消化系統(tǒng)疾病病人的評(píng)估月護(hù)理部護(hù)士培訓(xùn)課

消化系統(tǒng)疾病病人的評(píng)估月護(hù)理部護(hù)士培訓(xùn)課第1頁/共51頁課間小問題：1、食管長度大約（）cm?2、一餐混合性食物從胃排空約需()小時(shí)？3、大便隱血試驗(yàn)陽性時(shí)，每日出血量達(dá)（）ml?

黑便時(shí)出血量達(dá)（）ml？嘔血時(shí)胃內(nèi)積血量達(dá)

（）ml？第2頁/共51頁消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能

消化系統(tǒng)由食管、胃、腸、肝、膽、胰腺組成。主要生理功能是對(duì)食物進(jìn)行消化和吸收，同時(shí)能合成、分泌多種激素，參與機(jī)體生理調(diào)節(jié)與機(jī)體免疫反應(yīng)。１、食管食管長（25）cm，有3個(gè)生理性狹窄部，是食管癌的好發(fā)部位。第3頁/共51頁2、胃胃是消化道中最膨大的部位，分為賁門、胃底、胃體和幽門四部分。胃壁分為黏膜、黏膜下層、肌層和漿膜4層，黏膜層主要有三種細(xì)胞組成。（1）壁細(xì)胞：分泌鹽酸和內(nèi)因子。（2）主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶原。（3）黏液細(xì)胞：主要分泌堿性黏液。此外，胃黏膜還有多種內(nèi)分泌細(xì)胞。如胃體和胃竇部的D細(xì)胞釋放生長抑素，胃竇部的G細(xì)胞分泌胃泌素。胃的主要功能是暫時(shí)儲(chǔ)存食物，并將初步消化的食糜緩慢推進(jìn)至十二指腸。一餐混合性食物從胃排空約需（4-6）小時(shí)。第4頁/共51頁3、小腸小腸是消化、吸收食物的主要場(chǎng)所，由十二指腸、空腸和回腸組成。十二指腸與空腸連接處被屈氏韌帶固定，屈氏韌帶是上下消化道的分界線?；啬c末端是小腸最窄部分，常因異物或病變而發(fā)生梗阻。第5頁/共51頁4、大腸

大腸由盲腸、結(jié)腸、直腸組成。大腸的主要功能是吸收水分和電解質(zhì)，大腸內(nèi)含有的多種細(xì)菌可對(duì)食物殘?jiān)椭参锢w維起到一定的分解作用并能合成維生素B、K等營養(yǎng)物質(zhì)。大腸最終將食物殘?jiān)鼭饪s成糞便排出體外。第6頁/共51頁5、肝肝是人體最大的消化腺和維持生命的重要器官。有如下功能：（1）制造膽汁（2）糖代謝（3）蛋白質(zhì)代謝（4）脂肪代謝（5）解毒保護(hù)作用第7頁/共51頁6、膽膽囊的作用是濃縮膽汁并調(diào)節(jié)膽汁，膽管的作用是運(yùn)輸和排泄膽汁。7、胰腺胰腺既是外分泌腺又是內(nèi)分泌腺。外分泌腺是分泌胰液，是人體主要的消化液。內(nèi)分泌腺主要是胰島組織中的α、β細(xì)胞，分別分泌胰高血糖素和胰島素，參與糖代謝。第8頁/共51頁消化系統(tǒng)疾病病人的評(píng)估健康史患病及治療經(jīng)過生活史和家族史第9頁/共51頁常見癥狀惡心、嘔吐常見于胃、十二指腸、腸道疾病及肝、膽、胰腺疾病，嘔吐頻繁且量大者可引起水電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒。長期嘔吐不能進(jìn)食者可導(dǎo)致營養(yǎng)不良。腹脹腹脹是腹部部的一部分或全腹部脹滿。胃腸道內(nèi)存在過量氣體是引起腹脹的主要原因。此外，當(dāng)病人有腹水或腹部腫瘤時(shí)也可腹脹。第10頁/共51頁腹痛消化系統(tǒng)的器官、組織發(fā)生功能性或器質(zhì)性病變可引起腹痛。分急性腹痛、慢性腹痛兩種。急性腹痛：臟器炎癥（急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等）空腔臟器扭曲、梗塞（腸粘連、扭轉(zhuǎn)、腫瘤等引起的腸梗阻）臟器破裂、穿孔（肝、脾破裂，胃、十二指腸穿孔）慢性腹痛多見于消化性潰瘍、腹腔臟器慢性炎癥（潰瘍性結(jié)腸炎、肝炎，胃癌、肝癌等腹部腫瘤）第11頁/共51頁腹瀉原因：腸黏膜的炎癥、潰瘍，特點(diǎn)多伴有腹痛、發(fā)熱。腸道內(nèi)水溶性物質(zhì)吸收障礙，腸蠕動(dòng)加快而腹瀉，特點(diǎn)多不伴腹痛，禁食后腹瀉可緩解。胃腸道內(nèi)水和電解質(zhì)分泌過多或吸收抑制，特點(diǎn)水樣便量大。急性腹瀉可在短期內(nèi)丟失大量水分與電解質(zhì)，引起水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。長期慢性腹瀉則易導(dǎo)致營養(yǎng)不良。第12頁/共51頁嘔血與黑便嘔血---消化道大量出血時(shí)，胃內(nèi)或返流入胃內(nèi)的血液經(jīng)口腔嘔出。黑便---血液經(jīng)過腸道時(shí)，在腸道細(xì)菌作用下，血液中的鐵變成硫化鐵而呈黑色。嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔血一般都伴有黑便，但黑便不一定伴有嘔血。常見疾?。合詽兂鲅?、食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃黏膜病變及胃癌出血等。大便隱血試驗(yàn)陽性：每日出血量大于（5）ml，黑便：每日出血量達(dá)（50）ml，嘔血：胃內(nèi)積血量達(dá)（250-300）ml。第13頁/共51頁黃疸因膽色素代謝障礙，血液中膽紅素濃度增高，滲入組織，尤其是鞏膜、黏膜和皮膚，染成黃色所致。正常血清總膽紅素為０.２－１.０mg/dl，超過2.0mg/dl時(shí)，臨床上即可觀察到黃疸。常見于：

1、肝細(xì)胞性黃疸（肝炎、肝硬化、肝癌等所致）

2、阻塞性黃疸（炎癥水腫、結(jié)石、腫瘤等引起）第14頁/共51頁輔助檢查1、糞便檢查2、血液、尿液檢查3、腹水檢查4、內(nèi)鏡檢查及活體組織檢查5、脫落細(xì)胞學(xué)檢查6、X線檢查7、CT第15頁/共51頁護(hù)理1、腹痛護(hù)理問題：與上消化道炎癥、潰瘍有關(guān)。護(hù)理措施：（1）嚴(yán)密觀察疼痛的變化情況（2）協(xié)助患者采取有利于減輕疼痛的體位（3）急性腹痛診斷未明時(shí)，嚴(yán)禁使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥或激素，以免掩蓋癥狀，延誤病情。應(yīng)禁食必要時(shí)行胃腸減壓（4）遵醫(yī)囑合理應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛，觀察療效及副作用（5）可選擇局部熱敷針灸等非藥物方法緩解疼痛，但急腹癥時(shí)不能熱敷（6）教會(huì)病人緩解或預(yù)防腹痛的方法第16頁/共51頁2、腹瀉護(hù)理問題：與胃腸道病變有關(guān)護(hù)理措施：（1）嚴(yán)格記錄病人排便次數(shù)、量及性狀，以及每日入量，注意脫水癥。（2）給予少渣、低脂、低纖維素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，避免生冷、刺激性食物（3）注意腹部保暖（4）囑患者多飲水（5）為患者提供床旁便器（6）注意保護(hù)肛周皮膚第17頁/共51頁消化系統(tǒng)疾?。?、胃炎2、消化性潰瘍3、肝硬化4、原發(fā)性肝癌5、肝性腦病6、急性胰腺炎7、上消化道大出血8、腸結(jié)核9、潰瘍性結(jié)腸炎第18頁/共51頁胃腸道內(nèi)鏡檢查胃、十二指腸鏡檢查術(shù)結(jié)腸鏡檢查術(shù)第19頁/共51頁胃、十二指腸鏡檢查術(shù)適應(yīng)癥：1、不明原因的消化道出血2、X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)上消化道有病變，而未能確定性質(zhì)3、反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)上消化道癥狀和（或）糞便隱血陽性，尤其老年者4、咽下困難、吞咽疼痛或胸骨后燒灼感5、慢性萎縮性胃炎伴腸上皮不典型化生，須定期隨訪者6、食管、胃手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)或加重，疑吻合口病變7、藥物治療后隨訪或手術(shù)后效果觀察8、行胃內(nèi)息肉摘除、取管腔異物、局部止血、黏膜下注射及曲張靜脈結(jié)扎、硬化等治療9、疑胰腺、膽囊病變，通過十二指腸進(jìn)行逆行胰膽管造影第20頁/共51頁禁忌癥1、嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全者2、局部有障礙因素，如口、咽、食管、胃的急性炎癥，特別是腐蝕性炎癥、主動(dòng)脈瘤3、嚴(yán)重的凝血障礙、活動(dòng)性肝炎4、神志不清及精神失常者第21頁/共51頁護(hù)理1、術(shù)前準(zhǔn)備（1）向患者介紹檢查目的、方法、注意事項(xiàng)，消除緊張情緒，主動(dòng)配合檢查（2）檢查前查乙、丙肝炎標(biāo)志物，避免交叉感染。有活動(dòng)性義齒應(yīng)取下，以免誤咽（3）術(shù)前禁食8小時(shí)，胃排空延緩者，延長禁食時(shí)間；有幽門梗阻者需先洗胃再檢查（4）用物準(zhǔn)備：胃鏡檢查儀一套；利多卡因膠漿劑或4%利多卡因、地西泮、腎上腺素；喉頭麻醉噴霧器；無菌5ml注射器及７號(hào)針頭；其他（無菌手套、彎盤、牙墊、潤滑油、乙醇棉球、紗布、甲醛固定夜標(biāo)本瓶）第22頁/共51頁2、術(shù)中配合（1）檢查前5-10分鐘進(jìn)行咽部麻醉?？捎每诤ɑ驀婌F法（2）幫病人取左側(cè)臥位，頭稍后仰，松開衣領(lǐng)口及腰帶。囑病人咬緊牙墊，口邊置彎盤（3）術(shù)者緩慢地經(jīng)牙墊將胃鏡插入，當(dāng)胃鏡到達(dá)咽喉部時(shí)囑病人做吞咽動(dòng)作，以助胃鏡通過咽喉部，然后在觀察下緩慢地插鏡，并可直視食管、胃、十二指腸黏膜有無病變。當(dāng)胃鏡進(jìn)入胃腔內(nèi)時(shí)，要適量注氣，使胃壁充分舒展（4）手術(shù)者直視檢查的同時(shí)，配合做照相、活體組織檢查及細(xì)胞學(xué)檢查（5）插鏡中應(yīng)觀察病人面色、呼吸、脈搏變化，如有異常應(yīng)停止檢查并做相應(yīng)處理。第23頁/共51頁3、術(shù)后護(hù)理（1）術(shù)后咽部麻醉作用尚未消退前，囑病人不要進(jìn)食，以免嗆咳或誤咽。取活檢者2小時(shí)后可進(jìn)溫涼軟食（2）胃內(nèi)息肉摘除者，禁飲食24小時(shí)，應(yīng)使用抑酸藥（3）術(shù)后注意觀察患者腹痛、腹脹及排便情況，防止胃、腸穿孔、出血等并發(fā)癥（4）徹底清洗和消毒內(nèi)鏡及有關(guān)器械，并妥善保存。第24頁/共51頁

案例分析第25頁/共51頁病史摘要：患者男性68歲，因腹部不適，黑便2天，嘔血1天急診?；颊哂?天前解成形黑便1次，未予重視。前1天午飯后先感上腹部飽脹不適，隨后解柏油便3次，總量約600g，至半夜時(shí)又解暗紅色血便多次，不成形，量無法估計(jì)，今晨嘔咖啡色血性液體約1000ml，自感頭昏、四肢無力、心慌、冷汗、惡心，暈厥在床，家屬發(fā)現(xiàn)后送來急診。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核病史。體格檢查：T37.0℃,P106次/分,R24次/分，BP10.6/5.3kPa(80/40mmHg)。第26頁/共51頁一、收集資料

根據(jù)以上的病史資料，對(duì)病人進(jìn)行初步的評(píng)估，還需進(jìn)一步詢問病人哪些情況和進(jìn)行哪些檢查？第27頁/共51頁歸納本例病史特點(diǎn)：老年男性，起病急主要癥狀為嘔血、黑便頭昏、四肢無力、心慌、冷汗、惡心，暈厥脈搏快、血壓低分析本例病史特點(diǎn)：病人有黑便和嘔血，應(yīng)考慮是消化道出血，病人出現(xiàn)頭昏、無力、心慌、冷汗、暈厥，脈搏加快，血壓下降，說明發(fā)生了失血性休克。接診護(hù)士對(duì)病情進(jìn)行初步判斷后，應(yīng)立即給病人建立靜脈通道，同時(shí)嚴(yán)密觀察生命體征。為進(jìn)一步查找出血原因，以便更好地實(shí)施治療和護(hù)理，還需進(jìn)一步完成：第28頁/共51頁詢問病人有無胃病、肝病史，平時(shí)有無胃痛、反酸、噯氣、胃納差、厭油等；以往是否有過黑便、嘔血，其他部位有無出血等現(xiàn)象；此次發(fā)病的原因和可能的誘因是什么，如飲食、用藥等情況。體格檢查，除了重點(diǎn)檢查腹部，還要注意一般狀況及心肺檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便常規(guī)及大便隱血試驗(yàn)、尿常規(guī)、肝功能。其他檢查：胃鏡、B超等。第29頁/共51頁進(jìn)一步收集，獲取以下資料病史：病人緣于１５年前無明顯誘因出現(xiàn)黑便和嘔血，經(jīng)胃鏡檢查確診為“十二指腸球部潰瘍并出血”，予抑酸止血治療后好轉(zhuǎn)。此后反復(fù)多次出現(xiàn)黑便，量少，對(duì)癥處理后黑便消失。后予奧美拉唑（洛賽克）等藥口服維持治療，癥狀控制良好。此次發(fā)病前一周自行停藥。平時(shí)無明顯腹脹、腹痛，也無明顯反酸、噯氣及厭油現(xiàn)象，偶爾饑餓時(shí)胃部不適。無其他部位出血現(xiàn)象。此次發(fā)病前，無特殊用藥史，但飲食欠規(guī)律，睡眠不好，自覺疲勞。第30頁/共51頁體格檢查：

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體重58kg。神志清楚，表情淡漠，輕度貧血貌。皮膚黏膜無黃染，無出血點(diǎn)及瘀斑，未見蜘蛛痣及肝掌。眼瞼無水腫，結(jié)膜蒼白。牙齦無出血，無紅腫溢膿。心肺檢查無明顯異常。腹部平軟，未見腸型及胃腸蠕動(dòng)波，腹壁靜脈未見曲張。上腹部輕度壓痛，莫菲征陰性。余腹部無壓痛及反跳痛，未及包塊。肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次/分。第31頁/共51頁社會(huì)心理狀況及日常生活形態(tài)：日常生活尚規(guī)律，飲食無偏好，每日4-5餐，每餐2-3兩。無煙酒嗜好。睡眠5-6小時(shí)/天，睡眠不深。病人小學(xué)文化，已退休8年，退休前為機(jī)修工人。性格內(nèi)向，忍耐性好。無醫(yī)療費(fèi)用顧慮，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)知之不多。平時(shí)空閑喜歡打牌、聊天。第32頁/共51頁實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC4.0×109/L,RBC3.4×10１２/L,Hb100g/L,PLT118×10９/L。尿常規(guī)正常。大便常規(guī)：棕黑色，稀，隱血（＋＋＋）。肝工能和腎功能。三抗：乙肝表面抗體和核心抗體陽性，余為陰性。心電圖檢查：竇性心律，大致正常。胃鏡檢查：糜爛性胃炎，十二指腸球部潰瘍（Ａ２期）。Ｂ超：肝膽胰脾未見異常。１３Ｃ呼氣試驗(yàn)正常。第33頁/共51頁

二、病情判斷

該病人的疾病診斷及其依據(jù)以及可能的發(fā)病原因是什么？

第34頁/共51頁

該病人應(yīng)診斷為“十二指腸球部潰瘍伴出血”，并發(fā)失血性休克。出血的原因，可能與停用治療潰瘍的藥物、飲食欠規(guī)律、睡眠不好等誘因有關(guān)。第35頁/共51頁依據(jù)：１、病人有十二指腸球部潰瘍病史１５年，既往多次發(fā)生嘔血和黑便。２、病人無肝病史，無肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等體征，排除肝病引起的消化道出血。３、病人入院時(shí)，脈搏快，血壓低，同時(shí)伴有頭暈、無力、心慌、冷汗、暈厥，表明出血量大，導(dǎo)致休克的發(fā)生。４、結(jié)合胃鏡等檢查，此次出血仍考慮十二指腸球部潰瘍引起。第36頁/共51頁目前病人主要存在哪些護(hù)理問題？體液不足：與失血過多、液體入量不足有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與出血、貧血所致虛弱有關(guān)。特定知識(shí)缺乏：與缺乏指導(dǎo)有關(guān)。第37頁/共51頁三、護(hù)理措施

就病人現(xiàn)存的護(hù)理問題，護(hù)士應(yīng)首先采取哪些護(hù)理措施？目前病人的首要問題為體液量不足，故圍繞液體量不足實(shí)施護(hù)理：第38頁/共51頁迅速建立靜脈通道，盡量選用大號(hào)針頭行靜脈輸液。同時(shí)抽血作交叉配型、備血。掌握輸液速度，開始擴(kuò)容階段輸液速度應(yīng)稍快，必要時(shí)給予輸血。實(shí)施一級(jí)護(hù)理，禁食，囑病人絕對(duì)臥床休息，平臥位或中凹臥位，保持安靜。盡量減少搬動(dòng)，協(xié)助病人滿足生活需要。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，開始每半小時(shí)或１小時(shí)測(cè)血壓、脈搏１次，病情穩(wěn)定后可酌情延長監(jiān)測(cè)時(shí)間；注意有無繼續(xù)出血現(xiàn)象，觀察大便量、次數(shù)、顏色等。遵遺囑，按時(shí)給予止血藥物等治療，并觀察用藥后效果。做好病人的心理疏導(dǎo)，經(jīng)常給予病人言語性和非言語性安慰，減輕病人的恐懼，及時(shí)清理血跡和嘔吐物，避免不良刺激。第39頁/共51頁四、病情演變與護(hù)理病人入院以后給予止血和支持療法，護(hù)士應(yīng)如何配合治療？病人經(jīng)急診處理后收入病房。因該病人為消化性潰瘍引起的出血，主要給予止血及抗酸藥，能夠減少胃酸分泌和促進(jìn)潰瘍愈合的藥物均可用于出血的治療。護(hù)士應(yīng)了解常用止血藥的特點(diǎn)及使用注意點(diǎn)。第40頁/共51頁靜脈滴注酚磺乙胺（止血敏）、氨甲苯酸（止血芳酸）注射液及口服凝血酶原等止血藥。靜脈滴注法莫替丁注射液，此藥物為第３代Ｈ２受體拮抗劑，不良反應(yīng)較輕微，可有輕度消化道癥狀及頭暈、口干等?？诜W美拉唑膠囊，此藥具有強(qiáng)大的抑酸作用，能夠提高胃內(nèi)pH值，使其達(dá)到6以上，此pH值是保持止血狀態(tài)的最佳環(huán)境。該藥是堿性藥物，胃酸可使其滅活，必須用腸溶膠囊，不可將膠囊咬破或打開直接口服?？诜紫踹蚱?、阿莫西林抗生素類藥，治療幽門螺桿菌，因口服后會(huì)引起不同程度的惡心、嘔吐等消化道癥狀，應(yīng)安排在進(jìn)餐或餐后服用。第41頁/共51頁

在止血的同時(shí)加強(qiáng)支持療法，因入院時(shí)給予禁食，需補(bǔ)充足夠的液體及電解質(zhì)、維生素等，必要時(shí)輸血。停止嘔吐后，可給予流質(zhì)，逐步改為半流質(zhì)、軟食。第42頁/共51頁病人入院第2天又解黑便1次，但成型、量少，無惡心、嘔吐，判斷病人此時(shí)是否繼續(xù)出血？如何進(jìn)一步觀察和分析？經(jīng)治療，病人住院兩天未再嘔血，僅于住院第2天接黑便1次，但成形、量少，無惡心、嘔吐，那么病人是否還在繼續(xù)出血呢？第43頁/共51頁

除了觀察有無嘔血、黑便外，還要觀察血壓、脈搏的變化，腹部體征、腸鳴音是否活躍等，結(jié)合相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，做出判斷。病人雖然解黑便1次，但量較少，且成形，無惡心、嘔吐，無腹部不適等主訴。體格檢查：BP110/70mmHg，P76次/分。腹部平軟，無壓痛，腸鳴音正常。綜合以上分析，病人目前無繼續(xù)出血的征象，所解黑便為尚未完全排出的陳舊性出血。因?yàn)樵谝淮纬鲅?，黑便可持續(xù)數(shù)日，出血停止后，一般1-3天后糞便色澤恢復(fù)正常。第44頁/共51頁病人入院第3天未再解黑便，無不適主訴，一般情況良好，病人很想吃東西，如何進(jìn)行飲食指導(dǎo)？

消化性潰瘍發(fā)生嘔血的病人應(yīng)予禁食，無嘔血僅黑便者可酌情給予流質(zhì)飲食。該病人在住院第2天未再嘔血，即開始進(jìn)流質(zhì)，2天后改為半流質(zhì)，5天后開始進(jìn)細(xì)軟食。因病人剛剛停止出血，住院期間的飲食需注意以下幾點(diǎn)：第45頁/共51頁消化性