醫(yī)院感染問題現(xiàn)狀與展望

醫(yī)院感染問題現(xiàn)狀與展望復旦大學附屬中山醫(yī)院上海市院內感染質控中心何禮賢醫(yī)院感染（NosocomialInfection,NI）

社會進步和現(xiàn)代文明產物！

現(xiàn)代醫(yī)學的巨大挑戰(zhàn)！內容提要NI的定義NI的流行病學與病原學一般特征NI的現(xiàn)狀與新挑戰(zhàn)NI“監(jiān)、控、管”的理論與實踐我國NI工作的成績、問題與對策NI定義WHO（1978） 凡是病人因住院、陪護或醫(yī)院工作人員因醫(yī)護工作被感染所引起的任何顯示癥狀的微生物性疾病，不論受害對象在醫(yī)院期間是否出現(xiàn)癥狀美國CDC

住院病人發(fā)生的感染，其在入院時尚未發(fā)生此種感染，也不處于潛伏期。對潛伏期不明的感染，凡發(fā)生于入院48h后皆可列為NI。若入院時已發(fā)生的感染直接與上次住院有關亦列為NI中國（醫(yī)院感染管理學） 凡住院病人和醫(yī)院職工因在醫(yī)院期間遭遇而引起的任何顯示癥狀的疾病，不論受害者在醫(yī)院期間是否出現(xiàn)癥狀國際新的趨勢 醫(yī)院相關感染：包括一切與醫(yī)院或醫(yī)療活動相關的感染，不再強調“醫(yī)院獲得” 醫(yī)療護理相關感染：除醫(yī)院外，還包括各種提供醫(yī)療護理服務的機構如老年護理院、救護車…醫(yī)院感染的流行病學特征多為散發(fā)性，但可以出現(xiàn)流行或暴發(fā)，后者社會影響和效果更嚴重具有傳染病的某些特征，但多數(shù)不具傳染性涉及環(huán)節(jié)多，控制難度大醫(yī)院感染流行環(huán)節(jié)感染源

1.外源性

①病人和病原攜帶者（人和動物） ②醫(yī)院無生命環(huán)境（物品、液體、食物

‥‥）

2.內源性

皮膚、上呼吸道和口咽部、泌尿生殖道、腸道醫(yī)院感染流行環(huán)節(jié)傳播途徑

1.呼吸道傳播

2.消化道傳播

3.接觸傳播：直接

間接 血液/體液

侵入性操作 垂直醫(yī)院感染流行環(huán)節(jié)易感人群

免疫損害宿主和患有慢性基礎疾病 老年人及嬰幼兒、營養(yǎng)不良者 長期接受抗生素治療 長期時間住院特別是住ICU

接受侵襲性診斷治療者醫(yī)院感染的病原學特征病原體及其構成在變遷

1920～40’鏈球菌

1940～70’葡萄球菌

1970～80’革蘭陰性桿菌

1980～迄今凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS） 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 腸球菌 真菌 *革蘭陰性桿菌繼續(xù)居高不下*新出現(xiàn)的耐萬古金葡菌（VRSA）*CA-MRSA進入醫(yī)院？

條件致病菌是NI的重要病原體，最常見于內源性感染，是增加趨勢耐藥率高非發(fā)酵菌（綠膿、不動等）增加顯著特殊病原體NI變得多見，例如分枝桿菌、病毒新發(fā)和再發(fā)傳染病對NI帶來新的病原體或高（泛）耐藥菌抗生素不合理使用使病原體構成和耐藥發(fā)生變化ICU建立和新技術的推廣應用也給NI病原體出現(xiàn)新變化NI的現(xiàn)狀與新挑戰(zhàn)感染率居高不下：部分國家NI資料發(fā)病率年代美國比利時英國瑞典西班牙日本中國

80年代5.010.3 9.2 17.04.5 5.89.72

(16家醫(yī)院調查)90年代5.0 / 9.03.0-5.09.9/4.21

(監(jiān)測網(wǎng)資料)

不同類型醫(yī)院中醫(yī)院感染發(fā)病率（％）

美國 中國小型（<200床）非教學醫(yī)院 3.7 <600床9.9

大型（>200床）非教學 5.1600-100床10.94

教學醫(yī)院 7.6~8.5

教學 10.85

非教學8.41

醫(yī)院感染的危害和經(jīng)濟損失危害增加衛(wèi)生資源消耗（住院日延長、用藥增加費用上漲、耐藥菌株傳播‥‥）增加病人痛苦病死率增加影響經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定經(jīng)濟損失（一）直接間接美國：$40億中國：RMB100~150億新挑戰(zhàn)

宿主：?老齡化

?免疫抑制

?慢性非感染性疾病使宿主 基礎疾病患病率增加

?世界人口劇增

病原體：?耐藥率上升（抗生素和消毒劑）

?病原體變遷，新病原體出現(xiàn)

?某些已控制的感染性疾病死灰復燃醫(yī)療技術和醫(yī)院發(fā)展：

?有創(chuàng)性診治技術

?器官移植和其他原因 長期接受免疫抑制劑治療

?醫(yī)療業(yè)務兩極趨向

家庭和社區(qū)

醫(yī)院：危重、疑難病人更集中，醫(yī)院 感染問題更突出社會經(jīng)濟發(fā)展:?滯后于人口增加和需求

增長

?生態(tài)和環(huán)境惡化，滋生傳 （感）染性疾病

?發(fā)展不平衡，差距擴大； 人口流動增加

?局部沖突和戰(zhàn)爭體制與文化障礙醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不力輿論需求與供給矛盾文化道德的淪喪“NI監(jiān)、控、管”的理論

與實踐醫(yī)院感染監(jiān)測、控制與管理監(jiān)測定義：長期系統(tǒng)、連續(xù)地觀察、收集和分析在一定人群中醫(yī)院感染的發(fā)生、分布及其影響因素，并進行反饋，為醫(yī)院感染的預防控制和管理 提供依據(jù)。方法：1.全面綜合監(jiān)測

優(yōu)點：全面；促使領導和醫(yī)務人員重視。 及早發(fā)現(xiàn)聚集性發(fā)病或暴發(fā)流行。 為目標監(jiān)測提供基礎。

監(jiān)測方法：2.目標監(jiān)測為既定目標進行的監(jiān)測工作， 目標的確定可根據(jù)經(jīng)濟耗費 和可預防程度綜合考慮。

優(yōu)點：目標明確，效益高

缺點：不易確定基數(shù)，故不能及時發(fā)現(xiàn)聚 集性發(fā)生或暴發(fā)流行

3.靶位監(jiān)測：特殊部位、特殊部門、特轉 監(jiān)測、暴發(fā)流行監(jiān)測；優(yōu)缺 點與目標監(jiān)測相仿控制

定義：通過感（傳）染源管理或清除、切斷傳播 途徑和保護易感人群，從而預防或減少醫(yī) 院感染。從消除感（傳）染源角度來說控 制也包括醫(yī)院感染的治療。重點工作：監(jiān)測（包括衛(wèi)生學監(jiān)測、病原學及 藥性監(jiān)測）、消毒滅菌與隔離抗菌藥 物合理應用、污物處理（包括一次性 醫(yī)療用品）、治療病人、內源性感染 預防技術、提高宿主免疫防御能力等。管理（學）定義

根據(jù)醫(yī)院感染的客觀規(guī)律，運用有關理 論和方法，藉助行政力量（規(guī)章、制度、組織）和技術措施，對醫(yī)院感染進行控制，以降低其發(fā)生。

監(jiān)測－基礎

醫(yī)院感染三大支柱 管理－措施和保障 控制－目標

醫(yī)院感染管理學：研究醫(yī)院感染管理現(xiàn)象及其規(guī)律的學科。涉及基礎醫(yī)學、預防醫(yī)學、臨床學、管理學和社會科學‥‥

管理（學）方法學：流行病學、統(tǒng)計學、微生物學、 消毒學、藥物學等相關方法調查、 實驗研究、臨床試驗‥‥）基本觀點

規(guī)律性觀點 信息反饋觀點 發(fā)展觀點 封閉觀點 系統(tǒng)觀點 動力觀點 責任制觀點 有效性觀點專業(yè)隊伍工作

領導層 反饋

開發(fā)專業(yè)隊伍 監(jiān)、控、管 結果

發(fā)動基層醫(yī)護人員 反饋四、我國NI工作的成績、問題 與對策成績80年中期開始，從無到有，已形成比較完整的架構和素質較好的專業(yè)隊伍監(jiān)控網(wǎng)絡，完成了大量的監(jiān)測工作學術漸趨活躍管理法規(guī)逐步建立存在問題1.從行為科學和社會層面看：

?重視，但程度差異，普遍現(xiàn)象是：理論（口頭）多，實踐（措施）少

?決策存在不同程度的主觀性、隨意性

?臨床醫(yī)師的習慣與惰性

?經(jīng)濟因素制約2.從管理和政策層面看：停留在一般監(jiān)測上，控制和管理措施推動較