譫妄的原因分析及護(hù)理對(duì)策

骨科老年患者術(shù)后譫妄的原因分析及護(hù)理對(duì)策摘要：目的為保證骨科術(shù)后譫妄老年患者的護(hù)理安全，促進(jìn)患者早日康復(fù)。方法針對(duì)術(shù)后譫妄的臨床表現(xiàn)和術(shù)后譫妄的發(fā)病特點(diǎn)，積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果9例患者均順利康復(fù)，其中24h內(nèi)恢復(fù)1例，24-72h恢復(fù)6例，3-4d恢復(fù)2例，無墜床等安全事件發(fā)生。結(jié)論做好早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)，可以預(yù)防譫妄的發(fā)生，減少術(shù)后譫妄對(duì)老年患者的危害，促進(jìn)老年患者的康復(fù)。關(guān)鍵詞：術(shù)后譫妄；原因分析；護(hù)理安全檐妄也稱急性可逆性意識(shí)障礙，是一種伴有注意力、感覺、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)和睡眠周期障礙的短暫性的器質(zhì)性腦綜合征［1］隨著人口老齡化時(shí)代的到來，老年的骨折患者也逐漸增多。因?yàn)槔夏耆说纳砉δ軠p退，并發(fā)癥及其危害相對(duì)較多，老年患者發(fā)生術(shù)后檐妄后若處理不及時(shí)會(huì)給患者的康復(fù)帶來很多困難，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致死亡。為此，我們根據(jù)術(shù)后檐妄的的發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施，取得了較好的效果。具體報(bào)告如下：1臨床資料和方法1.1一般資料選擇2005-2013年我院骨科術(shù)后檐妄的老年患者9例，其中男6例，女3例，年齡65-90歲。手術(shù)類型：頸椎間盤突出髓核切除加前路內(nèi)固定植骨融合術(shù)2例，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)4例，股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)3例。其中全麻3例，硬膜外麻醉6例，使用阿托品3例。本組病例術(shù)前做動(dòng)脈血?dú)夥治?，血氧飽和度?5%以上，無老年性癡呆和精神障礙病史，無術(shù)前檐妄發(fā)作史。CT檢查排除顱腦疾病。1.2檐妄的臨床表現(xiàn)常常在夜間突然發(fā)病，白天減輕或正常，持續(xù)1-4天。表現(xiàn)為意識(shí)模糊、思維混亂、失去自知力、神志不清、言語錯(cuò)亂、答非所問、對(duì)人和事出現(xiàn)認(rèn)知障礙，伴不同程度的幻覺甚至躁狂、自殘等。檐妄狀態(tài)呈陣發(fā)性，白天減輕，夜間加重。有的患者白天呈嗜睡狀態(tài)，而夜間則興奮躁狂。1.3檐妄的易發(fā)因素1.3.1年齡年齡越大（特別是N75歲），檐妄發(fā)生率越高。老年患者腦組織發(fā)生退行性改變，導(dǎo)致老年人腦血流量減少，葡萄糖代謝功能降低，這些均易導(dǎo)致檐妄的發(fā)生⑵。1.3.2患者緊張恐懼心理患者術(shù)前的焦慮和緊張心理狀態(tài)。因?yàn)閷?duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的擔(dān)心和恐懼，過度的心理壓力還會(huì)影響患者的睡眠和休息，這些都可能增加患者在手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。1.3.3環(huán)境改變老年人由于長期的生活習(xí)慣形成了特定的個(gè)人生活空間，對(duì)住院后的生活環(huán)境改變一時(shí)難以適應(yīng)，再加上術(shù)后的各項(xiàng)治療、夜間的護(hù)理操作、病房噪聲、燈光等的影響均為引起檐妄的誘因。1.3.4術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)1.3.4.1血氧飽和度氧分壓的變化是預(yù)測檐妄發(fā)生與否的敏感指標(biāo)［3］。老年人往往存在肺泡壁變薄，彈性下降，可造成最大通氣量和肺活量的下降，使得動(dòng)脈血氧含量不足。1.3.4.2由于手術(shù)創(chuàng)傷引起失血、體液丟失患者的生理內(nèi)環(huán)境被破壞，術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)。本組患者為脊柱和關(guān)節(jié)的手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大、時(shí)間長、出血多。由于老年患者自我調(diào)節(jié)功能減退，不能及時(shí)調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，可出現(xiàn)異常應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致檐妄的發(fā)生。1.3.4.3疼痛手術(shù)切口的存在會(huì)導(dǎo)致患者煩躁不安及意識(shí)模糊，誘發(fā)檐妄。疼痛是機(jī)體對(duì)具有傷害性刺激的反應(yīng)，而疼痛又能輕易打破處于瀕臨檐妄狀態(tài)患者的平衡⑷。1.3.4.4術(shù)后特殊體位手術(shù)后需要暫時(shí)固定手術(shù)部位，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后保持外展中立位、頸椎術(shù)后頸托固定，可使患者感到不適，另外，因?yàn)檫B接的監(jiān)測儀器、氧管、輸液管、切口引流管、尿管等的影響，患者夜間容易產(chǎn)生幻覺，導(dǎo)致檐妄發(fā)生。1.3.5藥物術(shù)中、術(shù)后使用的相關(guān)藥物，如：中樞性神經(jīng)系統(tǒng)藥物（阿片類、苯二氮類、抗驚厥藥），心血管用藥（地高辛、利尿劑、B受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑），中樞性抗膽堿能藥物（阿托品、東莨若堿）等，均可誘發(fā)檐妄的發(fā)生。1.4護(hù)理方法1.4.1病情觀察早期發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，以減少術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。循環(huán)、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測：患者術(shù)畢返回病房，根據(jù)病情和手術(shù)方式選擇適宜體位，密切觀察生命體征變化。給予低流量持續(xù)吸氧，清除呼吸道分泌物，保持血氧飽和度在95%以上。了解術(shù)中失血、失液及輸血、補(bǔ)液等情況，觀察患者神志、瞳孔、尿量、切口滲血、滲液、肢體末梢血運(yùn)及引流液的顏色、性狀和量。若傷口出血多、脈搏細(xì)速、血壓下降應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理，記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等，保持水電解質(zhì)平衡。1.4.2疼痛的觀察與護(hù)理：老年患者由于痛閾降低，故護(hù)士對(duì)疼痛的觀察應(yīng)注重患者對(duì)疼痛的反應(yīng)⑹?；颊咛弁磿r(shí)評(píng)估疼痛程度，給予安慰性語言，分散其注意力，常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，注意保持輸液管道通暢。為病人進(jìn)行翻身時(shí)，注意安置好引流管，保護(hù)切口，避免牽拉引起疼痛。1.4.3加強(qiáng)安全護(hù)理1.4.3.1防止墜床的發(fā)生出現(xiàn)檐妄時(shí)，往往表現(xiàn)為拒絕治療、躁動(dòng)，容易發(fā)生墜床等安全問題。應(yīng)給檐妄的病人加上床欄，床頭粘貼“防墜床”醒目的安全警示牌。嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接制度，填寫墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表和采取相應(yīng)的措施。護(hù)士可以用自己的手握住患者的手，輕拍病人的肩部或輕揉按摩背部，一方面給予病人一定的約束，防止亂抓扯、自主起床或劇烈躁動(dòng)，另一方面能增加護(hù)士對(duì)病人的親切感。護(hù)士針對(duì)患者不同的情緒反應(yīng)給予耐心的解釋和安慰。對(duì)于術(shù)后需要固定者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，告知患者應(yīng)保持最佳的位置，避免活動(dòng)后對(duì)傷口愈合的不良影響。如脊柱手術(shù)、全髖置換術(shù)，一旦患者躁動(dòng)處理不好會(huì)對(duì)手術(shù)效果造成很大的影響，引起手術(shù)失?、伞?.4.3.2防止導(dǎo)管的脫出分析多管道患者存在的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后檐妄患者常有意識(shí)不清，煩躁不安，易造成非計(jì)劃性拔管。填寫導(dǎo)管評(píng)估表，向患者及家屬介紹置管的意義及注意事項(xiàng)，消除緊張情緒。妥善固定導(dǎo)管，采取雙固定，防止扭曲、受壓。護(hù)士動(dòng)作輕穩(wěn)，每次搬動(dòng)患者前后檢查導(dǎo)管固定情況，防止導(dǎo)管移位、脫出。加強(qiáng)巡視，特別是夜班護(hù)士，夜間由于患者躁動(dòng)出汗、翻身，貼膜容易松動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予更換。1.4.3.3防止壓瘡及抓傷、誤傷做好生活護(hù)理，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止意外發(fā)生。床單位整潔及患者自身清潔。老年患者，由于代謝降低，皮膚彈性下降，疾病需要臥床，體位限制，以及檐妄后躁動(dòng)等常易導(dǎo)致皮膚受損。護(hù)理上應(yīng)及時(shí)更換被服，在病情允許范圍內(nèi)協(xié)助舒適體位，防止骨突部位皮膚受壓時(shí)間過久，在尾骶部使用康惠爾潰瘍貼保護(hù)皮膚，防止壓瘡發(fā)生。檐妄患者由于精神運(yùn)動(dòng)異常，稍不注意即可發(fā)生意外，護(hù)理上應(yīng)提供舒適的環(huán)境，保證病房安靜、光線柔和、溫度適宜、集中護(hù)理操作，減少對(duì)患者的刺激。及時(shí)修剪指甲，銳器遠(yuǎn)離患者，防止躁動(dòng)時(shí)導(dǎo)致自我抓傷、誤傷的發(fā)生。2結(jié)果9例患者均于檐妄發(fā)生后一周內(nèi)精神狀態(tài)恢復(fù)至正常，其中24h內(nèi)恢復(fù)1例，24-72h恢復(fù)6例，3-4d恢復(fù)2例。9例患者的住院時(shí)間為6——12天，未發(fā)生墜床等安全事件，全部康復(fù)出院，有效地保證了患者安全。3.討論術(shù)后的老年患者是檐妄發(fā)生的高危人群，但只要我們在早期對(duì)老年患者做到全面詳細(xì)的評(píng)估，做出正確的診斷、預(yù)見檐妄，并針對(duì)病人的情況制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)心理護(hù)理，減少患者術(shù)后的心理應(yīng)激反應(yīng)，就能積極預(yù)防和減少術(shù)后檐妄的發(fā)生。3.1入院時(shí)熱情接待患者，使患者入院就感受到醫(yī)護(hù)人員的親切關(guān)懷，詳細(xì)介紹主管醫(yī)生和護(hù)士、病區(qū)布局設(shè)施，減輕對(duì)環(huán)境的不適和恐懼，建立良好的護(hù)患關(guān)系。3.2術(shù)前準(zhǔn)備階段，責(zé)任護(hù)士講解手術(shù)的重要性及必要性、麻醉方式及手術(shù)時(shí)間，語言注意通俗易懂，并請(qǐng)同種手術(shù)后恢復(fù)良好的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估患者，詳細(xì)了解患者心理、社會(huì)狀態(tài)，針對(duì)存在的問題進(jìn)行有效的疏導(dǎo)和支持。3.3取得家屬的配合。因患者術(shù)前均無精神疾病史，術(shù)后發(fā)生檐妄使多數(shù)家屬焦慮不安、束手無策，有的對(duì)患者大聲呵斥。護(hù)理人員及時(shí)做好對(duì)家屬的指導(dǎo)，取得家屬的信任與支持。向患者及家屬說明術(shù)后檐妄發(fā)生的原因，并指導(dǎo)患者家屬給予患者更多關(guān)心和支持，使患者感受到親情的溫暖，減輕孤獨(dú)和焦慮，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。因此，做好老年術(shù)后檐妄病人的護(hù)理安全管理，取得家屬的積極配合，可以有效地減少護(hù)理不良事件，促進(jìn)患者康復(fù)。臨床上應(yīng)重視認(rèn)識(shí)檐妄狀態(tài)的臨床特征，積極預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，并做好家屬的宣教工作。參考文獻(xiàn)[1]王新德.老年神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1990:2(042):210.[2]董劍廷.周敏.老年心肌梗死病人急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)圍術(shù)期譫妄