骨科實(shí)習(xí)課件：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病和股骨頭壞死

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和

股骨頭缺血性壞死Case1女性，68歲右膝關(guān)節(jié)疼痛6年，加重伴活動(dòng)受限4月現(xiàn)病史患者6年來(lái)常于爬山或長(zhǎng)距離行走后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛逐漸明顯，常發(fā)于右膝內(nèi)側(cè)，可行走的距離逐漸縮短，且受風(fēng)受寒后右膝痛加重，經(jīng)休息、理療及口服抗炎鎮(zhèn)痛藥等處理，可暫時(shí)緩解癥狀。1年前于行走后出現(xiàn)右膝疼痛、明顯腫脹，就診查浮髕試驗(yàn)(+)，診為右膝積液，予以穿刺抽液，積液為淡黃色清亮液體，經(jīng)休息、抗炎鎮(zhèn)痛等處理后積液消退。近4月來(lái)右膝痛明顯加重，僅可行走約二百米，伴下蹲困難，伴有右膝活動(dòng)度受限，不能完全屈曲及伸直，保守治療效果不佳。患者發(fā)病來(lái)否認(rèn)外傷，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腰痛及右髖痛，右下肢無(wú)麻木，精神、睡眠、食欲可。查體T36.8℃,R20次/分,P80次/分,BP130/80mmHg。一般狀況好，神志清楚，心肺腹部查體未見(jiàn)異骨科情況：右髖無(wú)腫脹及畸形,無(wú)壓痛及叩痛,活動(dòng)無(wú)受限。右膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，內(nèi)翻畸形。右膝內(nèi)側(cè)輕壓痛，未及腫物。右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，活動(dòng)范圍：10°(伸)=110°(屈)髕上10cm周徑右側(cè)38cm、左側(cè)40cm，雙下肢等長(zhǎng)右膝浮髕試驗(yàn)(–)、髕摩試驗(yàn)(+)、內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)(–)、前后抽屜試驗(yàn)(–)、McMurray征(–)、研磨試驗(yàn)(–)。雙下肢無(wú)感覺(jué)減退區(qū)，肌力、肌張力正常，雙側(cè)膝腱、跟腱反射正常，雙側(cè)病理征(–)。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，足部皮溫正常。X線初步診斷右膝骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

（OsteoarthritisOA）定義：膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨的退行性病及其繼發(fā)性骨質(zhì)增生。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎無(wú)明確的全身和局部誘因與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疼痛疼痛特點(diǎn):起病緩慢,開始可因多種原因感到關(guān)節(jié)腫脹不適或鈍痛,以后逐漸加重，可有關(guān)節(jié)摩擦痛活動(dòng)痛負(fù)重痛主動(dòng)活動(dòng)痛靜止痛關(guān)節(jié)交鎖：增生骨贅形成游離體導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎“老寒腿”新近的研究證實(shí)了骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)疼痛的程度分別和環(huán)境溫度和氣壓的變化有關(guān)，盡管這種關(guān)聯(lián)強(qiáng)度不是很強(qiáng)。研究者認(rèn)為這可能與關(guān)節(jié)周圍組織的順應(yīng)性、關(guān)節(jié)液的粘滯性，以及關(guān)節(jié)周圍毛細(xì)血管通透性的改變有關(guān)[1]。但也有人認(rèn)為是精神心理因素在其中扮演了重要作用。由于天氣變化對(duì)人的情緒產(chǎn)生影響，而負(fù)面情緒可以降低疼痛閾值，因此使人感受到疼痛[2]。1、McAlindonT,etal.

Changesinbarometricpressureandambienttemperatureinfluenceosteoarthritispain.

AmJMed.2007May;120(5):429-34.2、MorganGriffin,ReviewedbyBrunildaNazario.ArthritisandWeather-

Canarthritispainpredicttheweather?Areweatherandhealthproblemsrelated?Themedicalevidenceisunclear.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬晨起關(guān)節(jié)僵硬和發(fā)緊感，也稱“晨僵”活動(dòng)后可緩解常為幾分鐘至十幾分鐘，很少超過(guò)30min.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫大由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液所滑膜肥厚、脂肪墊增大以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見(jiàn)手部關(guān)節(jié)腫大變形，可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎畸形膝內(nèi)翻畸形髕骨力線不正，或髕骨增大膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎FTA=185°膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎功能障礙關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍減少絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見(jiàn)到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎體征可有輕度腫脹可見(jiàn)關(guān)節(jié)畸形輕壓痛活動(dòng)無(wú)受限或部分受限活動(dòng)時(shí)可有磨擦音或摩擦感可見(jiàn)不同程度的肌萎縮或肌痙攣伴有滑膜炎時(shí)，腫脹可加重并出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)積液，浮髕試驗(yàn)（+）膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎輔助檢查血液檢查：一般無(wú)異常，偶見(jiàn)ESR升高（一般<30mm/h）關(guān)節(jié)液檢查：白細(xì)胞升高，偶見(jiàn)紅細(xì)胞、軟骨碎片和膠原纖維碎片X線檢查:早期：關(guān)節(jié)軟骨僅有輕度退行性變化，X線無(wú)明顯變化進(jìn)行期：關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步磨損，軟骨表面不規(guī)則，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣有唇樣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)面有骨質(zhì)硬化，在負(fù)重區(qū)出現(xiàn)退行性囊性變透亮區(qū)晚期：骨贅增加，軟骨破壞加劇，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)硬化程度增加，尤其在負(fù)重區(qū)更加明顯，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可有半脫位趨勢(shì)，關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體Xray關(guān)節(jié)鏡可見(jiàn)滑膜絨毛明顯增生、腫脹、充血有薄膜狀物關(guān)節(jié)軟骨發(fā)黃、粗糙、糜爛骨贅形成可有骨質(zhì)裸露半月板可見(jiàn)不同程度的破壞關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)2007版膝關(guān)節(jié)OA指南（1）前1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；（2）X線（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；（3）滑液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎（至少兩次，清亮粘稠，WBC<2000個(gè)/ml）；

（4）年齡≥40歲；（5）晨僵<30分鐘；（6）有骨擦音，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及x線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分期Kellgren

＆Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)無(wú)改變1級(jí)輕微骨贅2級(jí)明顯骨贅，但未累及關(guān)節(jié)間隙3級(jí)關(guān)節(jié)間隙中度變窄4級(jí)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)結(jié)核腰椎管狹窄癥OA與RA比較病名病理臨床表現(xiàn)X線表現(xiàn)骨性強(qiáng)直化驗(yàn)OA軟骨退變骨質(zhì)增生40歲以上晨僵時(shí)間短負(fù)重時(shí)加重間隙狹窄邊緣骨贅軟骨下骨硬化罕見(jiàn)(–)RA滑膜炎癥侵蝕軟骨20-60歲對(duì)稱或多關(guān)節(jié)僵硬晨僵>60分伴有全身癥狀,晚期功能障礙及強(qiáng)直畸形骨質(zhì)疏松間隙對(duì)稱狹窄骨質(zhì)破壞晚期關(guān)節(jié)面吸收骨性愈合強(qiáng)直畸形有ESR↑RF(+)IgG、M、A↑RA的X線表現(xiàn)RAOARA的大體表現(xiàn)RA診斷標(biāo)準(zhǔn)目前RA的診斷仍沿用ACRl987年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少1小時(shí)；②至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液；③腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎；⑤有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；⑥血清RF陽(yáng)性（所用方法正常人群中不超過(guò)5%陽(yáng)性）；⑦X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。符合以上7項(xiàng)中4項(xiàng)者可診斷為RA化膿性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于兒童起病急，全身癥狀明顯：高熱，煩躁等膝關(guān)節(jié)：紅、腫、熱、痛；關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，浮髕(+)化驗(yàn)：WBC↑ESR↑CRP↑關(guān)節(jié)液：混濁/膿性，大量膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)(+)

X-ray：(早期)

軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松

(軟骨破壞)關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行性變窄

(軟骨下骨破壞)骨面毛糙，蟲蝕樣破壞關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨性強(qiáng)直膝關(guān)節(jié)結(jié)核多見(jiàn)于兒童和青少年起病緩慢，有結(jié)核中毒癥狀，PPD(+)膝關(guān)節(jié)腫脹、積液化驗(yàn)：輕度貧血，ESR↑關(guān)節(jié)液：混濁，抗酸桿菌(+)

X-ray：?jiǎn)渭兓そY(jié)核——關(guān)節(jié)腫脹，骨質(zhì)疏松單純骨結(jié)核——股骨或脛骨骺端局限性骨破壞全關(guān)節(jié)結(jié)核——關(guān)節(jié)面骨破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄膝關(guān)節(jié)結(jié)核腰椎管狹窄癥多見(jiàn)于老年人，慢性病程；常有腰痛，下肢麻木、酸脹；腰部活動(dòng)受限，下肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查可能發(fā)現(xiàn)異常；X-ray：腰椎增生、骨刺，椎間隙變窄；CT：腰椎管狹窄治療手術(shù)治療：右膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalkneereplacement).右膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療治療目的：減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量治療原則：非藥物和藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療個(gè)體化治療方案非藥物治療患者教育物理治療行動(dòng)支持改善負(fù)重力線患者教育自我行為療法減少不合理運(yùn)動(dòng)、適量活動(dòng)、避免不良姿勢(shì)、避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯減肥有氧鍛煉（游泳、自行車）關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練（非負(fù)重下屈伸活動(dòng)）肌力訓(xùn)練物理治療增加局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)。熱療水療超聲波針灸按摩牽引經(jīng)皮神經(jīng)點(diǎn)刺激（TENS)行動(dòng)支持主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、拐杖、助行器等改變負(fù)重力線根據(jù)伴發(fā)的內(nèi)翻或外翻畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋，平衡各方面的負(fù)荷。藥物治療NSAIDs及其它止痛藥物氨基葡萄糖關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉藥物治療NSAID仍是治療骨性關(guān)節(jié)炎的常用有效藥物常用藥為布洛芬、芬必得、扶他林等。阿司匹林、消炎痛、保泰松等藥因副作用較大，應(yīng)慎用。COX-2選擇性抑制劑藥物治療氨基葡萄糖（2008年專家共識(shí)）對(duì)緩解病情，減輕癥狀取得一定療效宜用于關(guān)節(jié)炎早期和預(yù)防用藥也可用于關(guān)節(jié)炎患者的軟骨修復(fù)每日以1500mg持續(xù)應(yīng)用8周以上為宜藥物治療關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素對(duì)NASIDs藥物治療4~6周無(wú)效的嚴(yán)重OA不能耐受NASIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者長(zhǎng)期使用，可加劇關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損害，加重癥狀不主張隨意選用，更不主張多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過(guò)3~4次藥物治療關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉適應(yīng)證大關(guān)節(jié)OA，如膝關(guān)節(jié)OA,尤其以輕、中度OA為適用OA關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)后的患者禁忌癥關(guān)節(jié)內(nèi)感染，關(guān)節(jié)穿刺局部皮膚破潰感染凝血功能異常過(guò)敏體質(zhì)患者慎用不能排除其它疾病引起的關(guān)節(jié)明顯腫脹、積液的患者中醫(yī)治療骨性關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限等表現(xiàn)為主，可屬中醫(yī)“痹癥”范疇一般常用藥：靈脾、牛膝、威靈仙、骨碎補(bǔ)、伸筋草、透骨草、鹿銜草、雞血藤等隨證加減。除內(nèi)服中藥外，還有局部外用藥、膏藥、搽劑、離子導(dǎo)入、針灸療法等均可做為綜合治療一部分外科治療外科治療目的進(jìn)一步協(xié)助診斷減輕或消除疼痛防止或矯正畸形防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重改善關(guān)節(jié)功能綜合治療的一部分

外科治療游離體清除術(shù)膝關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)（脛骨高位截骨術(shù)HTO）關(guān)節(jié)融合術(shù)單髁型膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（UKR）人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（TKR）游離體清除術(shù)游離體在關(guān)節(jié)中危害極大，可發(fā)生關(guān)節(jié)交鎖，加速關(guān)節(jié)軟骨的磨損，加劇疼痛。若游離體合并膝內(nèi)、外翻畸形，則先取出游離體待膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常后再行截骨術(shù)。膝關(guān)節(jié)清理術(shù)關(guān)節(jié)鏡生理鹽水沖洗炎性滲液、代謝廢物、碎屑和小直徑游離體鏡下刨削、休整不平的關(guān)節(jié)面和半月板較大的游離體取出脛骨高位截骨術(shù)理論依據(jù)：矯正在膝關(guān)節(jié)冠狀面由于不正常脛股軸線而產(chǎn)生的不正常的負(fù)荷應(yīng)力，下肢內(nèi)翻或外翻成角可以產(chǎn)生和加重此不正常負(fù)荷，繼而出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎。治療原理：根據(jù)力學(xué)原則，在合并有內(nèi)翻畸形的內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，應(yīng)用截骨術(shù)改變內(nèi)側(cè)部分的過(guò)度負(fù)荷，使其轉(zhuǎn)移到外側(cè)部分，使應(yīng)力達(dá)到平衡；外翻畸形并外側(cè)脛股骨關(guān)節(jié)炎時(shí)應(yīng)行內(nèi)翻截骨術(shù)，使其達(dá)到正常的外翻力線。此外截骨可減低骨關(guān)節(jié)炎時(shí)過(guò)高的骨內(nèi)壓，使軟骨下骨質(zhì)的血運(yùn)重建及增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。截骨方式閉合式楔形截骨半開放式楔形截骨截骨方式臺(tái)形截骨拱形截骨脛骨高位截骨術(shù)目的：減輕疼痛、矯正畸形改變力線、改善血運(yùn)降低髓腔內(nèi)壓力、增加活動(dòng)范圍。手術(shù)指征：脛股關(guān)節(jié)單髁病變?yōu)橹鳌⒈Ｊ刂委煙o(wú)效者年齡45~60歲負(fù)重位拍X線片，單側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄，對(duì)側(cè)相對(duì)正常膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍>90°外翻畸形<10°，內(nèi)翻畸形<15°屈伸肌群肌力>4級(jí)脛骨高位截骨術(shù)優(yōu)點(diǎn)：截骨端愈合快、早期可行屈伸活動(dòng)鍛煉、手術(shù)操作不困難、延遲人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌癥：年齡40歲以下、65歲以上慎選體重大于90kg脛骨平臺(tái)有嚴(yán)重骨萎陷者神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良性關(guān)節(jié)感染關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重破壞、關(guān)節(jié)腔消失者脛骨高位截骨術(shù)X線片單髁型膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于病變局限于單室的、術(shù)前膝關(guān)節(jié)韌帶基本正常的病人適應(yīng)癥：年齡>60歲、體重<80kg負(fù)重下X線片顯示為單室關(guān)節(jié)病變、髕股關(guān)節(jié)正?；蚴軗p很小、另一側(cè)無(wú)明顯病變膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍>90°，內(nèi)、外翻畸形<15°韌帶完好術(shù)后功能要求不高單髁型膝關(guān)節(jié)置換術(shù)單髁型膝關(guān)節(jié)置換術(shù)單髁型膝關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)點(diǎn)：切除骨質(zhì)少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、手術(shù)失敗后較易再次手術(shù)禁忌癥：年輕、肥胖者活動(dòng)量大者畸形嚴(yán)重、關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)、伴有嚴(yán)重的屈曲畸形明顯雙室、三室均有病變者近期感染韌帶不正常HTOvs單髁置換術(shù)單髁置換術(shù)適用于相對(duì)年齡較大、體重輕、活動(dòng)量相對(duì)較少的患者優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后功能好、恢復(fù)快、無(wú)須長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)缺點(diǎn)：術(shù)后遠(yuǎn)期假體松動(dòng)、下沉HTO適用于年輕、肥胖、活動(dòng)量大的患者優(yōu)點(diǎn)：不存在假體松動(dòng)、斷裂等現(xiàn)象缺點(diǎn)：脛骨截骨對(duì)術(shù)后下肢力線的準(zhǔn)確性要求高；術(shù)后下肢制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)手術(shù)指征：年齡>60歲屈伸功能明顯受限、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差者膝內(nèi)翻畸形>15°內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙消失者各種炎癥性關(guān)節(jié)炎、少數(shù)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、靜息的感染關(guān)節(jié)炎人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)優(yōu)點(diǎn)：對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎病情惡化，變形嚴(yán)重的患者也可以實(shí)施手術(shù)手術(shù)治療期較短，約一個(gè)月左右關(guān)節(jié)疼痛基本上可以完全除去禁忌癥：全身情況差嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者近期或反復(fù)發(fā)生感染神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變TotalKneeReplacement(TKR)Componentsoftotalkneeprosthesis：

FemoralcomponentPolyethyleneplateauTibialcomponentTKRTKRTKRTKRTKRTKRTKRTKRTKRTKRTKRInstrumentsforTKRTKR術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能

RangeofmotionNp0°——膝伸直

Flexion130~140°←→Extension0°過(guò)伸5~10°

屈曲位有輕度的內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)Case2女性，66歲“右髖部行走時(shí)疼痛3年，活動(dòng)受限6月”病史患者3年來(lái)常于行走后出現(xiàn)右髖部疼痛，逐漸加重，可行走的距離逐漸縮短，曾行理療及口服消炎鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理，可暫時(shí)緩解癥狀。近6月來(lái)感右髖活動(dòng)度受限，不靈活，疼痛明顯，行走困難?；颊咦篌y及雙膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛及不適；無(wú)腰痛及右下肢放射痛、麻木?；颊甙l(fā)病來(lái)否認(rèn)外傷，無(wú)發(fā)熱，精神、睡眠、食欲可既往：6年前因“腎臟疾病”曾服用激素半年查體查體：T36.8℃,R20次/分,P80次/分,BP130/80mmHg。一般狀況好，神志清楚，心肺腹部查體未見(jiàn)異常。骨科情況：右髖無(wú)腫脹，無(wú)畸形。右髖內(nèi)收肌有壓痛，右髖部未及腫物。右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，活動(dòng)范圍：0°(伸)=100°(屈)，20°(外展)=30°(內(nèi)收)，5°(內(nèi)旋)=20°(外旋)。髕上10cm周徑右側(cè)38cm、左側(cè)41cm，雙下肢等長(zhǎng)。右髖“4”字試驗(yàn)(+)、Thomas’sign(–)。雙下肢無(wú)感覺(jué)減退區(qū)，肌力、肌張力正常，雙側(cè)膝腱、跟腱反射正常，雙側(cè)病理征(–)。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，足部皮溫正常。XrayXray初步診斷右股骨頭缺血性壞死股骨頭缺血性壞死股骨頭壞死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）股骨頭缺血性壞死（avascularnecrosisofthefemoralhead，AVNFH）分類創(chuàng)傷性股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)脫位非創(chuàng)傷性皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用酗酒減壓病鏈狀細(xì)胞貧血特發(fā)性臨床表現(xiàn)（1）有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史、酗酒史以及潛水等職業(yè)史以腹股溝和臀部、大腿部位為主的關(guān)節(jié)痛，偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)受限X線變現(xiàn)（2）X線片改變：疾病早期，股骨頭出現(xiàn)密度增高（硬化）和透光區(qū)（囊變）病情進(jìn)一步進(jìn)展，出現(xiàn)典型新月征晚期出現(xiàn)股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)間隙變窄和嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)改變，髖臼硬化和囊變?cè)缙谕腹鈪^(qū)新月征晚期表現(xiàn)CT(3)CT表現(xiàn)股骨頭內(nèi)可見(jiàn)硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨或軟骨下骨斷裂MRI（4）MRI征象：T1加權(quán)相呈帶狀低信號(hào)（帶狀類型）T2加權(quán)相有雙線征帶狀低信號(hào)雙線征“雙線征”是影像學(xué)名詞，在股骨頭缺血壞死的MRIT2WISE序列，包圍骨壞死灶的低信號(hào)帶內(nèi)側(cè)出現(xiàn)高信號(hào)帶。高信號(hào)帶代表肉芽組織，低信號(hào)帶代表硬化骨?！半p線征”被認(rèn)為代表活骨與死骨反應(yīng)界面，其出現(xiàn)率達(dá)80%核素骨掃描（5）核素骨掃描示：壞死早期呈灌注缺損（冷區(qū)）；病情進(jìn)展后，出現(xiàn)熱區(qū)中有冷區(qū)現(xiàn)象（面包圈樣改變）骨活檢（6）骨活檢：骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩>50%,且累計(jì)鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合上述兩條或兩條以上標(biāo)準(zhǔn)即可確診除（1）（5）外，（2），（3），（4），（6）中的一條即可診斷鑒別診斷具有類似X線表現(xiàn)中、晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)中、晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)于中老年人，由于透明軟骨的退行性邊，軟骨軟化、糜爛等引起多累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)當(dāng)關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)軟骨下囊性變時(shí)可能會(huì)混淆。但其CT表現(xiàn)為硬化并有囊形變，MRI改變以低信號(hào)為主，可據(jù)此鑒別。髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于兒童和青年，女性常見(jiàn)多累及雙側(cè)X線表現(xiàn)為股骨頭包裹不全，關(guān)節(jié)間隙變窄，消失，骨硬化，囊變髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于中老年女性累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)：股骨頭保持圓形關(guān)節(jié)間隙變窄、消失常見(jiàn)股骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵蝕強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)常見(jiàn)于青少年男性多維雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累HLA-B27多為陽(yáng)性股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失甚至融合鑒別診斷具有類似MRI表現(xiàn)暫時(shí)性骨質(zhì)疏松征軟骨下不全骨折色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎暫時(shí)性骨質(zhì)疏松征可見(jiàn)于中年男女性患者，屬暫時(shí)性疼痛性骨髓水腫。X線片示股骨頭、頸甚至轉(zhuǎn)子部骨量減少。MRI可見(jiàn)T1加權(quán)相均勻低信號(hào)，T2加權(quán)相高信號(hào)，范圍可至股骨頸及轉(zhuǎn)子部，無(wú)帶狀低信號(hào)，可與ONFH鑒別。此病可在3－6個(gè)月內(nèi)痊愈軟骨下不全骨折多見(jiàn)于60歲以上老年患者無(wú)明顯外傷史，表現(xiàn)突然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁MRI的T1及T2加權(quán)相顯示軟骨下低信號(hào)線，周圍骨髓水腫，T2抑脂相顯示片狀高信號(hào)。色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎多發(fā)于膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累少見(jiàn)。累及髖關(guān)節(jié)的特點(diǎn)為青少年發(fā)病髖部輕中度痛伴有跛行，早、中期關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。CT及X線攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質(zhì)骨侵蝕，關(guān)節(jié)間隙輕、中度變窄MRI示廣泛滑膜肥厚，低或中度信號(hào)均勻分布Ficat&Arlet分期分期表現(xiàn)0期無(wú)臨床所見(jiàn)，X-ray正常(骨掃描可疑攝取減低)1期有臨床表現(xiàn)，X-ray正常(骨掃描有冷區(qū),MRI骨壞死表現(xiàn))2期廣泛硬化，囊性改變（X-ray明顯可見(jiàn)）3期軟骨下骨折（新月征，伴或不伴股骨頭塌陷）

4期股骨頭塌陷，髖臼受累，關(guān)節(jié)晚期改變（骨關(guān)節(jié)炎）ARCO分期1期骨掃描或/和磁共振陽(yáng)性A磁共振股骨頭病變范圍<15%B股骨頭病變范圍15-30%C股骨頭病變范圍>30%2期股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成，平片與CT沒(méi)有塌陷表現(xiàn)，磁共振與骨掃描陽(yáng)性，髖臼無(wú)變化A磁共振股骨頭病變范圍<15%B磁共振股骨頭病變范圍15-30%C磁共振股骨頭病變范圍>30%3期正側(cè)位照片上出現(xiàn)新月征A新月征長(zhǎng)度<15%關(guān)節(jié)面或塌陷小于<2-mmB新月征長(zhǎng)度-占關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度15-30%或塌陷2-4mmC新月征長(zhǎng)度>30%關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度或塌陷>4-mm4期關(guān)節(jié)面塌陷變扁、關(guān)節(jié)間隙狹窄、髖臼出現(xiàn)壞死變化、囊性變、囊腫和骨刺賓夕法尼亞大學(xué)分期

0期平片、骨掃描與磁共振正常I期平片正常，骨掃描或/和磁共振出現(xiàn)異常

A-輕度股骨頭病變范圍<15%

B-中度15-30%

C-重度:>30%II期股骨頭出現(xiàn)透光和硬化改變

A輕度:<15%

B中度:15-30%

C重度:>30%III期軟骨下塌陷（新月征），股骨頭沒(méi)有變扁

A輕度:<關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度15%

B中度:關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度15-30%

C重度:>關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度30%

IV期股骨頭變扁

A輕度:<15%關(guān)節(jié)面或塌陷<2-mm

B中度:15-30%關(guān)節(jié)面或塌陷2-4-mm

C重度:>30%關(guān)節(jié)面或塌陷>4-mmV期關(guān)節(jié)狹窄或髖臼病變

A輕度

B中度

C重度VI期嚴(yán)重退行性改變治療手術(shù)治療：右人工全髖置換術(shù)(totalhipreplacement)治療治療治療原則：依據(jù)患者的病變程度，針對(duì)患者個(gè)人情況，選擇最合適的治療方法：盡量阻止或延緩病變的發(fā)展最大程度地減輕疼痛改善關(guān)節(jié)功能提高患者的生活質(zhì)量非手術(shù)治療我保護(hù)性負(fù)重藥物非甾體消炎止痛劑、低分子肝素、中藥對(duì)早期病人有效物理體外震波、高頻磁場(chǎng)、高壓氧等緩解疼痛促進(jìn)壞死骨修復(fù)對(duì)于能否減少股骨頭塌陷仍有爭(zhēng)議使用雙拐可有效減少疼痛不提倡使用輪椅手術(shù)治療保存股骨頭：１、髓芯減壓術(shù)２、帶血管蒂或吻合血管的自體骨植骨術(shù)３、不帶血運(yùn)的自體骨植骨術(shù)４、截骨術(shù)手術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)最后選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

手術(shù)適應(yīng)證股骨頭塌陷嚴(yán)重（ARCOIIIc、IV期）出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重喪失或疼痛較重進(jìn)展方向滑膜切除+股骨鉆孔+死骨刮除+植骨+血管植入+自體骨髓干細(xì)胞移植明顯緩解疼痛，改善股骨頭壞死區(qū)域的血運(yùn)及股骨頭骨質(zhì)的壞死狀況，改善髖關(guān)節(jié)功能。溶栓、解痙及擴(kuò)血管等藥物直接接注入供給股骨頭血運(yùn)的血管改善血供、降低骨內(nèi)壓、促進(jìn)壞死骨吸收及新骨形成具有優(yōu)異的生物相容性、組織快速牢靠的長(zhǎng)入、對(duì)股骨頭提供結(jié)構(gòu)性的支持。適用于年齡小、功能要求高、癥狀輕的患者手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)介入自體BMT多孔鉭金屬棒治療策略在病變?cè)缙谑軗p傷的范圍在15%以內(nèi)，且遠(yuǎn)離負(fù)重區(qū)時(shí)，可考慮保守治療；病情已發(fā)展至FicatIⅡ期，壞死體積>15%時(shí)，應(yīng)該考慮采用股骨頭髓心減壓術(shù)及帶血管蒂或吻合血管的自體骨植骨術(shù)；當(dāng)病變處于晚期，股骨頭塌陷嚴(yán)重，變形，已進(jìn)展至FicatⅢ，Ⅳ期時(shí)，可同時(shí)考慮帶血管蒂或吻合血管的自體骨植骨術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)治療策略對(duì)年齡較小，預(yù)期壽命長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)能力欠佳的患者優(yōu)先采用血管蒂或吻合血管的自體骨植骨術(shù)；對(duì)于老年患者，由于其骨愈能力較差，預(yù)期壽命相對(duì)較短，應(yīng)優(yōu)先選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)。施行關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，在保證手術(shù)效果的前提下，盡可能的采取微創(chuàng)手術(shù)TotalHipReplacement(THR)Componentsoftotalhipprosthesis：

AcetabularcupFemoralheadFemoralstemInstrumentsforcementedTHRInstrumentsforcementedTHRTHR術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能RangeofmotionNp0°——髖、膝伸直，髕骨向上

Flexion130~140°=Extension0°過(guò)伸10°Abduction45°=Adduction30°Internalrotation40°=Externalrotation50°Test思考題（1）15歲患者，膝上持續(xù)腫痛局部溫度增高，靜脈怒張，首先應(yīng)懷疑

A．化膿性骨髓炎

B．化膿性關(guān)節(jié)炎

C．蜂窩織炎

D．骨惡性腫瘤

E．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎答案（B）思考題（2）化膿性膝關(guān)節(jié)炎的早期診斷中最有價(jià)值的方法是：

A．關(guān)節(jié)腫脹及壓痛

B．浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性

C．X線攝片檢查

D．關(guān)節(jié)穿刺，關(guān)節(jié)液檢查

E．白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高答案（D）思考題（3）女性，67歲，右膝關(guān)節(jié)痛、畸形4年，現(xiàn)行走及上、下樓困難。查體：右股四頭肌內(nèi)側(cè)頭萎縮，活動(dòng)度30°—80°，髕周壓痛（+），內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛（+）。X線：右膝關(guān)節(jié)面增生明顯，內(nèi)側(cè)間隙消失，脛股角189°思考題（3）最可能的診斷是：

A.髕骨軟化癥B.膝關(guān)節(jié)半月板損傷C.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病D.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎E.膝關(guān)節(jié)滑膜炎答案（C）思考題（3）目前治療的最佳選擇是：A.股骨髁上截骨矯形術(shù)B.脛骨高位截骨術(shù)C.膝關(guān)節(jié)融合術(shù)D.非手術(shù)治療E.人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)答案（E）思考題（4）下列關(guān)于原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的說(shuō)法中哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：A．好發(fā)于青壯年B．受涼可使疼痛加重C．關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有磨擦響聲D．髕骨磨擦試驗(yàn)陽(yáng)性E．X片示程度不等的骨關(guān)節(jié)退行性改變答案（A）思考題（5）老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn)中哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：A.反復(fù)發(fā)作性疼痛B.反復(fù)關(guān)節(jié)積液C.X線片骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)隙狹窄D.冰袋冷敷可緩解疼痛E.關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或絞鎖答案（D）思