小兒結(jié)核病總論課件

小兒結(jié)核病總論

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病。全身各個臟器均可受累，但以肺結(jié)核最常見。HIV的流行和AIDS的出現(xiàn)，多藥耐藥性結(jié)核菌株的產(chǎn)生，成為防治結(jié)核病的嚴(yán)重問題。

許多國家結(jié)核發(fā)病率有所回升，因此1993年WHO宣布全球結(jié)核處于緊急狀態(tài)。22個國家為高發(fā)國家，我國即在其中。3月24日定為世界結(jié)核病日。(一)病因

結(jié)核桿菌屬于分支桿菌屬,抗酸性,需氧菌，革蘭染色陽性，抗酸染色呈紅色。結(jié)核桿菌分為4型：人形、牛型、鳥型和鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型是主要病原體。（二）、流行病學(xué)

1、傳染源：開放性肺結(jié)核患者是主要傳染源。

2、傳播途徑：呼吸道為主；少數(shù)經(jīng)消化道，經(jīng)皮膚或胎盤傳染者少見。

3、易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟(jì)落后。新生兒非常易感。兒童發(fā)病與否主要取決于：①結(jié)核菌的毒力及數(shù)量②機(jī)體抵抗力③遺傳。（三）、發(fā)病機(jī)制

機(jī)體在感染結(jié)核菌后，在產(chǎn)生免疫力的同時，也產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，均為致敏T細(xì)胞介導(dǎo)的，是同一細(xì)胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)?？顾釛U菌進(jìn)入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生）致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，4~8周）釋放cytokines/lymphokines激活巨噬細(xì)胞吞噬和殺滅結(jié)核桿菌2、遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)

宿主對結(jié)核菌及其產(chǎn)物的超常免疫反應(yīng)，亦由T細(xì)胞介導(dǎo)，以巨噬細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞，最后引起細(xì)胞壞死及干酪樣改變，甚至形成空洞。

感染結(jié)核桿菌后機(jī)體可獲得免疫力，90%可終生不發(fā)病；5%原發(fā)性肺結(jié)核；5%繼發(fā)性肺結(jié)核。

1、試驗方法：常用的結(jié)核菌素皮內(nèi)注射0.1ml含5個結(jié)核菌素單位的純蛋白衍生物(PPD)。48-72小時后觀察反應(yīng)結(jié)果，取縱、橫兩者的平均直徑判斷反應(yīng)強(qiáng)度。﹤5mm陰性，≥5mm為陽性（+）；10-19mm為中度陽性（++），≥20mm為強(qiáng)陽性（+++），有水泡、破潰、淋巴管炎及雙圈反應(yīng)為極強(qiáng)陽性反應(yīng)（++++）。2、臨床意義

（1）、陽性反應(yīng)見于：①接種卡介苗后②年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應(yīng)，表示曾感染過結(jié)核桿菌③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動性結(jié)核可能性愈大；④強(qiáng)陽性反應(yīng)者，示體內(nèi)有活動性結(jié)核?。虎萦申幮苑磻?yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時，示新近有感染。接種卡介苗后與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別見表10-4（P209）。

(2)陰性反應(yīng)見于：①未感染過結(jié)核；②結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期(初次感染后4—8周內(nèi))；③假陰性反應(yīng)，由于機(jī)體免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重結(jié)核病；急性傳染病如麻疹、水痘、風(fēng)疹、百日咳等；體質(zhì)極度衰弱者如重度營養(yǎng)不良，重度脫水，重度水腫等，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療時；原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷病；④技術(shù)誤差。(四)結(jié)核病影像學(xué)診斷

1．X線檢查胸部X線檢查是篩查小兒結(jié)核病不可缺少的重要手段，除正前位胸片外同時應(yīng)拍側(cè)位片。

2．計算機(jī)斷層掃描（CT）胸部CT檢查對肺結(jié)核的診斷及鑒別診斷很有意義，有利于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病灶。（五）、其他輔助檢查：纖維支氣管鏡檢查、周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查、肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢。無細(xì)菌培養(yǎng)條件小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史

②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效

③結(jié)素試驗陽性：無卡介苗接種史者>10mm

有卡介苗接種史者>15mm

④符合肺結(jié)核診斷的X線征象

⑤抗結(jié)核治療有效（兩個月后體重增加10%以上，癥狀好轉(zhuǎn)）

--------具有以上兩點或兩點以上條件

（僅供參考）五、治療

（一）、一般治療

營養(yǎng)、休息、陽光

（二）、抗結(jié)核藥物

治療目的是：①殺滅病灶中的結(jié)核菌；②防止血行播散。治療原則為：①早期治療；②適宜劑量；③聯(lián)合用藥；④規(guī)律用藥；⑤堅持全程；⑥分段治療。

1、目前常用的抗結(jié)核藥可分為兩類

（1）、殺菌藥物：①全殺菌藥：如異煙肼(INH)和利福平(RFP)。

②半殺菌藥：如鏈霉素(SM)和吡嗪酰胺(PZA)。

(2)抑菌藥物：常用者有乙胺丁醇(EMB)及乙硫異煙胺(ETH)。

2．針對耐藥菌株的幾種新型抗結(jié)核藥

(1)老藥的復(fù)合劑型：如Rifamate(內(nèi)含INH和RFP)；Rifater(內(nèi)含1NH，RFP和PZA)等。

(2)老藥的衍生物：如Rifapentine

(3)新的化學(xué)制劑：如力排肺疾(Dipasic)

3、抗結(jié)核藥的使用見表10-5（P211）

4、化療方案

(1)標(biāo)準(zhǔn)療法：一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核。每日服用INH，RFP和(或)EMB，療程9～12個月。

(2)兩階段療法：用于活動性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核病及結(jié)核性腦膜炎。①強(qiáng)化治療階段：聯(lián)用3—4種殺菌藥物?；煹年P(guān)鍵階段。②鞏固治療階段：聯(lián)用2種抗結(jié)核藥物。六、預(yù)防

1．控制傳染源

2．普及卡介苗接種

下列情況禁止接種卡介苗：①先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者；②急性傳染病恢復(fù)期；③注射局部有濕疹或患全身性皮膚病；④結(jié)核菌素試驗陽性。3．預(yù)防性化療

(1)目的：①預(yù)防兒童活動性肺結(jié)核；②預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生；③預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃。

(2)適應(yīng)證：①密切接觸家庭內(nèi)開放性