水電解質(zhì)酸堿失衡失調(diào)病人的護理

水電解質(zhì)酸堿失衡失調(diào)病人的護理第1頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一學(xué)習(xí)目標識記：復(fù)述等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒、低鉀血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的概念列舉等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒、低鉀血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的病因第2頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一學(xué)習(xí)目標理解：比較等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則比較低鉀血癥和高鉀血癥的臨床表現(xiàn)和處理原則比較代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則第3頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一學(xué)習(xí)目標運用：運用相關(guān)知識，識別外科常見水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)運用護理程序，為水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)病人制定護理計劃第4頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一主要內(nèi)容概述水和鈉代謝紊亂其他電解質(zhì)代謝異常酸堿平衡失調(diào)第5頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一一、體液組成及分布

電解質(zhì)細胞外液：主要陽離子:Na+細胞內(nèi)液：主要陽離子:K+·滲透壓

細胞內(nèi)、外液相等290~310mmol/L

體液細胞內(nèi)液40%細胞外液20%血漿5%組織間液15%功能性C外液無功能性C外液概述第6頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一概述二、水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié)水平衡電解質(zhì)平衡Na+代謝--主要經(jīng)尿液排出，一部分可經(jīng)汗液排出，正常血清鈉濃度為135～145mmol/L

K+代謝--80%經(jīng)腎排出，血清中鉀的濃度為3.5～5.5mmol/L體液平衡下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素系統(tǒng)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)第7頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)正常pH7.35～7.45呼出CO2Na+-H+HCO-3重吸收NH3+H+=NH4+排出

尿的酸化，排H+=20:1HCO-3H2CO3分母的調(diào)節(jié):通過肺分子的調(diào)節(jié):通過腎概述第8頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂

等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水中毒第9頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水外科病人最易發(fā)生水、鈉成比例喪失；血清鈉和細胞外液滲透壓保持于正常范圍；因可造成細胞外液量（包括循環(huán)血量）迅速減少，又稱急性缺水或混合性缺水第10頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水(1)病因消化液的急性喪失。體液喪失，如急性腹膜炎、腸梗阻、大面積燒傷早期等(2)病理生理細胞外液的減少刺激腎臟入球小動脈壁壓力感受器；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮第11頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一等滲性缺水體液改變示意圖細胞內(nèi)液細胞外失水血漿組織間液細胞內(nèi)脫水第12頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水臨床表現(xiàn)

缺鈉癥狀：惡心、畏食、乏力缺水癥狀不感覺—口渴眼窩—凹陷尿—少口唇—干皮膚彈性—低第13頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水臨床表現(xiàn)程

度體液喪失達體重5%血容量不足表現(xiàn)體液喪失達體重6%~7%休克表現(xiàn)明顯第14頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水輔助檢查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容均明顯增高血清Na+、Cl-等含量一般無明顯變化尿比重增高第15頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水處理原則處理病因，防止水、鈉繼續(xù)喪失。一般選用等滲鹽水或平衡鹽溶液盡快補充血容量

注意:大量補充等滲鹽水時易引起高氯性酸中毒第16頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水護理評估健康史身體狀況輔助檢查心理-社會狀況第17頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水常見護理診斷/問題體液不足與大量嘔吐、腸梗阻、腹膜炎、大面積燒傷等原因致體液急性喪失有關(guān)有受傷害的危險與意識障礙、低血壓有關(guān)第18頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水護理目標病人體液量恢復(fù)平衡，無等滲性缺水的癥狀和體征病人對受傷危險的認知程度增加，并能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷害現(xiàn)象第19頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水護理措施維持充足的體液量去除病因?qū)嵤┮后w療法準確記錄液體輸入量療效觀察第20頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一一、等滲性缺水護理措施實施液體療法：遵循定量、定性和定時原定量：包括生理需要量、已經(jīng)損失量和繼續(xù)損失量3部分定性：等滲性缺水時應(yīng)補充等滲鹽溶液定時：第一個8小時補充總量的1/2，剩余1/2總量在后18個小時內(nèi)均勻輸入水和鈉代謝紊亂第21頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水護理措施減少受傷害的危險監(jiān)測血壓建立安全的活動模式加強安全防護措施第22頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水護理評價體液量恢復(fù)平衡、尿比重下降或維持在正常范圍，脫水癥狀和體征改善未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施第23頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水定義水、鈉同時丟失，但失鈉多于失水血清鈉<135mmol/L，細胞外液呈低滲狀態(tài)第24頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水病因消化液持續(xù)性丟失致鈉鹽丟失過多大創(chuàng)面的慢性滲液治療性原因第25頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水病理生理抗利尿激素分泌減少---尿量增加血容量減少--腎素--血管緊張素-醛固酮興奮--遠曲小管對Na+和水的重吸收增加血容量減少--垂體抗利尿素增加--尿少血容量明顯下降--休克第26頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一低滲性缺水體液改變示意圖細胞內(nèi)液細胞外失水明顯血漿組織間液細胞水腫第27頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一二、低滲性缺水臨床表現(xiàn)細胞外液減少所致血容量下降是本型的主要特點病人一般無口渴水和鈉代謝紊亂第28頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一二、低滲性缺水臨床表現(xiàn)輕：[Na+]＜135mmol/L—疲乏、頭暈、手足麻木；尿量增多，尿中Na+減少中：[Na+]＜130mmol/L—惡心、嘔吐、脈搏細速、視物模糊、血壓下降、脈壓差變小、淺靜脈癟陷、站立性暈倒；尿量減少，尿中幾乎不含Na+和Cl－重：[Na+]<120mmol/L—神志不清，木僵；昏迷或四肢痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失水和鈉代謝紊亂第29頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水輔助檢查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容及血尿素氮值均增高血清鈉＜135mmol/L尿比重＜1.010，尿Na+、Cl-明顯減少第30頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水處理原則積極治療原發(fā)病靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液輕、中度缺鈉病人，—般補充5％葡萄糖鹽溶液重度缺鈉病人，先輸晶體溶液，后輸膠體溶液第31頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水常見護理診斷/問題體液不足與長期大量嘔吐、胃腸減壓等原因致慢性體液喪失有關(guān)有受傷的危險與意識障礙、低血壓有關(guān)

第32頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水定義水、鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉血清鈉高于正常范圍，細胞外液呈高滲狀態(tài)病因水分不足攝入水分喪失過多第33頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水下丘腦口渴中樞興奮---口渴---飲水細胞外高滲--抗利尿激素--少尿血容量減少--腎素-血管緊張素-醛固酮↑--鈉水重吸收細胞外高滲--細胞內(nèi)水外移病理生理第34頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一高滲性缺水體液改變示意圖細胞內(nèi)液細胞外失水不明顯血漿組織間液細胞內(nèi)脫水顯著第35頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水臨床表現(xiàn)輕度——缺水量占體重2%~4%，主訴口渴中度——4%~6%，極度口渴，煩躁，皮膚

彈性差、尿少、比重增高等

重度——＞6%，除上述癥狀外出現(xiàn)腦功能障礙的表現(xiàn)，如譫妄、昏迷第36頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水輔助檢查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容均輕度升高血清鈉＞150mmol/L尿比重增高第37頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水處理原則盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失鼓勵病人飲水無法口服者經(jīng)靜脈輸入5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水第38頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水常見護理診斷/問題體液不足與高熱、大汗等有關(guān)口腔粘膜改變與體液不足、口腔粘膜干燥有關(guān)有受傷害的危險與意識障礙有關(guān)第39頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水護理措施維持充足的體液量作好口腔護理減少受傷害的危險第40頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂四、水中毒定義是指機體的攝取水總量超過了排出水量，水潴留體內(nèi)致血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多病因腎功能不全，排尿能力下降各種原因引起ADH分泌過多機體攝水分過多或靜脈補液過多第41頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水中毒體液變化示意圖細胞內(nèi)液細胞外液過多血漿組織間液細胞內(nèi)液過多正常水平第42頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂四、水中毒臨床表現(xiàn)急性水中毒：引起腦水腫及肺水腫和精神癥狀慢性水中毒:多被原發(fā)病癥狀掩蓋處理原則立即停止水分攝入嚴重者還需用利尿劑以促進水排出第43頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一水和鈉代謝紊亂四、水中毒體液過多

與水分攝入過多、排出不足或臟器功能不全有關(guān)有受傷害的危險

與意識障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥肺水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝

護理措施糾正體液量過多

維持皮膚和黏膜的完整性

減少受傷害的危險

護理診斷第44頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一鉀的代謝紊亂

一、低鉀血癥定義血清鉀濃度低于3.5mmol/L病因鉀攝入不足鉀喪失過多：是低血鉀最主要的病因體內(nèi)分布異常第45頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一鉀的代謝紊亂

一、低鉀血癥臨床表現(xiàn)肌無力為最早的臨床表現(xiàn)消化道功能障礙心臟功能異常代謝性堿中毒第46頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一鉀的代謝紊亂

一、低鉀血癥輔助檢查血清鉀心電圖檢查早期：T波降低、變平或倒置晚期：ST段下降、QT間期延長、出現(xiàn)U波第47頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一鉀的代謝紊亂

一、低鉀血癥處理原則病因治療補鉀：臨床常用10%氯化鉀經(jīng)靜脈補給常見護理診斷/問題活動無耐力與低鉀血癥致肌無力有關(guān)有受傷害的危險與軟弱無力和意識障礙有關(guān)第48頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一鉀的代謝紊亂

一、低鉀血癥護理措施恢復(fù)血清鉀水平病情觀察減少鉀的丟失遵醫(yī)囑補鉀減少受傷害的危險第49頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一鉀的代謝紊亂

一、低鉀血癥護理措施補鉀原則口服補鉀見尿補鉀控制補鉀濃度：鉀濃度不宜超過40mmol/L速度勿快：速度不宜超過20mmol/h總量限制、嚴密監(jiān)測：每日補鉀3～6g第50頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一鉀的代謝紊亂

二、高鉀血癥定義血清鉀濃度高于5.5mmol/L

病因鉀排出減少鉀分布異常第51頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一鉀的代謝紊亂

二、高鉀血癥

無特異性臨床表現(xiàn)血清鉀＞5.5mmol/L心電圖早期:T波高尖、QT間期延長、隨后出現(xiàn)QRS升高、QR間期延長輔助檢查第52頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一二、高鉀血癥處理原則病因治療禁鉀：藥物、溶液、食物降低血清鉀濃度

對抗心律失常促進K+轉(zhuǎn)移入細胞內(nèi)

促使K+排泄

鉀的代謝紊亂第53頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一二、高鉀血癥常見護理診斷/問題活動無耐力

與高鉀血癥導(dǎo)致的肌肉無力、軟癱有關(guān)潛在并發(fā)癥心律失常、心臟驟停鉀的代謝紊亂第54頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一二、高鉀血癥護理措施恢復(fù)血清鉀水平并發(fā)癥的預(yù)防和急救健康教育

鉀的代謝紊亂第55頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一低鉀血癥高鉀血癥血鉀<3.5mmol/L>5.5mmol/L病因長期禁食排鉀性利尿劑的應(yīng)用K+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移堿中毒攝入太多、庫血保鉀性利尿劑、腎排鉀功能減退K+由細胞內(nèi)移出：溶血、擠壓傷綜合征酸中毒臨表最早—肌無力四肢→軀干→呼吸肌腱反射↓無特殊。肢軟、神志改變心動過緩，心律不齊EKGT波降低變寬，雙相倒置ST下移，QT間期延長、U波

早期T波高尖，QT間期延長后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長合并堿中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性堿性尿處理原則補鉀<40mmol(3g)/L<20mmol/h每天40~80mmol(3~6g)5%NaHCO360~100ml25%葡萄糖100~200ml+胰島素陽離子交換樹脂、透析第56頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH變化第57頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒

定義指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或[HCO3-]丟失過多臨床最常見H+排出減少病因酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多

堿性物質(zhì)丟失過多酸性物質(zhì)攝入過多

第58頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒

呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)其他呼吸深快為最突出表現(xiàn)，呼出氣體有酮味疲乏、嗜睡或煩躁肌張力減弱、腱反射↓面色潮紅、心率加快、血壓偏低、心律不齊第59頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒輔助檢查血漿pH＜7.35血漿[HCO3－]降低PaCO2正常

第60頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒治療原則積極處理原發(fā)病、消除誘因重癥：補液的同時需應(yīng)用堿劑治療。常用堿劑為5％碳酸氫鈉溶液第61頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒常見護理診斷/問題口腔粘膜受損與代謝性酸中毒致呼吸深快有關(guān)有受傷害的危險與代謝性堿中毒所致意識障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥高鉀血癥、代謝性堿中毒第62頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒護理措施并發(fā)癥的觀察與護理作好口腔護理減少受傷害