頁主動脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性主動脈中層退性變病因主動脈夾層急性胸痛診治主題講座第21頁診療X線見上縱隔或主動脈影增寬。UCGCT、核磁（MRI)主動脈造影診療準確率９５％急性胸痛診治主題講座第22頁肺栓塞

體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；因為肺栓塞或肺血栓形成，引發(fā)肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長久臥床、新近手術(shù)或外傷急性胸痛診治主題講座第23頁肺總動脈一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞大小而不一樣，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時伴有發(fā)燒、咳嗽、咯血，白細胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢驗病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音急性胸痛診治主題講座第24頁自發(fā)性氣胸

胸痛特點是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀胸部x線檢驗可確診

急性胸痛診治主題講座第25頁頸椎病頸椎病性類冠心綜合征或頸源假性心絞痛，疼痛是因為頸脊神經(jīng)后根受刺激所致，無ECG改變，疼痛連續(xù)１０幾分鐘－幾小時，硝甘無效，X線檢驗缺診急性胸痛診治主題講座第26頁主動脈瓣病

主動脈瓣狹窄和(或)關(guān)閉不全均可引發(fā)心絞痛樣發(fā)作主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可。誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引發(fā)昏厥急性胸痛診治主題講座第27頁主動脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，連續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上發(fā)作時多伴收縮壓升高、竇性心動過速及呼吸加緊等心臟聽診發(fā)覺主動脈瓣區(qū)有收縮期和(或)舒張期雜音超聲心動圖有利于診療急性胸痛診治主題講座第28頁膽道疾病

膽石癥、膽囊炎可引發(fā)右下胸痛，也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作（膽心綜合癥）膽道疾病與冠心病均是常見病，不少患者二者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛急性胸痛診治主題講座第29頁心臟神經(jīng)官能癥

病人多為青年及中年人，女性較多見胸痛主要為短暫(幾秒鐘)刺痛或較久(數(shù)小時)隱痛。氣悶或呼吸不暢，或嘆息胸痛部位多在心尖、乳房下，常變動、一點痛疲勞后出現(xiàn)癥狀，輕度體力活動后反感舒適硝酸甘油無效，或在10多分鐘才見效患者易激動，可伴頭痛、眩暈、心悸、疲乏等應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛基礎(chǔ)上診療急性胸痛診治主題講座第30頁食管疾病

如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等疼痛常位于胸骨后疼痛多在吞咽時發(fā)作或使之加劇常伴有吞咽困難食管胸痛和勞力無關(guān)急性胸痛診治主題講座第31頁急性胸膜炎

多由感染所致，結(jié)核性常見尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時加劇滲出性胸膜炎時，疼痛隨滲出液增加而逐步不顯著，代之以胸腔積液體征膈胸膜炎可引發(fā)下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁擔(dān)心及壓痛而被誤診為腹部疾患急性胸痛診治主題講座第32頁急性腹痛

武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科李文強急性胸痛診治主題講座第33頁急性腹痛早識別/診療意義患者最常見主訴醫(yī)師最頭痛癥狀學(xué)處理不妥最易產(chǎn)生糾紛起病急,病因繁雜，病情多變，包括學(xué)科廣，診療處理不妥，常可造成惡果盡快作出診療，防誤診、漏診及誤治，從而改進預(yù)后

急性胸痛診治主題講座第34頁發(fā)病機制體性痛內(nèi)臟痛牽涉痛發(fā)病機制急性胸痛診治主題講座第35頁急性腹痛常規(guī)診療流程快速、細致問詢病史、詳細體格檢驗（重視病人生命體征BP、HR）選擇作一些輔助檢驗綜合全方面材料分析動態(tài)觀察病情改變，及時撲捉新信息急性胸痛診治主題講座第36頁起病情況有沒有先驅(qū)癥狀內(nèi)科急腹癥先有發(fā)燒、嘔吐后出現(xiàn)腹痛外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)燒急性胸痛診治主題講座第37頁腹痛性質(zhì)腹痛的程度轉(zhuǎn)移和放射痛腹痛的部位臨床特點輕、中、重三種起始和最顯著處往往是病變所在部位連續(xù)性陣發(fā)性連續(xù)性伴有陣發(fā)性加重一些急性腹痛有特征性轉(zhuǎn)移痛與放射痛急性胸痛診治主題講座第38頁腹痛部位腹痛起始和最顯著部位,病變所在部位有沒有轉(zhuǎn)移痛,放射痛闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛網(wǎng)膜\回腸---中上腹/臍周膽道病變----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射腎絞痛—會陰放射急性胸痛診治主題講座第39頁腹痛性質(zhì)腹膜炎呈連續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強烈絞痛或連續(xù)性痛血管梗阻疼痛猛烈、連續(xù)中毒與代謝障礙腹痛猛烈而無明確定位急性胸痛診治主題講座第40頁腹痛特點連續(xù)性腹痛多反應(yīng)腹內(nèi)炎癥和出血陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣連續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重－炎癥和梗阻并存早期呈進行性加重多為急性炎癥急性胸痛診治主題講座第41頁誘發(fā)加劇或緩解腹痛原因急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時加劇腸絞痛時患者喜按膽絞痛時因脂肪餐誘發(fā)急性胃擴張常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂急性胸痛診治主題講座第42頁腹痛時體位輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾病；拒按多為肝、膽系疾病活動疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病急性胸痛診治主題講座第43頁伴隨情況惡心、嘔吐腹痛后停頓排便排氣—機械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便小兒果醬樣便—腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛—泌尿系感染或結(jié)石伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功效不全—胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞急性胸痛診治主題講座第44頁伴隨情況伴寒戰(zhàn)高熱—急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等急性胸痛診治主題講座第45頁既往史既往有否急性腹痛病史有沒有類似發(fā)作史手術(shù)史月經(jīng)生產(chǎn)史外傷史有害物接觸史急性胸痛診治主題講座第46頁做好診療判別診療判斷是否全身疾病腹部表現(xiàn)－腹型過敏性自癜、糖尿病酮癥酸中毒等判斷原發(fā)病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心絞痛原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)分是內(nèi)科還是外科內(nèi)科急腹癥常有發(fā)燒或其它前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點，并無腹膜刺激征，喜按急性胸痛診治主題講座第47頁急診處理

檢驗生命體征1

對癥支持治療2

慎用止痛劑、瀉藥及灌腸3

有指征及時剖腹探查4急性腹痛處理流程急性胸痛診治主題講座第48頁急性腹痛分類及診治臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛

出血性腹痛

損傷性腹痛急性腹痛分類功效紊亂性或其它疾病所致腹痛炎癥性腹痛

缺血性腹痛急性胸痛診治主題講座