中醫(yī)院?jiǎn)渭冃孕匮倒钦墼\療方案

中醫(yī)院?jiǎn)渭冃孕匮倒钦墼\療方案一、中西醫(yī)病名中醫(yī)病名：?jiǎn)渭冃孕匮倒钦郏═CD編碼：BGG000）西醫(yī)病名：?jiǎn)渭冃孕匮倒钦郏↖CD-10編碼：S32腰椎骨折；S22胸椎骨折）二、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）中胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）有明顯外傷史。（2）腰背部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，壓痛、后凸畸形。（3）X線片顯示：椎體呈楔形改變。（4）雙下肢無神經(jīng)癥狀，無括約肌功能障礙。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《外科學(xué)》第8版（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年）。（1）有明顯外傷史。（2）局部疼痛、腫脹，站立及翻身困難，可出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。（3）X線片顯示：椎體呈楔形改變（CT、MR檢查可排除陳舊骨折）。（4）雙下肢無神經(jīng)癥狀，無括約肌功能障礙。（二）分期及證候診斷參照全國(guó)中醫(yī)藥高等院校教材《中醫(yī)正骨學(xué)》（黃桂成，王慶普主編，人民衛(wèi)生出版社，2012年）。1.早期（血瘀氣滯證）：傷后1～2周，損傷早期，瘀血停積、血瘀氣滯、腫痛并見，癥見局部腫脹、疼痛劇烈，胃納不佳，大便秘結(jié)，舌淡紅或暗紅，苔薄白，脈弦緊。2.中期（營(yíng)血不調(diào)證）：傷后3～4周，損傷中期，筋骨雖續(xù)而未堅(jiān)，腫痛雖消而未盡，癥見局部疼痛程度已有減輕，但活動(dòng)仍受限，舌暗紅，苔薄白，脈弦緩。3.后期（肝腎不足證）：傷后4周以上，損傷日久，正氣必虛，筋骨不堅(jiān)，癥見腰部酸軟、四肢無力、活動(dòng)后腰部仍隱隱作痛，舌淡苔白，脈虛細(xì)。（三）分型胸腰椎骨折AO分型：1.A類（椎體壓縮類）：A1：擠壓性骨折；A2：劈裂骨折；A3：爆裂骨折。2.B類（牽張性雙柱骨折）：B1：韌帶為主的后柱損傷；B2：骨性為主的后柱損傷；B3：由前經(jīng)椎間盤的損傷。3.C類（旋轉(zhuǎn)性雙柱損傷）：C1：A類骨折伴旋轉(zhuǎn)；C2：B類骨折伴旋轉(zhuǎn)；C3：旋轉(zhuǎn)-剪切傷。三、中醫(yī)藥綜合治療方法（一）分期治療1.骨折早期（1）復(fù)位方法①骨盆牽引：適用于骨折早、中期。給予間斷骨盆牽引，牽引重量為10～15千克，每次牽引30～60分鐘，兩次牽引間隔1小時(shí)，每天牽引6～8次，一般在24～48小時(shí)內(nèi)腰背痛可逐漸緩解。②腰背部墊枕：適用于骨折早、中期病人入院后臥硬板床。腰背部墊枕，并隨腰背部疼痛減輕后逐漸增加腰椎墊子高度，增加腰椎前突的程度，來促進(jìn)骨折復(fù)位。③手法復(fù)位：采用手法復(fù)位部分恢復(fù)或恢復(fù)骨折椎體高度。（2）運(yùn)動(dòng)療法：適用于骨折早、中、后期。傷后48～72小時(shí)疼痛減輕后行腰背肌功能鍛煉。給予下肢運(yùn)動(dòng)療法治療，預(yù)防血栓形成。（3）辨證論治（血瘀氣滯證）治法：行氣活血，消腫止痛方藥：活血復(fù)元湯（院內(nèi)制劑）：由當(dāng)歸、赤芍、川芎、生地、桃仁、紅花、黃芪、續(xù)斷、雞血藤等組成，每次一袋150ml，一日2次口服。中成藥：歸藤活血壯骨膠囊（院內(nèi)制劑）、傷科接骨片。對(duì)于腹脹者可給予通腑逐瘀合劑（院內(nèi)制劑）口服。（4）中醫(yī)適宜技術(shù)：骨折治療儀治療、中醫(yī)定向（透藥）療法、磁熱療法，根據(jù)患者病情對(duì)癥使用。（5）對(duì)于腹脹患者，給予腹部穴位艾灸法。（6）對(duì)于疼痛難忍、睡眠差者，可給予耳穴壓豆。2.骨折中期（1）復(fù)位方法及運(yùn)動(dòng)療法同骨折早期。（2）辨證論治（營(yíng)血不調(diào)證）治法：活血和營(yíng)，接骨續(xù)筋方藥：外用接骨膏（院內(nèi)制劑），主要成分為：血竭、自然銅、伸筋草、丁香、當(dāng)歸、紅花等。中成藥：歸藤活血壯骨膠囊（院內(nèi)制劑）、補(bǔ)腎接骨丹（院內(nèi)制劑）、傷科接骨片。（3）中醫(yī)特色療法：骨折治療儀治療、中醫(yī)定向透藥療法、磁熱療法，根據(jù)患者病情對(duì)癥使用。3.骨折后期

（1）固定療法：佩戴脊柱外固定支具逐漸下地活動(dòng)，支具的佩戴時(shí)間為傷后90天。（2）腰背肌功能鍛煉。（3）辨證論治（肝腎不足證）治法：補(bǔ)益肝腎，接骨續(xù)筋，舒筋活絡(luò)方藥：獨(dú)活寄生湯加減。藥用獨(dú)活、細(xì)辛、秦艽、肉桂心、防風(fēng)、桑寄生、杜仲、牛膝、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍、黨參、茯苓、甘草等。中成藥：補(bǔ)腎接骨丹（院內(nèi)制劑）、舒筋活血膠囊。4.護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)（1）體位護(hù)理：患者平臥硬板床，在骨折部墊枕，使脊柱背伸。根據(jù)患者腰痛情況調(diào)整高度。（2）并發(fā)癥的護(hù)理：雙下肢功能鍛煉，防止血栓形成，防止褥瘡。（二）手術(shù)治療1.手術(shù)指征：不穩(wěn)定的壓縮性骨折（椎體高度壓縮＞50%，后凸畸形＞30°）、爆裂性骨折（椎管占位＞30%或50%）。2.手術(shù)方式：胸腰椎骨折切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)或胸腰椎骨折切開復(fù)位植骨椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，老年骨質(zhì)疏松性骨折可行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)。3.術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉：（1）心理護(hù)理早期是在兼顧心理護(hù)理的同時(shí)，著重軀體康復(fù)的護(hù)理。因患者的心理障礙是由于軀體創(chuàng)傷引起，軀體康復(fù)有利于心理康復(fù)。我科醫(yī)護(hù)人員及時(shí)全面了解病人傷情，加強(qiáng)與患者的溝通，針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)?？捎猛ㄋ滓锥恼Z言將骨折愈合過程與功能鍛煉的目的向患者講解清楚，消除緊張，增強(qiáng)康復(fù)信心，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，爭(zhēng)取密切配合。（2）疼痛是骨折的普遍征象，不但使患者軀體痛苦，還可增加消極情緒，影響睡眠和休息，不利于康復(fù)。醫(yī)護(hù)可采用心理支持療法緩解疼痛，一是分散注意力以減輕疼痛知覺；二是事先進(jìn)行關(guān)于疼痛知識(shí)的教育，改變疼痛反應(yīng)。保持良好的心態(tài)，有利于增加對(duì)疼痛的耐受性。

（3）減少腹脹，保持大小便通暢骨折后常因腹膜后血腫刺激內(nèi)臟神經(jīng)，引起反射性腸麻痹，導(dǎo)致糞便在腸內(nèi)停留過久引起腹脹或疼痛。因而患者應(yīng)進(jìn)高纖維素，易消化的食物，忌辛辣刺激性食物，且多飲水。腹脹時(shí)給予環(huán)形按摩、肛管排氣或清潔灌腸。對(duì)因腹脹造成排尿困難者可局部熱敷、聽流水聲、針灸或用導(dǎo)尿等方法。

（4）做好皮膚護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥骨折后患者需長(zhǎng)期平臥硬板床，生活不能自理。護(hù)士應(yīng)幫助指導(dǎo)患者定時(shí)進(jìn)行軸線翻身，即肩部和髖部同時(shí)翻身，避免肢體扭曲，造成脊柱扭轉(zhuǎn)。翻身時(shí)囑患者挺直腰背部，繃緊背肌，形成天然內(nèi)固定夾板，一

般每2～3h1次。保持皮膚清潔，做好皮膚護(hù)理，背部及局部受壓處定時(shí)按摩以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡發(fā)生。

（5）功能鍛煉

術(shù)后1-3天進(jìn)行上/下肢及腹肌主動(dòng)功能鍛煉：①患者仰臥位，依次做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)和肘、腕屈伸鍛煉，每項(xiàng)3min，休息10min后再依次進(jìn)行，4次為1組，每天3組；②依次行髖/膝/踝屈伸鍛煉，每項(xiàng)5min，休息10min后再依次進(jìn)行，共做3次；③雙腿交替行直腿抬高鍛煉，每次30-50下，每天3次。術(shù)后4-7天進(jìn)行“五點(diǎn)支撐法”腰背肌功能鍛煉：患者仰臥位，用頭、雙肘、雙足跟5個(gè)點(diǎn)支撐起全身，使背部拱起，拱起高度以患者能夠耐受為宜，每次10min，每天3次。術(shù)后1-3周進(jìn)行“三點(diǎn)支撐法”腰背肌功能鍛煉：患者仰臥位，雙臂置于胸前，以頭及雙足跟支撐，拱起腰、臀及背部，拱起高度以患者能夠耐受為宜，每次10min，每天3次。術(shù)后4-6周進(jìn)行“飛燕點(diǎn)水法”腰背肌功能鍛煉：患者取俯臥位，雙上肢后伸抬頭挺胸，雙下肢后伸（膝關(guān)節(jié)呈伸直位）離開床面，身體呈反弓形，抬起高度以患者能夠耐受為宜，每次10min，每天3次。次數(shù)與每次鍛煉時(shí)間應(yīng)當(dāng)緩慢增加，以患者能適應(yīng)為宜。術(shù)后4周下地時(shí)帶腰圍或支具保護(hù)3月，半年內(nèi)禁忌彎腰和體力勞動(dòng)。第3周、3月、6月回院門診復(fù)診，了解既往功能鍛煉實(shí)施情況并指導(dǎo)下一步功能鍛煉。四、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）中胸腰椎骨折療效標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：椎體高度恢復(fù)3/4以上，后凸畸形完全糾正或Cobb氏角＜5°，疼痛消失，活動(dòng)功能正常。良：2/3＜椎體高度恢復(fù)≤3/4，后凸畸形部分糾正或Cobb氏角＜15°，偶有疼痛，勞動(dòng)誘發(fā)輕度疼痛，日常生活、勞動(dòng)能力部分影響。差：椎體高度恢復(fù)≤2/3，后凸畸形無糾正或Cobb氏角≥15°，靜息疼痛，活動(dòng)加劇，日常生活、勞動(dòng)能力明顯影響。（二）評(píng)價(jià)方法1.測(cè)量矢狀面Cobb角。2.按照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所制定的臨床疼痛的測(cè)定視覺模擬標(biāo)尺法（VAS）評(píng)分。五、難點(diǎn)分析本病屬骨傷科常見病，大多數(shù)病人經(jīng)過保守治療均可獲得較好的療效，早期有效復(fù)位及維持良好的復(fù)位是治療本病的關(guān)鍵，絕對(duì)臥硬板床并安置合適的軟枕可維持骨折的復(fù)位，良好的制動(dòng)有利于骨折愈合。另一方面，早期進(jìn)行腰背肌功能鍛煉能夠減輕腰背部的后突畸形，減少病人日后出現(xiàn)慢性腰背疼痛。本病在治療過程中仍然存在一些困難：早期因后腹膜血腫壓迫腹腔神經(jīng)叢而出現(xiàn)便秘、腹脹等麻痹性腸梗阻癥狀，這方面中醫(yī)有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)認(rèn)為瘀血蓄積腹中，腸道傳導(dǎo)功能失常，桃核承氣湯正合此癥。但是對(duì)于頑固的腸麻