輸血不良反應(yīng)培訓(xùn)課件

輸血不良反應(yīng)輸血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要部分，如果應(yīng)用得當(dāng)，可以挽救生命和改善健康狀況，但是輸血也可以發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，直接威脅患者生命，應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的高度重視。2輸血不良反應(yīng)按時(shí)間與免疫狀態(tài)分類(lèi)的輸血不良免疫性反應(yīng)非免疫性反應(yīng)急性輸血反應(yīng)ABO血型不合溶血反應(yīng)高熱（細(xì)菌污染）發(fā)熱性非溶血性反應(yīng)充血性心力衰竭過(guò)敏性反應(yīng)空氣栓塞非心源性肺水腫出血傾向電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、物理因素所致明顯溶血反應(yīng)遲發(fā)輸血反應(yīng)遲發(fā)型溶血反應(yīng)鐵超負(fù)荷（含鐵血黃素沉著、血色?。┮浦参锟顾拗鞑⊙ㄐ造o脈炎輸血后紫癜病毒性肝炎紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血清蛋白同種異體抗原抗體反應(yīng)巨細(xì)胞病毒感染艾滋病3輸血不良反應(yīng)按血液成分分類(lèi)的輸血不良反應(yīng)血液成分反應(yīng)種類(lèi)白細(xì)胞非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、非心源性肺水腫、肺微栓塞、移植物抗宿主病、巨細(xì)胞病毒感染血小板輸血后紫癜、血小板無(wú)效輸注、細(xì)菌污染、肺微栓塞紅細(xì)胞免疫性溶血、非免疫性溶血、細(xì)菌污染、含鐵血黃素沉著癥血漿過(guò)敏反應(yīng)、類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)、血壓下降、高血鉀與低血鉀、枸櫞酸鈉中毒全血包括以上所有反應(yīng)，另有充血性心力衰竭、酸堿平衡失調(diào)、出血傾向、各種疾病傳播4輸血不良反應(yīng)一、急性輸血反應(yīng)發(fā)生于輸血過(guò)程中或者輸血結(jié)束后不久（24小時(shí)以?xún)?nèi)）。第1類(lèi)：輕度反應(yīng)病因：輕度超敏反應(yīng)：變態(tài)反應(yīng)，蕁麻疹反應(yīng)癥狀與體征：出現(xiàn)蕁麻疹和瘙癢其產(chǎn)生的原因是某種蛋白（可能為血漿蛋白）引發(fā)的超敏反應(yīng)，導(dǎo)致組織胺的局部釋放。5輸血不良反應(yīng)處理措施：1）減慢輸血2）給予抗組織胺藥3）如果30分鐘后癥狀無(wú)進(jìn)展，繼續(xù)以正常速度輸血4）如果在30分鐘內(nèi)臨床無(wú)改善或惡化，按第2類(lèi)反應(yīng)處理。預(yù)防：輸血前30分鐘給予患者抗組織胺藥6輸血不良反應(yīng)第2類(lèi)：中度嚴(yán)重反應(yīng)病因：1）中度嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)（嚴(yán)重蕁麻疹反應(yīng)）2）非溶血性發(fā)熱反應(yīng)白細(xì)胞、血小板抗體引起蛋白質(zhì)抗體引起，包括針對(duì)IgA的抗體3）細(xì)菌污染（早期癥狀）4）致熱源癥狀與體征：發(fā)熱、寒戰(zhàn)，通常在開(kāi)始輸血后約30~60分鐘內(nèi)發(fā)生，可出現(xiàn)蕁麻疹，劇烈瘙癢，心悸，煩燥，頭痛，輕微呼吸困難。7輸血不良反應(yīng)

當(dāng)血液制品中白細(xì)胞>5×106/輸注單位，可誘導(dǎo)受者產(chǎn)生針對(duì)Ⅰ型MHC抗原（HLA-A.B.C）的同種免疫，產(chǎn)生針對(duì)異體Ⅰ型MHC抗原的抗體。此類(lèi)抗體與攜帶相應(yīng)抗原的異體白細(xì)胞和血小板作用，可引起非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)(NHFTR)和血小板無(wú)效輸注，此類(lèi)抗體增多，即群體反應(yīng)性抗體的升高，將給器官移植造成障礙。8輸血不良反應(yīng)

發(fā)熱性輸血反應(yīng)十分常見(jiàn)，但是發(fā)熱也是其他輸血不良反映的表現(xiàn)，重要的是在得出發(fā)熱性輸血反應(yīng)的診斷結(jié)論之前，排除其它相關(guān)原因，特別是排除急性溶血和細(xì)菌污染。9輸血不良反應(yīng)處理措施：（根據(jù)WHO血液安全部門(mén)編寫(xiě)的教材）1）

停止輸血2）

立即通知病人的主治醫(yī)生和血庫(kù)3）

將輸血器連同剩余的血液、收集的新鮮尿樣和從另一只手臂采集的血樣（1份抗凝，1份不抗凝）送血庫(kù)和檢驗(yàn)部門(mén)分析4）

給予抗組織胺類(lèi)藥物及退熱藥。對(duì)血小板減少患者要注意避免使用阿斯匹林10輸血不良反應(yīng)5）如患者表現(xiàn)出過(guò)敏反應(yīng)癥狀（如支氣管痙攣，喘鳴），靜脈用皮質(zhì)激素6）收集24小時(shí)的尿樣送檢，以確定是否發(fā)生溶血7）如出現(xiàn)臨床癥狀改善，換一袋血液重新開(kāi)始輸注，但速度要慢，并密切觀察8）如經(jīng)過(guò)處理后15分鐘內(nèi)患者臨床表現(xiàn)未改善或者有惡化的趨勢(shì)，按第3類(lèi)反應(yīng)處理預(yù)防：使用去白細(xì)胞的血液制品11輸血不良反應(yīng)第3類(lèi)：有生命危險(xiǎn)的反應(yīng)

最常見(jiàn)的有生命危險(xiǎn)的輸血反應(yīng)為：1）

急性血管內(nèi)溶血2）

細(xì)菌污染和敗血癥休克3）

液體超負(fù)荷4）

過(guò)敏性休克5）

輸血相關(guān)肺損傷（TRALI）12輸血不良反應(yīng)

癥狀和體征：寒戰(zhàn)，發(fā)熱，煩躁，焦慮，胸痛，腰/背痛，頭痛，心跳加快，呼吸短促、困難，血紅蛋白尿，不明原因出血。對(duì)意識(shí)不清或麻醉的患者來(lái)講，低血壓和出血不止可能是不配合輸血的唯一表現(xiàn)。13輸血不良反應(yīng)處理：1）

停止輸血，更換輸血器，以生理鹽水維持靜脈通路2）

靜脈輸注生理鹽水，維持血壓3）

保持呼吸道暢通，以面罩給氧4）

腎上腺素0.5~1mg皮下或肌注5）

出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)癥狀（如支氣管痙攣，喘鳴），靜注皮質(zhì)激素和擴(kuò)張支氣管藥物6）

靜脈注射利尿藥7）

立即通知病人的主治醫(yī)師和血庫(kù)14輸血不良反應(yīng)8）將輸血器連同剩余的血液、收集的新鮮尿樣和從另一只手臂采集的血樣（1份抗凝，1份不抗凝）以及有關(guān)的申請(qǐng)單，送往血庫(kù)和檢驗(yàn)部門(mén)9）肉眼觀察病人的新鮮尿樣，確定是否有血紅蛋白尿10）維持患者液體平衡15輸血不良反應(yīng)11）檢查穿刺部位或傷口出血情況，如臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)表明發(fā)生DIC，輸注：a）冷沉淀或新鮮冰凍血漿b）血小板懸液12)

再次評(píng)估患者，如果血壓低，抗休克處理。13)

若患者尿量減少，或血清肌酐增高，準(zhǔn)確維持液體平衡，加大速尿用量，靜脈注射多巴胺，請(qǐng)腎內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)腎透析。14)

如果懷疑菌血癥（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、虛脫、無(wú)溶血反應(yīng)表現(xiàn)），靜脈注射廣譜抗生素，其抗菌譜應(yīng)該包含假單胞菌和革蘭氏陽(yáng)性菌。16輸血不良反應(yīng)1．急性血管內(nèi)溶血最常見(jiàn)原因是ABO血型不合輸血，由IgM類(lèi)抗體引起血管內(nèi)溶血?；颊哐獫{中針對(duì)輸入血液的其他血型抗原的抗體，如針對(duì)Kidd,Kell以及Duffy系統(tǒng)抗原的抗體，也可以導(dǎo)致急性血管內(nèi)溶血。另外30~40%O型血液含有抗A，抗B。1~2%A2型，25%A2B型血液含有天然抗A1，若短期內(nèi)輸入大量不同輸血者的血液也有可能誘發(fā)溶血。17輸血不良反應(yīng)癥狀與體征：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心跳加快、低血壓、呼吸急促、血紅蛋白尿、少尿，DIC引起的出血傾向。對(duì)于意識(shí)不清或處于麻醉狀態(tài)的患者，因DIC引起的低血壓和出血不止可能是不配合輸血的唯一表現(xiàn)。18輸血不良反應(yīng)2．細(xì)菌污染和敗血癥休克紅細(xì)胞和濃縮血小板發(fā)生細(xì)菌污染的比率在某些國(guó)家可分別高達(dá)0.4%和1~2%。一些污染菌，特別是假單胞菌，可以在2~6℃的溫度下生長(zhǎng)，因此可以在冰箱內(nèi)保存的紅細(xì)胞懸液中生長(zhǎng)和繁殖。當(dāng)血液溫度升高時(shí)，污染菌可快速繁殖。葡萄球菌在較高的溫度下生長(zhǎng)，可在處于20~24℃的血小板懸液中迅速繁殖。輸入細(xì)菌污染的血液的癥狀通常在開(kāi)始輸血后迅速出現(xiàn)，但是也有可能延遲至數(shù)小時(shí)后發(fā)生。典型表現(xiàn)是突然出現(xiàn)高熱，寒戰(zhàn)和低血壓。19輸血不良反應(yīng)3．液體超負(fù)荷引發(fā)心衰和肺水腫，特別容易發(fā)生于嚴(yán)重慢性貧血患者、本身有心血管疾病患者以及老年人和兒童。20輸血不良反應(yīng)4．過(guò)敏反應(yīng)

血漿中的細(xì)胞因子可能是導(dǎo)致有些病人出現(xiàn)支氣管和血管收縮的一個(gè)原因。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的一個(gè)較少見(jiàn)的原因是患者為IgA缺損者，人群中約1/700缺乏IgA，多次輸注導(dǎo)致同種異型IgA抗體，另外，被動(dòng)性獲得抗體，例如青霉素抗體，以及IgG聚合體，也可發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。過(guò)敏反應(yīng)在輸血開(kāi)始后數(shù)分鐘內(nèi)產(chǎn)生，其典型表現(xiàn)為心血管功能衰竭和呼吸窘迫，不發(fā)熱。21輸血不良反應(yīng)5．輸血相關(guān)肺損傷（TRALI）由針對(duì)白細(xì)胞抗體引起，也稱(chēng)為非心源性肺水腫。供者是多次生育的婦女，或者受者多次接受含白細(xì)胞的血液制品輸注，以及粒細(xì)胞輸注。通常在開(kāi)始輸血后1-4小時(shí)內(nèi)發(fā)病，患者迅速出現(xiàn)呼吸功能衰竭，胸部X光片可見(jiàn)彌散性陰影。22輸血不良反應(yīng)二、遲發(fā)性輸血并發(fā)癥（一）輸血傳播疾病獻(xiàn)血者的血液中可能含有傳染性病原體，這種狀態(tài)有時(shí)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，而不表現(xiàn)出疾病的任何臨床癥狀或體征。常見(jiàn)的有：HIV-I，HIV-2，HTLV-1，HTLV-II，乙肝、丙肝病毒，梅毒，美洲錐蟲(chóng)，瘧疾，CMV等。24輸血不良反應(yīng)1.人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）現(xiàn)有的抗-HIV抗體試驗(yàn)，在發(fā)生接觸感染后最快大約21天可檢測(cè)出HIV抗體。病毒RNA和一個(gè)稱(chēng)為“p24抗原”的病毒蛋白的檢測(cè)可比抗體檢測(cè)提早7天發(fā)現(xiàn)患者。盡管用核酸檢測(cè)法測(cè)定HIVRNA可使“窗口期”縮短，但需要將血液隔離2-3天時(shí)間等待檢測(cè)結(jié)果，臨床血小板懸液的輸注就很困難。25輸血不良反應(yīng)

出現(xiàn)病毒血癥但是不能檢測(cè)出抗體的這一期間通常被稱(chēng)為“窗口期”。這段時(shí)間采集的血液具有感染性，但是使用現(xiàn)有的抗HIV的篩檢試驗(yàn)無(wú)法檢測(cè)到病毒的存在。26輸血不良反應(yīng)據(jù)衛(wèi)生部消息，2003年全國(guó)范圍的艾滋病流行病學(xué)調(diào)查，目前我國(guó)HIV感染者約84萬(wàn)人，發(fā)病率已達(dá)1/1600左右。全國(guó)所有省份均有感染者，并且疫情從高危人群向一般人群傳播。HIV感染的防治已經(jīng)是刻不容緩。衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)還表明，目前我國(guó)艾滋病的傳播途徑主要以血液傳播為主，占72.6%。隨著HIV感染的擴(kuò)散，通過(guò)輸血傳播HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)就日益加大。27輸血不良反應(yīng)2.HTLV-I和HTLV-IIHTLV-I可造成神經(jīng)性疾病以及成人T細(xì)胞白血病。從發(fā)生感染到發(fā)病之間，通常間隔許多年的時(shí)間，但是似乎只有一小部分感染者發(fā)病。3.乙型肝炎28輸血不良反應(yīng)4.丙型肝炎大部分輸血后肝炎為丙型肝炎（HCV）。HCV感染后，抗HCV轉(zhuǎn)陽(yáng)時(shí)間為10-39周，HCV感染后，從患者發(fā)病后，抗HCV轉(zhuǎn)陽(yáng)為4-32周。應(yīng)用抗HCV篩選獻(xiàn)血員，只能排除大約85%具有HCV傳播能力的獻(xiàn)血員。應(yīng)用核酸檢測(cè)法（NAT），預(yù)計(jì)HCV的“窗口期”可由79天降至大約39天。29輸血不良反應(yīng)5.梅毒1996年全世界新發(fā)病1200萬(wàn)，中國(guó)94年發(fā)病<0.5/萬(wàn)，98年就達(dá)4.3/萬(wàn)。梅毒螺旋體對(duì)低溫非常敏感，在2℃-6℃條件下持續(xù)72小時(shí)保存的血液，可以完全消除發(fā)生感染的危險(xiǎn)。新鮮的血液成份，例如血小板懸液的危險(xiǎn)性較高。血清學(xué)試驗(yàn)不可能預(yù)防所有輸血梅毒病例，因?yàn)榈谝黄诿范驹缙冢鍖W(xué)試驗(yàn)常陰性，此時(shí)螺旋體血癥已經(jīng)十分顯著。30輸血不良反應(yīng)6.巨細(xì)胞病毒感染（CMV）在患者免疫功能低下的情況下，可發(fā)生輸血傳播CMV。例如早產(chǎn)兒，骨髓移植患者。去白細(xì)胞血液成份、新鮮冰凍血漿和冷沉淀不傳播CMV。31輸血不良反應(yīng)（二）其他遲發(fā)性輸血并發(fā)癥1.

遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)通過(guò)懷孕或輸血而被紅細(xì)胞致敏的患者，由于體內(nèi)紅細(xì)胞血型抗體水平很低，用常規(guī)方法無(wú)法檢測(cè)出紅細(xì)胞抗體。當(dāng)輸入帶有相關(guān)抗原的紅細(xì)胞時(shí)，患者體內(nèi)迅速再次免疫反應(yīng)，抗體水平升高，帶有抗原的紅細(xì)胞在輸血后數(shù)天被破壞。（例如抗-Jka血型抗體）。遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)的癥狀在輸血后5-10天出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、黃疸，偶爾出現(xiàn)血紅蛋白尿，直接抗人球蛋白試驗(yàn)通常為陽(yáng)性。32輸血不良反應(yīng)2.

輸血后紫癜輸血后5-10天內(nèi)引起嚴(yán)重的急性血小板減少，血小板計(jì)數(shù)可低于10×109/L。人群中血小板HPA-Ia（即PLA1）抗原98%左右陽(yáng)性，但也有約2%左右此抗原陰性。HPA-Ia抗原陰性的患者輸入HPA-Ia抗原陽(yáng)性的血小板，可產(chǎn)生相應(yīng)抗體，形成抗原-抗體復(fù)合物，這種復(fù)合物附著到HPA-Ia陰性的血小板，可使其被吞噬破壞。本病多為自限性疾病，但偶爾也可威脅生命。33輸血不良反應(yīng)3.

移植物抗宿主病移植物抗宿主病一般發(fā)生于輸血后10-12天，其特有表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹和脫屑、腹瀉、肝臟